文/王愛平 陶東霞

以護(hù)理團(tuán)隊(duì)為核心，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院組建起多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)腦卒中實(shí)施全程鏈條式管理。

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)提要》數(shù)據(jù)顯示，2017年腦血管病占我國居民疾病死亡率比例在農(nóng)村人群為23.18%，城市人群為20.52%，這意味著每5位死亡者中就至少有1位死于腦卒中?！?018腦卒中防治工程工作報(bào)告》指出，目前中國腦卒中防治的態(tài)勢(shì)非常嚴(yán)峻，我國40歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)為1242萬，腦卒中患者年輕化趨勢(shì)明顯，據(jù)估算，未來20年中，我國40歲以上人群，慢病人數(shù)至少翻一番，甚至有可能增至現(xiàn)在人數(shù)的三倍，慢病年輕化趨勢(shì)嚴(yán)峻，所以慢病管理與防治工作勢(shì)在必行。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)與醫(yī)生、康復(fù)治療師、心理治療師、營養(yǎng)師等組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，對(duì)腦卒中患者實(shí)施鏈?zhǔn)浇】倒芾砟Ｊ剑瑥脑呵?、院中、院后各個(gè)方面為患者提供連續(xù)、全程護(hù)理服務(wù)。

通過將卒中防治端口前移，強(qiáng)化居民相關(guān)健康素養(yǎng)，腦卒中院中診治的效率也相應(yīng)提升。

院前：管理點(diǎn)面結(jié)合 著眼篩查、宣教與科普

院前疾病管理方面，醫(yī)院通過媒體宣傳，以門診、社區(qū)為依托組織義診活動(dòng)，普及疾病健康知識(shí)，參與高危人群篩查，重視高危因素干預(yù)。

首先是腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目工作，神經(jīng)內(nèi)科承擔(dān)了兩家社區(qū)醫(yī)院的腦卒中篩查人群檔案隨訪工作，初篩任務(wù)量4000人，分別為桃仙衛(wèi)生院1600人，北市社區(qū)醫(yī)院2400人，對(duì)全部腦卒中患者及高危人群進(jìn)行復(fù)篩，化驗(yàn)血脂、血糖，行頸動(dòng)脈超聲檢查。從2012年至今，科室共計(jì)參與走訪篩查人群近40000人，收集調(diào)查問卷近40000份，為高危人群建立血壓、血脂、血糖的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)70000余份，目前已完成全部初篩及復(fù)篩數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)錄入工作，初步對(duì)缺血性卒中的人群建立了數(shù)據(jù)庫。

其次是健康宣教方面，從2017年開始，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科每年舉辦“紅手環(huán)”志愿者服務(wù)一系列活動(dòng)給數(shù)以萬計(jì)的廣大老百姓送去關(guān)愛、送去健康，有效地提高了全民了解卒中疾病、掌握卒中防治知識(shí)的水平，深入群眾當(dāng)中，走到百姓身邊，以飽滿的熱情踐行公益事業(yè)，以專業(yè)的服務(wù)彰顯紅手環(huán)精神，將科學(xué)易懂的健康知識(shí)送到了千家萬戶。

通過“世界卒中日”大型全民義診活動(dòng)，進(jìn)一步提高廣大群眾防控卒中的意識(shí)，促進(jìn)養(yǎng)成健康生活方式，幫助了解卒中癥狀及預(yù)防、急救、康復(fù)等科學(xué)知識(shí)。并為前來咨詢的群眾詳細(xì)講解了腦卒中發(fā)病的常見癥狀，如何快速就診爭(zhēng)取最佳治療、減少后遺癥，以及老百姓對(duì)腦血管病的常見誤區(qū)等問題，耐心解答群眾及患者提出的問題，并做了相關(guān)的指導(dǎo)等，活動(dòng)共發(fā)放資料約700份，測(cè)量血壓500余人次，健康咨詢800余人次。

最后，構(gòu)筑全方位的疾病防治宣傳氛圍，腦卒中防治知識(shí)相關(guān)視頻已在醫(yī)院門診、候診大廳、病房等地進(jìn)行播出，為患者發(fā)放什么是腦卒中、腦卒中的預(yù)防、腦卒中的黃金治療時(shí)間和方法以及如何康復(fù)治療等宣傳資料，加大對(duì)腦卒中防治知識(shí)的宣傳。醫(yī)院還通過外宣渠道，與社會(huì)媒體、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)接軌，利用多媒體做科普知識(shí)宣傳，提高公眾的認(rèn)可度，擴(kuò)大影響面。

院中：?？谱o(hù)士與急診溶栓護(hù)士

卒中患者的院中管理，醫(yī)院以溶栓?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)及心腦健康管理師團(tuán)隊(duì)為主，制定了標(biāo)準(zhǔn)化接診及處置流程以及個(gè)性化健康處方，參與患者住院全過程指導(dǎo)。

在急診溶栓環(huán)節(jié)，神經(jīng)內(nèi)科培養(yǎng)出數(shù)名急診溶栓護(hù)士，按照標(biāo)準(zhǔn)化接診流程，醫(yī)護(hù)緊密配合，嚴(yán)格質(zhì)控綠色通道各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，主動(dòng)應(yīng)對(duì)各種突發(fā)狀況，從患者入院開始全流程管理。

卒中病房管理中，科室培養(yǎng)卒中?？谱o(hù)士7人，采取標(biāo)準(zhǔn)化接診及處置流程,床位及所有儀器、設(shè)備均處于備用狀態(tài)。溶栓后患者24小時(shí)內(nèi)處于危險(xiǎn)期，需要護(hù)士具備全面的專科評(píng)估判斷能力，從生命體征的測(cè)量，?？企w征的評(píng)估再到溶栓后并發(fā)癥的評(píng)估，要全程密切觀察病情變化，指導(dǎo)患者嚴(yán)格臥床24小時(shí)，警惕出血，根據(jù)系統(tǒng)的評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)與康復(fù)指導(dǎo)。

在院病人的健康管理環(huán)節(jié)，神經(jīng)科兩名經(jīng)國家腦防委培訓(xùn)合格的腦卒中健康管理師組建健康管理團(tuán)隊(duì)，開展腦卒中篩查項(xiàng)目、建立患者數(shù)據(jù)庫、完成患者教育、個(gè)性化給予營養(yǎng)指導(dǎo)、適宜的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，提升做好二級(jí)預(yù)防、完成隨訪復(fù)診工作，每周參與溶栓患者質(zhì)控會(huì)和醫(yī)護(hù)一體化查房。他們的工作重點(diǎn)在于推進(jìn)腦卒中的二級(jí)預(yù)防，規(guī)范化腦卒中二級(jí)預(yù)防能夠明顯降低復(fù)發(fā)率，減輕致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，二級(jí)預(yù)防不僅僅限于用藥治療，更應(yīng)該重視患者及家屬的健康教育，使他們認(rèn)識(shí)到卒中及危險(xiǎn)因素的危害，提高患者的依從性，落實(shí)好二級(jí)預(yù)防具有十分重要的社會(huì)意義。

院后：多渠道延伸疾病管理與指導(dǎo)

以微信平臺(tái)對(duì)患者實(shí)施延續(xù)指導(dǎo)，強(qiáng)化患者的自我管理意識(shí)，主動(dòng)配合治療，提高患者依從性。提升建立隨訪數(shù)據(jù)庫，利用微信群、電話、短信等方式對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，提供服藥、復(fù)診指導(dǎo)和專業(yè)的健康指導(dǎo)，強(qiáng)化卒中防控意識(shí)的同時(shí)，促進(jìn)康復(fù)。隨訪團(tuán)隊(duì)共4人，通過隨訪基本情況、化驗(yàn)指標(biāo)、用藥情況及疾病恢復(fù)情況，針對(duì)目前存在的問題給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，目前已完成出院患者3、6、9和12個(gè)月詳細(xì)隨訪工作，至今已隨訪患者4475人次。

圖1 靜脈溶栓DNT(door to needle time)中位數(shù)

按病種分類并協(xié)助患者加入微信群，不同病種設(shè)置疾病管理員包括醫(yī)生和護(hù)士，每周發(fā)送2篇科普知識(shí)，提高患者健康素養(yǎng)；患者或家屬出院后出現(xiàn)任何問題均可在微信群內(nèi)提問，由醫(yī)生來答疑，并隨時(shí)為患者提供咨詢。

院前、院中、院后的疾病管理與醫(yī)護(hù)緊密配合，有效縮短了患者到院至用藥的DNT時(shí)間，由最長(zhǎng)142分鐘，縮短至最短32分鐘，平均時(shí)間由最初121分鐘縮短至現(xiàn)在的42分鐘，月平均最短時(shí)間32分鐘，低于腦防委要求的60分鐘，DNT時(shí)間呈明顯下降趨勢(shì)，為搶救患者生命爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間（圖1）。

通過對(duì)患者實(shí)施全程管理，提供全方位醫(yī)療服務(wù)，大大提升了患者滿意度；科普知識(shí)傳播普及，提高了全民健康素養(yǎng)；同時(shí)我們也將砥礪前行，不斷提高業(yè)務(wù)水平，讓更多患者擺脫病痛，重獲新生，為實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”目標(biāo)貢獻(xiàn)力量。