王 玉

(江蘇省常州市金壇人民醫(yī)院肝膽外科，常州市 213200，電子郵箱：jingqiao4242915@163.com)

膽結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見疾病，可分為膽囊結(jié)石和肝膽管結(jié)石，其發(fā)病原因與遺傳、飲食、肥胖等多種因素有關(guān)[1]。多數(shù)患者無特異性臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)有上腹悶脹不適、食欲不振等消化不良癥狀，嚴重者可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，臨床上多采用手術(shù)治療膽結(jié)石，即手術(shù)直接切除膽囊，取出結(jié)石，去除病灶，恢復膽道正常生理功能[3]。相較于常規(guī)的開腹取石術(shù)，纖維膽道鏡下取石術(shù)可直接探查膽道內(nèi)部情況，取石成功率更高，但對于結(jié)石過大或嵌頓，尤其是復雜分布的肝膽管結(jié)石，其療效仍不理想[4]。鈥激光作為一種新型脈沖式激光，可粉碎結(jié)石，且對周圍組織損傷較小[5]。本研究觀察纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療膽結(jié)石患者的療效，及其對患者外周血T淋巴細胞亞群、Toll樣受體4 (Toll-like receptor 4，TLR4)及相關(guān)炎性因子的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月至2018年2月在本院進行手術(shù)治療的100例膽結(jié)石患者作為研究對象。納入標準：(1)所有患者經(jīng)B超、CT、MRI等影像學確診為膽結(jié)石。診斷標準：① 右上腹絞痛、脹痛反復發(fā)作，伴有惡心、嘔吐，且多在油膩飲食或勞累后發(fā)作；② 急性發(fā)作時出現(xiàn)上腹壓痛、黃疸等，中性粒細胞和白細胞計數(shù)增高；③ 影像學檢查顯示膽囊萎縮或腫大，膽囊壁增厚，膽囊結(jié)石。(2)患者及其家屬對治療方案了解并簽署同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、肺、腎等臟器疾病患者；(2)急性膽管炎、膽囊炎及腹腔嚴重粘連者；(3)有麻醉或手術(shù)禁忌證患者；(4)合并全身其他部位炎癥性疾病患者；(5)依從性差患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男性21例，女性29例，年齡36～69(52.34±10.16)歲；膽囊結(jié)石34例，肝膽管結(jié)石16例；病程(4.34±0.57)年。觀察組男性19例，女性31例，年齡35～70(53.07±11.24)歲；膽囊結(jié)石36例，肝膽管結(jié)石14例，病程(4.51±0.52)年。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病部位、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過。

1.2 手術(shù)方法 (1)對照組采用常規(guī)開腹手術(shù)治療：患者取仰臥位，全身麻醉后經(jīng)右肋緣下1～2 cm處切口進腹，分離并切除膽囊，打開膽管探查并取出全部結(jié)石，放置T管引流，常規(guī)縫合切口。(2)觀察組采用纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療：患者取仰臥位，全身麻醉后建立人工氣腹，置入腹腔鏡常規(guī)探查，解剖膽囊三角結(jié)構(gòu)并充分顯露膽總管，縱向切開膽總管1～1.5 cm，置入纖維膽道鏡(OIF-HP66型，上海歐太醫(yī)療器械有限公司)探查，明確結(jié)石分布、位置、大小、數(shù)量等情況，再采用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。對于直徑>5 mm的結(jié)石，先采用鈥激光(DHL-1-A鈥激光器，無錫市大華激光設(shè)備有限公司)碎裂成小結(jié)石，再用取石網(wǎng)籃取出；對于直徑<3 mm的結(jié)石，用鈥激光直接碎成粉末，然后經(jīng)Oddi括約肌直接沖入十二指腸或用0.9%氯化鈉沖洗取出。經(jīng)膽道鏡探查結(jié)石全部取出后，切除膽囊，放置T管引流。兩組患者術(shù)后2～4周行膽道造影，觀察無結(jié)石殘留后拔出T管。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量(收集止血紗布計算)、切口愈合時間、結(jié)石清除率(術(shù)后1周復查無結(jié)石碎片或殘石直徑≤3 mm可判定為結(jié)石清除)及術(shù)后不良反應(yīng)(包括結(jié)石復發(fā)、切口感染、膽漏、膽道出血、腹部感染、腹瀉等)發(fā)生情況。(2)分別于術(shù)前及術(shù)后7 d采集兩組患者空腹外周靜脈血2 mL，加入乙二胺四乙酸二鉀抗凝后，采用EPICS XL型流式細胞儀(貝克曼庫爾特公司)檢測外周血T淋巴細胞亞群(CD4+、CD3+、CD8+)水平。(3)分別于術(shù)前及術(shù)后7 d采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，4 ℃下3 500 r/min離心15 min，分離血清后，采用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgE)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TLR4、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白細胞介素(interleukin,IL)-8、IL-6水平，檢測試劑均購自艾美捷科技有限公司(批號：20110312、20131105、20101207、20150706)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口愈合時間均短于或少于對照組(均P<0.05)，而兩組結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較 兩組患者術(shù)前外周血CD3+、CD4+、CD8+細胞比例及CD4+/CD8+比值差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組患者外周血CD3+、CD4+細胞比例及CD4+/CD8+比值均高于術(shù)前，CD8+細胞比例均低于術(shù)前，且觀察組外周血CD3+、CD4+細胞比例及CD4+/CD8+比值高于對照組，CD8+細胞比例低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較(x±s)

組別nCD8+細胞(%)術(shù)前術(shù)后t值P值CD4+/CD8+比值術(shù)前術(shù)后t值P值對照組5031.62±5.5428.81±3.92-2.928 0.0040.92±0.191.20±0.295.711<0.001觀察組5031.87±5.3326.93±4.17-5.162<0.0010.90±0.141.37±0.319.770<0.001 t值-0.2302.3230.599-2.832P值0.8190.0220.5500.006

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較 兩組患者術(shù)前血清IgG、IgA、IgE水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組患者血清IgG、IgA、IgE水平均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較(x±s，g/L)

2.4 兩組患者手術(shù)前后血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平比較 兩組患者術(shù)前血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組患者血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平比較(x±s)

續(xù)表4

2.5 兩組患者結(jié)石清除率及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組一次結(jié)石清除率為96.00%(48/50)，另2例有少量結(jié)石殘留，術(shù)后1～2周再次行鈥激光碎石后成功取出；對照組一次結(jié)石清除率為88.00%(44/50)，另6例因結(jié)石較大或難取性結(jié)石而殘留，術(shù)后1～2周后經(jīng)鈥激光碎石后成功取出；觀察組一次手術(shù)結(jié)石清除率高于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均隨訪6個月，觀察組術(shù)后膽結(jié)石復發(fā)1例，切口感染2例，腹部感染3例，無膽道出血、膽漏等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.00%(6/50)；對照組膽結(jié)石復發(fā)3例，切口感染5例，腹部感染4例，膽管損傷2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為28.00%(14/50)。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=4.000，P=0.046)。

3 討 論

鈥激光的應(yīng)用使膽道結(jié)石的治療邁上一個新臺階，其不僅具有碎石完全、損傷小、穿透淺等優(yōu)點，還能夠鏡下切割凝固，糾正膽道狹窄和梗阻[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口愈合時間均短于或少于對照組(均P<0.05)，說明纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光手術(shù)治療膽結(jié)石患者的創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后恢復。纖維膽道鏡利用鏡體旋轉(zhuǎn)進入結(jié)石負荷盞更為靈活，可更好地處理殘石，與鈥激光碎石聯(lián)合能夠有效地提高結(jié)石清除率，促使結(jié)石排出。但本研究中，兩組患者一次結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

外周血T淋巴細胞是人體免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)細胞，主要包括抑制性T淋巴細胞(CD8+)和輔助性T淋巴細胞(CD4+)，CD4+/CD8+比值失衡是導致免疫異常的主要原因[7]。陳明亮等[8]研究表明，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽結(jié)石患者，術(shù)后1 d患者外周血T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白均出現(xiàn)不同程度下降，炎癥因子升高，免疫功能受到抑制。這表明手術(shù)創(chuàng)傷對膽結(jié)石患者的應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能均造成影響。但有研究證實，腹腔鏡、纖維膽道鏡等微創(chuàng)治療對膽結(jié)石患者免疫功能的負向影響較小[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，觀察組外周血 CD3+、CD4+細胞比例及CD4+/CD8+比值，血清IgG、IgA、IgE水平均高于術(shù)前及對照組(均P<0.05)，說明纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療膽結(jié)石對患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響較小，且患者術(shù)后切口愈合快，有助于早日進食，為機體免疫反應(yīng)提供能源物質(zhì)，改善免疫抑制，利于免疫功能快速恢復。

膽道感染是膽結(jié)石的主要發(fā)病機制之一，結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后，可刺激膽囊黏膜引起膽囊慢性炎癥，嚴重者可導致膽囊癌發(fā)生；當結(jié)石嵌頓在膽囊管或膽囊頸部時，還可引起繼發(fā)感染，導致急性膽囊炎發(fā)生[11]。席銳等[12]研究表明，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石患者，具有創(chuàng)傷小、療效高的優(yōu)點，引起較低水平的炎癥反應(yīng)，有助于患者術(shù)后康復。TLR4廣泛地分布于人類膽管上皮細胞、腸上皮細胞、肝細胞等多種細胞中，是目前研究最廣泛的Toll樣受體家族成員[13]。研究表明，TLR4可通過與其受體脂多糖結(jié)合而被激活，介導下游信號通路，導致核轉(zhuǎn)錄因子活化及TNF-α、IL-6等炎性因子產(chǎn)生，進而導致膽道感染、膽汁淤積等，參與肝膽管結(jié)石發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平均低于術(shù)前及對照組(均P<0.05)，說明纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療膽結(jié)石能夠更好地降低患者血清TLR4及炎癥因子水平。林關(guān)朋等[15]研究表明，與常規(guī)開腹手術(shù)相比，纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療膽結(jié)石能夠更明顯地降低患者血清糖類抗原19-9和癌胚抗原水平，提示纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療更有助于解除膽道梗阻和狹窄，減輕患者炎癥反應(yīng)。此外術(shù)后機體免疫功能及炎癥反應(yīng)恢復與否與并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，切口感染、膽管損傷等均會造成患者應(yīng)激反應(yīng)增強，促炎癥因子釋放，免疫抑制或過激[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療膽結(jié)石患者有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高。

綜上所述，纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療膽結(jié)石患者具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)勢，對患者免疫功能及血清TLR4、炎癥因子水平影響較小。但是本研究存在一定局限性，如樣本量較少，下一步需繼續(xù)擴大樣本量探討纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)對膽結(jié)石的治療療效及其注意事項。