馬啟裕，段筱勇，郭友忠

鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院骨科，陜西 漢中 723600

腰椎管狹窄癥作為骨科中的常見(jiàn)疾病，是各種形式的椎管、椎間孔及神經(jīng)孔狹窄引起的一系列腰腿痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，多發(fā)于老年人群。隨著人口老齡化的加劇，該病的發(fā)生率也快速上升[1-2]。臨床上常常出現(xiàn)腰痛或單側(cè)下肢放射痛、間歇性跛行等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前對(duì)于該疾病通常使用手術(shù)治療，常見(jiàn)手術(shù)方案有椎弓根內(nèi)固定術(shù)、椎板減壓及植骨融合等。其中椎板減壓是既往治療腰椎管狹窄癥最常用方案，主要通過(guò)手術(shù)解除因椎管狹窄脊髓受壓的方法，脊柱任何部位的椎管狹窄都能實(shí)行該手術(shù)，但椎板減壓手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥，預(yù)后較差[4-5]。椎板減壓植骨椎弓根內(nèi)固定術(shù)能夠較快恢復(fù)椎間高度，提供椎間縱向支撐，并且對(duì)椎管內(nèi)的重要血管、神經(jīng)組織等干擾性較小[6-7]。但是臨床上關(guān)于兩種方法聯(lián)合治療腰椎管狹窄癥的相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在探討椎板切除減壓聯(lián)合植骨融合與椎弓根內(nèi)固定手術(shù)在腰椎管狹窄癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年3 至2018 年3 月鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院收治的腰椎管狹窄癥患者80 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像檢查確診為椎管狹窄；②存在腰腿疼痛、下肢間歇性跛行；③既往治療效果不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腰椎手術(shù)史；②手術(shù)不能耐受者；③神志不清，不能配合本研究者。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。對(duì)照組中男性23例，女性17 例；年齡45～76 歲，平均(54.25±3.68)歲；病程1～7 年，平均(3.255±3.6)年；椎管2 個(gè)節(jié)段狹窄21例，3 個(gè)節(jié)段11 例，多個(gè)節(jié)段8 例。觀察組中男性24例，女性16 例；年齡46～74 歲，平均(53.99±3.82)歲；病程1～7.5 年，平均(3.315±3.8)年；椎管2 個(gè)節(jié)段狹窄20例，3個(gè)節(jié)段13例，多個(gè)節(jié)段7例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用單純椎板減壓治療，具體方法：①采取全身麻醉，患者取俯臥位，采用X光機(jī)進(jìn)行定位，以狹窄節(jié)段為中心，從腰椎正中進(jìn)入，逐層切開(kāi)，充分剝離椎旁肌，完全顯露出脊柱突出關(guān)節(jié)；②切除突出關(guān)節(jié)，同時(shí)清除肥厚的黃韌帶，并摘除問(wèn)題椎間盤；③有效減壓狹窄的神經(jīng)根管、側(cè)隱窩，使神經(jīng)根在一定的范圍內(nèi)自由移動(dòng)，縫合切口。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.2.2 觀察組 該組患者采用椎板切除減壓聯(lián)合植骨融合與椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療，具體方法：①采取全身麻醉，患者取俯臥位，以狹窄節(jié)段為中心，從棘上韌帶兩側(cè)開(kāi)始逐層向下剝離，直至充分暴露病變關(guān)節(jié)；②X光機(jī)定位，將椎弓根螺釘擰入標(biāo)準(zhǔn)位置處，牽開(kāi)硬囊膜，顯露出神經(jīng)根，切除病變節(jié)段及椎板進(jìn)行減壓，保留松質(zhì)骨，作為椎間填充的融合器；③清除肥厚的黃韌帶，并摘除問(wèn)題椎間盤；④采用椎體撐開(kāi)器將椎間隙的高度撐開(kāi)，確定椎間融合器位置，植入一枚已經(jīng)充填好松質(zhì)骨的融合器，最佳植入深度為椎體后緣3 mm，采用X光機(jī)探查內(nèi)置物，安裝縱向連接桿并復(fù)位，之后擰緊螺母，縫合切口。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 比較兩組患者圍手術(shù)期的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分、簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表(SF-36)生活質(zhì)量評(píng)分以及術(shù)后6 個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況。其中采用VAS對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分：共10分，無(wú)痛為0分，最痛為10分，評(píng)分越高表明疼痛越劇烈；采用JOA對(duì)患者的腰痛進(jìn)行評(píng)分：15分指無(wú)癥狀，客觀體征0～6分，主觀癥狀為0～9分，評(píng)分越高表明運(yùn)動(dòng)功能越好；采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表(SF-36)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分：包括軀體、角色、認(rèn)知和社會(huì)四項(xiàng)功能，每項(xiàng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]術(shù)后隨訪6 個(gè)月，采用JOA 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算神經(jīng)功能改善率(RIS)，公式：改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17 分-術(shù)前評(píng)分)×100%。其中優(yōu)：RIS≥75%；良：RIS 50%～74%；中：RIS 25%～49%；差：RIS 0～24%。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/病例數(shù)×%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的治療效果比較 觀察組患者術(shù)后6 個(gè)月的治療優(yōu)良率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者圍手術(shù)期的手術(shù)情況比較 觀察組患者圍手術(shù)期的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯短于或少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期的手術(shù)情況比較(x-±s)

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的腰痛VAS、JOA評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的腰痛VAS、JOA 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者的JOA 評(píng)分均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組；而VAS 評(píng)分均明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后6個(gè)月的腰痛VAS、JOA評(píng)分比較(x-±s，分)

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組患者的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高，且觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后6個(gè)月的SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較(x-±s，分)

2.5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的并發(fā)癥比較 術(shù)后6 個(gè)月，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.165，P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

腰椎管狹窄癥是骨科常見(jiàn)疾病，通常是椎管狹窄而壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)組織，引起神經(jīng)功能障礙，患者通常伴隨腰腿疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。椎間盤生理結(jié)構(gòu)的改變可導(dǎo)致椎間盤突出，骨贅形成。這些退變使生物應(yīng)力向小關(guān)節(jié)傳遞，使得小關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致椎管變小、椎間孔變窄[10-11]。有研究顯示，腰椎管狹窄癥患者主要是由于椎間盤突出造成的，脊椎穩(wěn)定性降低使得脊椎生物學(xué)改變，椎間小關(guān)節(jié)面出現(xiàn)軟骨增生，最終造成神經(jīng)根管有效腔的變窄[12]。

腰椎管狹窄癥的病理學(xué)改變主要有[13]：(1)慢性損傷導(dǎo)致黃韌帶發(fā)生彈性纖維退變，鈣化，形成瘢痕并增厚，硬氣腰椎管狹窄癥；(2)長(zhǎng)期的脊柱損傷導(dǎo)致椎間小關(guān)節(jié)增生，導(dǎo)致神經(jīng)根管的狹窄；(3)椎弓根的發(fā)育性變短；(4)后縱韌帶肥厚。因此治療應(yīng)以切除導(dǎo)致椎管狹窄的組織，增加椎管穩(wěn)定，解除神經(jīng)組織壓迫為主。臨床通常使用椎板減壓治療該病，能夠擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)管減壓，使神經(jīng)根得到充分減壓，能取得短期療效，但是在進(jìn)行椎板減壓時(shí)，能降低腰椎穩(wěn)定性，造成椎管內(nèi)神經(jīng)組織損傷，導(dǎo)致腦脊液漏等并發(fā)癥，因此減壓后通常會(huì)使用內(nèi)固定，以提高其穩(wěn)定性及融合率[14-15]。椎板減壓植骨椎弓根內(nèi)固定術(shù)則是在椎板減壓的基礎(chǔ)上增加內(nèi)固定，能夠增加穩(wěn)定性，糾正脊柱畸形，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，進(jìn)而提高手術(shù)效果[16]。吳李勇等[17]研究表明，椎板減壓植骨椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄癥中效果明顯，且有較高的安全性，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

本研究結(jié)果顯示，采用椎板切除減壓聯(lián)合植骨融合與椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療的患者優(yōu)良率高達(dá)95.00%，明顯高于使用椎板減壓治療的患者，且切口感染、疼痛等發(fā)生率也明顯低于使用椎板減壓治療的患者。分析是因?yàn)樽蛋鍦p壓植骨是以椎板切除減壓為主，切除椎板連同小關(guān)節(jié)突達(dá)到減壓的目的，但是脊柱結(jié)構(gòu)遭到破壞，喪失節(jié)段穩(wěn)定性，而椎板減壓植骨椎弓釘內(nèi)固定術(shù)能使抗旋轉(zhuǎn)力下降，增加椎間盤承受力，有效保護(hù)椎板，從而穩(wěn)定脊柱，最終提高臨床療效，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究還顯示，椎板切除減壓聯(lián)合植骨融合與椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況低于使用椎板減壓的患者。據(jù)MUKHERJEE等[18]研究報(bào)道，椎板減壓植骨椎弓釘內(nèi)固定術(shù)能夠減少解剖結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)中前后、上下、側(cè)方可靠的“三維”固定為術(shù)后早期下床活動(dòng)提供保障，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。VAS評(píng)分可用于術(shù)后評(píng)定患者的疼痛程度；JOA評(píng)分用于評(píng)價(jià)人體功能障礙，臨床被廣泛用于反映患者治療前后腰椎功能的改善情況[19-20]。本研究結(jié)果顯示，使用椎板切除減壓聯(lián)合植骨融合與椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療的患者腰痛VAS、JOA 評(píng)分明顯低于使用椎板減壓的患者，說(shuō)明椎板切除減壓聯(lián)合植骨融合與椎弓根內(nèi)固定手術(shù)能減輕患者腰痛癥狀，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。分析是因?yàn)樽蛋迩谐郎p壓聯(lián)合植骨融合與椎弓根內(nèi)固定手術(shù)對(duì)椎管、神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，有效達(dá)到減壓的目的，且能就地取材，不需另做切口，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，同時(shí)能得到可靠的“三維”固定，保證早期下床活動(dòng)，有助于腰背肌肌力恢復(fù)。另外，治療后患者的生活質(zhì)量明顯提高，且使用椎板切除減壓聯(lián)合植骨融合與椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療的患者改善情況優(yōu)于使用單純椎板切除減壓術(shù)的患者。

綜上所述，椎板切除減壓聯(lián)合植骨融合與椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎管狹窄癥可有效降低患者的疼痛感，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。