蔣靈俊 劉素珍 李繼平 倪云霞 董 婷

(1 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都市 610041,電子郵箱:jiang18215585606@163.com；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都市 610041)

糖尿病和高血壓是危害公眾健康的兩大公共衛(wèi)生問題[1-2]。基層衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是糖尿病和高血壓管理的第一線,在疾病預(yù)防與控制中發(fā)揮巨大作用[3]。隨著高血壓和糖尿病發(fā)病率的逐年攀升,相應(yīng)的健康服務(wù)需求也日益增長,給基層衛(wèi)生系統(tǒng)的慢性病管理工作帶來了極大挑戰(zhàn),全科醫(yī)師的缺乏更是拉大了這一供需缺口[4]。國外文獻(xiàn)報告顯示,護(hù)理人員在社區(qū)慢病管理中發(fā)揮重要作用[5-6],以護(hù)士為主導(dǎo)的慢病管理服務(wù)模式,不僅讓全科醫(yī)師得以從繁雜的事務(wù)性工作中解脫出來,專注于患者的治療[6-7],又能使社區(qū)護(hù)士的組織管理、協(xié)調(diào)、教育、支持者等角色功能得到充分發(fā)揮[6,8-9]。但這種模式是否被習(xí)慣于信任、依賴醫(yī)生的國內(nèi)患者所接受,目前尚未明確。本文分析社區(qū)慢性病患者對以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊管理服務(wù)的認(rèn)可情況和滿意度,為進(jìn)一步擴展我國社區(qū)護(hù)士角色功能提供參考。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)生組：提供以全科醫(yī)師為主導(dǎo)的患者管理服務(wù)。建立由1名全科醫(yī)師和1名社區(qū)護(hù)士構(gòu)成的糖尿病、高血壓管理團(tuán)隊。社區(qū)護(hù)士的職責(zé)是輔助全科醫(yī)師提供慢病管理服務(wù),全科醫(yī)師的職責(zé)是統(tǒng)籌患者的疾病診療和團(tuán)隊的服務(wù)管理。團(tuán)隊管理內(nèi)容包括：建立健康檔案,患者就診時測量血壓或血糖,提供常規(guī)隨訪健康教育服務(wù),提供每年一次的健康體檢。按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》[12]在研究期間維持傳統(tǒng)的以全科醫(yī)師為核心的團(tuán)隊管理。

1.2.2 護(hù)士組：提供以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊管理服務(wù)。在保證完成高血壓和糖尿病管理規(guī)范規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)上,實施為期2年的以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊管理服務(wù)。

1.2.2.1 團(tuán)隊組成：為保證社區(qū)護(hù)士能發(fā)揮主導(dǎo)作用,組建由社區(qū)、學(xué)院、醫(yī)院三方合作的多學(xué)科高血壓、糖尿病管理團(tuán)隊。社區(qū)的團(tuán)隊成員包括1名全科醫(yī)師和4名社區(qū)護(hù)士。全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)處理患者的疾病診療問題,并對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。社區(qū)護(hù)士作為團(tuán)隊服務(wù)的主導(dǎo)者,負(fù)責(zé)團(tuán)隊服務(wù)的組織、協(xié)調(diào)和患者的服務(wù)管理,主要包括提供直接干預(yù)服務(wù)；定期組織團(tuán)隊會議,反饋患者管理與評估的結(jié)果,協(xié)調(diào)團(tuán)隊成員商議解決管理患者過程中出現(xiàn)的問題；組織和實施集體干預(yù),為患者提供個案管理服務(wù)等。學(xué)院的團(tuán)隊成員包括1名社區(qū)護(hù)理專家和若干名研究生,社區(qū)護(hù)理專家主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)項目的實施和質(zhì)量控制、監(jiān)督社區(qū)護(hù)士提供服務(wù),研究生協(xié)助社區(qū)護(hù)士提供服務(wù)和收集資料等。醫(yī)院的團(tuán)隊成員包括心血管和糖尿病的醫(yī)療、護(hù)理專家各1名,心理咨詢師和營養(yǎng)師各1名,負(fù)責(zé)指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士,并按需要參與管理患者。

1.2.2.2 服務(wù)內(nèi)容：以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的管理服務(wù)目的在于提高患者的自我管理能力和促進(jìn)患者合理利用衛(wèi)生服務(wù)和資源。將干預(yù)分為4個周期(半年1個周期),實施周期性干預(yù)。具體措施為：(1)集體干預(yù)。每個周期集體干預(yù)5次,干預(yù)的形式有集體健康教育講座、共性問題的集體咨詢、小組討論、同伴教育等。1個周期集體干預(yù)完成后,社區(qū)護(hù)士根據(jù)效果評估和患者的反饋,組織干預(yù)團(tuán)隊對干預(yù)主題和內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化調(diào)整。第1、2周期的集體干預(yù)主題內(nèi)容主要為飲食治療、運動治療、藥物治療、日常護(hù)理、心理調(diào)適；第3周期主要為鈉鹽攝入和血壓/血糖測量、運動鍛煉/足部護(hù)理、常見藥物使用和自我監(jiān)測、水果攝入和并發(fā)癥預(yù)防等；第4周期主要為預(yù)防腎臟病變、心血管病變、眼部病變及疾病的有效控制。(2)個案管理。根據(jù)患者的居住區(qū)域?qū)⑵浞峙浣o4名社區(qū)護(hù)士進(jìn)行個案管理。護(hù)士為患者建立個案管理檔案,每個月為患者提供1次隨訪服務(wù),隨訪形式包括門診隨訪、電話隨訪或家庭訪視。隨訪內(nèi)容包括病情評估,檢查患者自我管理的實施情況、找出患者自我管理中的薄弱環(huán)節(jié),并針對患者的問題制訂個體化的干預(yù)目標(biāo)與計劃、實施針對性的指導(dǎo)和解答患者疑問。當(dāng)患者病情發(fā)生變化或需要調(diào)整治療方案時,及時告知全科醫(yī)師并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。(3)引導(dǎo)患者自我學(xué)習(xí)并進(jìn)行自我管理。項目組編制健康教育資料(《雖然得了高血壓/糖尿病,人活百歲不是夢》)和集體講座匯編手冊,并發(fā)放給患者,供患者和家屬學(xué)習(xí),鼓勵患者有疑問時積極主動咨詢。為患者提供個體化自我管理日志冊,指導(dǎo)患者正確記錄藥物使用、自我監(jiān)測、生活方式調(diào)適及其問題等。家庭訪視或門診隨訪時,社區(qū)護(hù)士全面回顧患者的自我管理日志,以全面掌握患者的自我管理情況。(4)調(diào)動家屬參與患者管理。鼓勵和要求家屬參與集體干預(yù)；指導(dǎo)家屬幫助和監(jiān)督患者實施自我管理；對集體干預(yù)參與積極性不高的患者,社區(qū)護(hù)士通過電話隨訪、家庭訪視了解具體原因,并動員患者積極參與。

1.3 效果評價 項目組自行編制問卷,問卷內(nèi)容包括患者一般資料、患者對管理服務(wù)提供者評價和對護(hù)理服務(wù)的滿意度3個方面。其中對管理服務(wù)提供者評價包括“最能幫助我控制疾病的人員”和“為我提供膳食營養(yǎng)與運動指導(dǎo)的人員”兩個條目,備選項均為社區(qū)護(hù)士、社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院護(hù)士、醫(yī)院醫(yī)生、其他人員(親人、朋友、病友等),可多選。護(hù)理服務(wù)滿意度是評估患者對管理服務(wù)團(tuán)隊服務(wù)的滿意度,包括服務(wù)禮儀(3個條目)、護(hù)理技術(shù)(2個條目)、健康教育和指導(dǎo)(3個條目)、協(xié)同服務(wù)(3個條目)、隨訪干預(yù)(3個條目)、社區(qū)管理(2個條目)6個維度。采用Likert 5級評分法,從“很不滿意”到“很滿意”分別記為1～5分,分?jǐn)?shù)越高表示滿意程度越高。量表的內(nèi)容效度為0.938,預(yù)實驗Cronbach α系數(shù)為0.929。分別于干預(yù)前、干預(yù)后半年、1年和2年由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)、未參與管理服務(wù)的護(hù)理研究生采用面對面訪談的方式對患者進(jìn)行問卷調(diào)查,調(diào)查過程均在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗,重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究共納入383例研究對象,其中護(hù)士組190例,醫(yī)生組193例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。干預(yù)半年、1年和2年后,分別有378例(護(hù)士組、醫(yī)生組分別失訪2例,3例)、370例(護(hù)士組、醫(yī)生組分別再失訪3例、5例)、348例(護(hù)士組、醫(yī)生組分別再失訪10例、12例)患者完成評估。

表1 兩組研究對象一般資料比較 [n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)前后對衛(wèi)生服務(wù)提供者的認(rèn)可情況 干預(yù)1年及2年后,護(hù)士組在“最能幫助我控制疾病的人員”和“為我提供膳食營養(yǎng)和運動鍛煉指導(dǎo)的人員”中選擇社區(qū)護(hù)士的比例均高于干預(yù)前；選擇醫(yī)院醫(yī)生的比例低于干預(yù)前,在“最能幫助我控制疾病的人員” 中選擇其他人的比例高于干預(yù)前；醫(yī)生組干預(yù)1年后對護(hù)士的認(rèn)可高于干預(yù)前(P<0.05)。見表2～3。

表2 干預(yù)前后兩組患者對“最能幫助我控制疾病的人員”的認(rèn)可情況 [n(%)]

表3 干預(yù)前后兩組患者對“為我提供膳食營養(yǎng)和運動鍛煉指導(dǎo)的人員”的認(rèn)可情況[n(%)]

2.3 兩組患者對社區(qū)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較 兩組患者對社區(qū)護(hù)理服務(wù)各維度的滿意度評分及總滿意度評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。除干預(yù)后1年的協(xié)同服務(wù)維度外,干預(yù)后各時間段護(hù)士組對社區(qū)護(hù)理服務(wù)各維度的滿意度及總滿意度均高于醫(yī)生組(P<0.05)；兩組對社區(qū)護(hù)理服務(wù)各維度的滿意度及總滿意度有隨時間變化的趨勢(P<0.05),但分組與時間無交互作用(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后對社區(qū)護(hù)理服務(wù)滿意度的比較(x±s)

3 討 論

3.1 社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的慢性病管理服務(wù)得到患者認(rèn)可 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前,兩組不足15%的患者認(rèn)可社區(qū)護(hù)士在其疾病控制、膳食營養(yǎng)和運動鍛煉指導(dǎo)中的作用；隨著干預(yù)時間的延長,兩組患者在“最能幫助我控制疾病的人員”和“為我提供膳食營養(yǎng)和運動鍛煉指導(dǎo)的人員”中選擇社區(qū)護(hù)士的比例均高于干預(yù)前,且護(hù)士組上升更為明顯,干預(yù)兩年后有近50%的患者在認(rèn)可全科醫(yī)師服務(wù)的同時,也認(rèn)可社區(qū)護(hù)士在其疾病控制、生活方式干預(yù)上的作用。提示在以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的慢性病管理服務(wù)團(tuán)隊中,除處方藥物和特殊檢查外,社區(qū)護(hù)士全面負(fù)責(zé)患者疾病管理的服務(wù)模式得到了患者的認(rèn)可。這與既往的研究結(jié)果[8-13]相似,患者認(rèn)為護(hù)理人員主導(dǎo)的慢病管理有利于改善其疾病知識、提升其自我管理技能,更好地幫助他們控制疾病。另有研究指出,在健康教育、疾病監(jiān)測、隨訪服務(wù)等方面,患者更愿意尋求護(hù)士的幫助[14]。原因可能是全科醫(yī)師工作繁忙,在服務(wù)過程中與患者充分溝通的時間較少,而護(hù)理人員則用更多時間、更全面仔細(xì)地評估患者的自我管理情況，可為他們提供針對性的指導(dǎo)[15]。本研究中,社區(qū)護(hù)士除給患者提供集體健康教育外,還提供個案管理服務(wù),致力于滿足每位患者疾病管理的個體化需求,顯著改善了患者的就醫(yī)體驗,提高了患者對社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的團(tuán)隊管理模式的認(rèn)可程度。

本研究還發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,兩組患者在“控制疾病”“膳食營養(yǎng)和運動鍛煉指導(dǎo)”中對醫(yī)院醫(yī)生的依賴顯著下降,這與近年社區(qū)慢性病管理質(zhì)量的提升密切相關(guān)。護(hù)士組患者在“最能幫助我控制疾病的人員”中選擇家人、病友等其他人員的比例高于干預(yù)前,在“為我提供膳食營養(yǎng)和運動鍛煉指導(dǎo)的人員”中選擇社區(qū)醫(yī)生的比例也高于干預(yù)前(P<0.05),說明以社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的慢性病管理服務(wù)讓越來越多的患者開始積極尋求可用的資源進(jìn)行自身的疾病管理。提示本研究采用的小組討論、同伴教育、號召家屬參與患者疾病管理的干預(yù)方式為患者構(gòu)建起了廣泛的支持系統(tǒng),與此同時,社區(qū)護(hù)士在團(tuán)隊管理中的溝通協(xié)調(diào)也使患者與社區(qū)醫(yī)生的互動更為活躍。

3.2 以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的團(tuán)隊管理模式能提升患者的滿意度 Mahomed等[16]基于扎根理論的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn),慢性病患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度取決于“評估自己的服務(wù)需求、建立服務(wù)關(guān)系、保持對服務(wù)的信心”這三個彼此獨立又相互制約的因素,患者在尋求服務(wù)之前會先評估自己的服務(wù)需求,再根據(jù)需求選擇與之對應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員建立服務(wù)關(guān)系,進(jìn)而評價自己對所接受服務(wù)的信息和滿意程度。本研究中,在以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的慢性病管理服務(wù)過程中,護(hù)士加強與患者的互動，使其充分認(rèn)識到護(hù)士能夠為其提供包括疾病監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、健康咨詢、生活方式指導(dǎo)等多種服務(wù),在慢性病的有效控制中不僅要“看醫(yī)生”,更要“看護(hù)士”,實現(xiàn)了在醫(yī)生和護(hù)士間的患者轉(zhuǎn)介,而不僅僅是醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)介,從而促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用。本研究結(jié)果顯示,除干預(yù)后1年的協(xié)同服務(wù)維度外,干預(yù)后各時間點護(hù)士組對社區(qū)護(hù)理服務(wù)各維度的滿意度及總滿意度均高于醫(yī)生組(P<0.05),且有隨干預(yù)時間延長而升高的趨勢(P<0.05),與相關(guān)研究結(jié)果相似[7- 8,17],提示以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的慢性病管理能更好地滿足患者的疾病控制需要,說明護(hù)士在社區(qū)慢性病管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用。但社區(qū)護(hù)士要勝任慢性病管理的主導(dǎo)角色,需要專門的培訓(xùn)和指導(dǎo)。本研究在開展以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的慢性病管理服務(wù)前,對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行多次集體培訓(xùn),包括糖尿病專科知識和慢性病管理理論知識的培訓(xùn),在實施過程中還由全科醫(yī)師和醫(yī)院?？谱o(hù)士及醫(yī)師對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行及時指導(dǎo),為提升社區(qū)護(hù)士的慢性病管理能力打下了堅實的基礎(chǔ)。

綜上所述,慢性病患者對以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的慢性病管理服務(wù)有較高的認(rèn)可度和滿意度。通過專項培訓(xùn)和專科指導(dǎo),社區(qū)護(hù)士完全能夠在社區(qū)慢性病管理服務(wù)中發(fā)揮主導(dǎo)作用并為廣大慢性病患者所接受。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)比較完善的地區(qū),可以推廣以護(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)慢性病管理模式,以拓展社區(qū)護(hù)士的角色功能和提升社區(qū)慢性病管理工作的質(zhì)量。