韋潔勤 申 煒 許梅海 黃龍全 尹家瑜 盧平明 黃麗軒

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院磁共振科，南寧市 530021，電子郵箱：464197035@qq.com)

胎盤植入作為產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是產(chǎn)后胎盤殘留并繼發(fā)出血、感染的常見原因。胎盤植入的原因是胎盤絨毛組織從發(fā)育不全或損傷的底蛻膜處深入至子宮肌層內(nèi)以獲取血供，嚴(yán)重者可穿透子宮肌層到達(dá)漿膜層甚至腹腔內(nèi)[1]，按其植入程度可分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透。胎盤的多模態(tài)MRI綜合了多種胎盤MRI檢查方法，如常規(guī)平掃、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)及動態(tài)增強(qiáng)，因增強(qiáng)對比劑對胎兒有損害，故一般產(chǎn)前胎盤MRI檢查不做增強(qiáng)掃描。由于產(chǎn)后胎盤殘留常常合并子宮水腫，不做增強(qiáng)掃描的胎盤MRI檢查往往觀察不清胎盤與子宮壁的關(guān)系，但因發(fā)生植入的胎盤組織仍有血供而顯示出明顯強(qiáng)化，與因水腫而輕度強(qiáng)化的子宮壁形成鮮明對比，即T1加權(quán)像(T1-weighted image，T1WI)壓脂增強(qiáng)較單純T2加權(quán)像(T2-weighted image，T1WI)壓脂對評判產(chǎn)后胎盤植入的范圍和程度更有優(yōu)勢[2]。本文通過回顧性分析17例因產(chǎn)后胎盤娩出不全致陰道反復(fù)不規(guī)則流血而高度懷疑為產(chǎn)后胎盤植入患者的臨床資料，探討多模態(tài)MRI對產(chǎn)后胎盤植入的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年6月至2018年3月因產(chǎn)后胎盤娩出不全或產(chǎn)后陰道反復(fù)不規(guī)則流血收入我院、經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)師綜合評判或超聲檢查高度懷疑為胎盤植入的17例產(chǎn)婦的臨床資料?；颊吣挲g17～39(29.0±2.5)歲，產(chǎn)后1 h至3個月，其中7例為清宮術(shù)后48 h內(nèi)行MRI檢查；既往有人流史者11例，其中人流次數(shù)≥2次者9例；既往有剖宮產(chǎn)史者2例，人流史并剖宮產(chǎn)史者2例；早孕者1例。所有產(chǎn)婦均無MRI檢查禁忌證，MRI檢查及增強(qiáng)掃描均經(jīng)產(chǎn)婦本人及家屬同意。

1.2 多模態(tài)MRI檢查方法 所有患者均采用西門子MAGNETOM ESSENZA 1.5T或GE Discovery MR 750W 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀進(jìn)行MRI檢查?；颊呷⊙雠P頭先進(jìn)體位，使用體部相控陣線圈，掃描范圍自恥骨聯(lián)合向上至宮底，分別行軸位、矢狀位及冠狀位成像，具體成像參數(shù)如表1。所有患者均行常規(guī)擾相梯度回波序列/T1WI、半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波序列/快速自旋回波T2WI序列、短反轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、DWI檢查，DWI掃描采用單次激發(fā)自旋回波—回波平面成像序列采集橫斷面圖像，擴(kuò)散因子b值分別為0 s/mm2、800 s/mm2，視野 250 mm×250 mm～320 mm×320 mm，矩陣256×230～320×256，層厚5 mm，層間隔1 mm，激勵次數(shù)2次。對行增強(qiáng)掃描的患者，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注釓特酸葡胺對比劑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20153167)，劑量為0.1 mmol/kg，速率為3 mL/s。

表1 ESSENZA 1.5T及GE Discovery MR 750W 3.0T掃描序列及參數(shù)

掃描方位及序列GEDiscoveryMR750W3.0T掃描序列及參數(shù)視野(mm)重復(fù)時間/回波時間(ms)層厚/層間隔(mm)矩陣激勵次數(shù)(次)矢狀位 T2WI360×3603000/706/0.6384×2561 T2WI-壓脂360×3603000/706/0.6360×2561 3D-TIWI360×3204.5/1.85/0.5288×2241橫軸位 T2WI340×3403000/706/0.6384×2561 T2WI-壓脂340×3403000/796/0.6320×2561 DWI360×3608000/796/0.6160×1604冠狀位 T2WI400×4003000/706/0.6384×2561

1.3 MRI圖像分析方法 由2名具有5年以上女性盆腔疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷主治醫(yī)師分別獨(dú)立對圖像進(jìn)行評價，明確是否有胎盤殘留或胎盤植入，診斷意見存在分歧時由第3位高年資醫(yī)師加入判讀，并以意見占多數(shù)的結(jié)果為最終診斷。胎盤植入MRI影像學(xué)表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)胎盤粘連。胎盤附著處子宮肌層受壓變薄，胎盤母體面的線狀低信號影模糊或連續(xù)性不完整，胎盤母體面可局限性突起，但子宮肌層連續(xù)性完整。(2)胎盤植入。胎盤母體面低信號帶模糊或連續(xù)性中斷，胎盤母體面結(jié)節(jié)狀或塊狀突出，胎盤附著肌層缺失，子宮下段膨隆。(3)胎盤穿透。胎盤組織穿透子宮肌層并位于其信號帶以外，正常子宮肌層局部信號完全消失，嚴(yán)重者可侵犯鄰近的膀胱或腸道。 宮腔內(nèi)可見到胎盤組織，排除前述MRI所見的胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透即可診斷為胎盤殘留。

1.4 胎盤植入的臨床和病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)有臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，這兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)均以胎盤絨毛組織侵入子宮肌層的深度為評判依據(jù)。其中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)胎盤粘連是指胎盤與鄰近的子宮內(nèi)膜緊密粘連，當(dāng)胎盤無法自行娩出而需徒手剝離胎盤組織時出現(xiàn)不能自主控制的出血；(2)胎盤植入是指需用鉗刮術(shù)清除植入子宮肌層的胎盤組織；(3)胎盤穿透是指肉眼可見的子宮壁全層被胎盤組織浸潤，嚴(yán)重者可穿透子宮漿膜層并侵入鄰近臟器。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)胎盤粘連指顯微鏡下可見子宮肌層表面有胎盤絨毛組織侵入；(2)胎盤植入指顯微鏡下可見子宮肌層內(nèi)有胎盤絨毛組織嵌入；(3)胎盤穿透指在胎盤植入的基礎(chǔ)上，胎盤絨毛組織出現(xiàn)在子宮漿膜層或漿膜層外組織內(nèi)。胎盤殘留的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)殘留的胎盤組織與子宮分界清楚，其病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎盤組織與子宮分界清楚而不伴有前述的粘連或植入征象。

2 結(jié) 果

本研究17例患者的診斷結(jié)果如下：(1)臨床或手術(shù)病理診斷為胎盤殘留3例，均未發(fā)生胎盤植入，多模態(tài)MRI檢查均未見胎盤組織及鄰近肌層強(qiáng)化征象，故判定為未見胎盤植入，全部診斷正確。(2)臨床或手術(shù)病理診斷為胎盤粘連5例，其中4例病灶位于宮角處，MRI表現(xiàn)為子宮肌層信號尚完整、胎盤與子宮之間的低信號影模糊、連續(xù)性中斷；DWI檢查中，當(dāng)擴(kuò)散因子b=800 s/mm2時可見高信號的胎盤組織局部凸向低信號的子宮肌層且二者分界不清，增強(qiáng)掃描可見殘留的胎盤組織、子宮肌層內(nèi)未見明顯強(qiáng)化改變，但兩者之間可見線狀輕度強(qiáng)化影，以上4例患者均經(jīng)多模態(tài)MRI診斷為胎盤粘連，與臨床或手術(shù)病理診斷結(jié)果一致；另外l例病灶位于子宮底偏右側(cè)壁，MRI表現(xiàn)為殘存胎盤組織與子宮肌壁分界不清；DWI 檢查中，當(dāng)擴(kuò)散因子b=800 s/mm2時可見高信號的殘留胎盤組織與低信號的子宮肌層分界不清，增強(qiáng)掃描可見殘留的胎盤組織與子宮附著面之間呈輕中度強(qiáng)化改變，強(qiáng)化影邊界模糊，多模態(tài)MRI誤診為胎盤植入。見圖1之①～③。(3)臨床或手術(shù)病理診斷為胎盤植入9例，其中1例病灶位于左側(cè)宮角，1例病灶位于左側(cè)壁，1例病灶位于后壁，1例病灶位于子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處，5例病灶位于近宮底處，MRI表現(xiàn)為結(jié)合帶信號增高，T2WI及DWI檢查中，當(dāng)擴(kuò)散因子b=800 s/mm2時，低信號的子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)高信號的胎盤組織，增強(qiáng)掃描中，子宮肌層內(nèi)可見呈“花環(huán)狀”或“結(jié)節(jié)狀”明顯強(qiáng)化的胎盤絨毛組織，多模態(tài)MRI均診斷正確。見圖1之④～⑦。臨床和手術(shù)病理、多模態(tài)MRI均診斷胎盤穿透0例。增強(qiáng)掃描見子宮壁或?qū)m旁血管增多、增粗9例。

圖1 多模態(tài)MRI檢查結(jié)果

3 討 論

胎盤植入常見于子宮底蛻膜缺失或損傷后，是因?yàn)樘ケP為獲取血供，胎盤絨毛組織到達(dá)或侵入子宮肌層而導(dǎo)致，嚴(yán)重者可突破漿膜層。胎盤植入常好發(fā)于底蛻膜存在先天性或后天性缺陷的部位，有剖宮產(chǎn)史及人工流產(chǎn)史是發(fā)生胎盤植入的高危因素，其中剖宮產(chǎn)史是其獨(dú)立危險因素[6-7]。相對于無剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦，有2次及2次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史者胎盤植入的發(fā)生風(fēng)險增加30%～50%，發(fā)生胎盤植入的其他危險因素還包括高齡、蛻膜發(fā)育不良等[5，8]。本研究中，既往有人流史者11例，其中人流次數(shù)≥2次者9例；既往有剖宮產(chǎn)史者2例，人流史并剖宮產(chǎn)史者2例，早孕者1例，均為胎盤植入的常見危險因素。

胎盤植入的本質(zhì)是胎盤絨毛組織侵入子宮肌層內(nèi)，故準(zhǔn)確評估侵入深度是判斷胎盤植入程度并鑒別胎盤植入各分型的關(guān)鍵。目前對于胎盤植入的MRI診斷多為學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。子宮結(jié)合帶是子宮內(nèi)膜與深肌層的移行交界面，正常情況下，T2WI壓脂序列矢狀位可清晰地顯示子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶、深肌層等解剖結(jié)構(gòu)，分別表現(xiàn)為高、低、中等信號。在T2WI壓脂序列上，胎盤植入的典型征象為低信號的結(jié)合帶或中等信號的深肌層子宮肌壁局部變薄甚至連續(xù)性中斷，并可見相應(yīng)肌層組織內(nèi)出現(xiàn)高信號的胎盤組織[3，9]。但本研究中有7例患者系清宮術(shù)后48 h內(nèi)行MRI檢查，子宮未完全復(fù)舊，子宮肌層仍處于較明顯的水腫狀態(tài)，因此低信號的子宮結(jié)合帶顯示不清，且這類患者的子宮肌層常因產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良而存在子宮肌層厚薄不均，尤其是胎盤附著部位的肌層較薄，導(dǎo)致子宮的3層結(jié)構(gòu)常顯示不清，此外，宮腔內(nèi)胎盤殘留物的存在也可引起在T2WI壓脂序列上胎盤與子宮肌壁分界不清。而在DWI掃描上，當(dāng)b擴(kuò)散因子=800 s/mm2時，由于胎盤組織較子宮肌層呈相對高信號，其中9例患者可見低信號的子宮肌層內(nèi)存在高信號的胎盤組織，從而判定為胎盤植入；增強(qiáng)掃描后有4例患者的胎盤與肌層附著面可見輕度線狀強(qiáng)化改變，而鄰近的子宮肌層未見明顯強(qiáng)化灶，從而判定為胎盤粘連，9例患者可見胎盤附著面下的子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)“花環(huán)狀”或“結(jié)節(jié)狀”強(qiáng)化，從而判定為胎盤植入，3例患者未見胎盤組織及肌層強(qiáng)化征象故判定為胎盤殘留，均與術(shù)后臨床和(或)病理診斷結(jié)果相符合。此外，MRI增強(qiáng)掃描在單純的胎盤殘留與胎盤植入的鑒別診斷中也具有重要價值，因殘留胎盤已無血供，故增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化[10-11]，而胎盤植入時，由于植入子宮肌層的絨毛組織還能獲得血液供應(yīng)故仍可見明顯強(qiáng)化。本研究中，通過MRI征象準(zhǔn)確判斷存在單純胎盤殘留患者3例。而胎盤粘連的 DWI圖像上表現(xiàn)為胎盤母體面局限性突向子宮肌層，但相應(yīng)的子宮肌層結(jié)構(gòu)尚連續(xù)；胎盤植入的DWI圖像顯示胎盤母體面結(jié)節(jié)狀或塊狀突向子宮肌層，相應(yīng)肌層結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)不同程度的連續(xù)性中斷；胎盤穿透的DWI圖像顯示胎盤組織穿透子宮肌層甚至侵犯鄰近的膀胱或直腸等鄰近結(jié)構(gòu)，以上提示DWI對于MRI檢出胎盤植入是有力的補(bǔ)充[12]，其診斷要點(diǎn)類似于T2WI壓脂序列上所見，但DWI上胎盤與子宮肌層之間的信號差別較T2WI壓脂序列更明顯且不受子宮肌層水腫的影響。

江魁明等[13]的研究顯示，產(chǎn)前胎盤植入患者的子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)增多增粗的流空血管信號常提示胎盤植入的范圍廣、程度深，可能與胎盤絨毛組織過度增生反應(yīng)有關(guān)。本研究中，確診為胎盤粘連及胎盤植入的14例患者的子宮肌壁內(nèi)均出現(xiàn)不同程度的迂曲血管流空信號影，提示這些患者仍存在較豐富的血供，故筆者認(rèn)為此征象的出現(xiàn)提示胎盤植入存在的可能性較大。但由于本研究的樣本量較少，結(jié)論還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究探討。此外，MRI增強(qiáng)掃描可以顯示胎盤附著面子宮肌層內(nèi)的血管情況，可為子宮動脈栓塞術(shù)的介入治療提供相應(yīng)的信息。

綜上所述，MRI檢查具有優(yōu)越的軟組織分辨率成像優(yōu)勢，MRI結(jié)合DWI及增強(qiáng)檢查，可明確殘留的胎盤組織是否存在胎盤植入及發(fā)生胎盤植入的位置、深度、大小和血供等情況，為臨床手術(shù)及治療提供依據(jù)。