韋艷麗 陸富泉 黃 霞 羅慧姍

(廣西柳州市中醫(yī)院1 醫(yī)療保健科，2 腦病科，3 內科，柳州市 545001，電子郵箱:13877203108@163.com)

腦卒中是一種因腦動脈狹窄或堵塞、破裂等導致的急性腦循環(huán)障礙，其中多數患者為缺血性腦卒中，卒中后常見言語不利、肢體偏癱等多種臨床癥狀[1]。有40%～50%的腦卒中患者在發(fā)病后會出現情緒低落、失眠等精神癥狀，且持續(xù)時間長，可發(fā)展為卒中后抑郁[2]。目前，多采用抗抑郁藥物治療卒中后抑郁，其見效快，但療效欠穩(wěn)定，病情易反復，并且長期大量使用抗抑郁、鎮(zhèn)靜藥等會使患者對藥物產生依賴性。中醫(yī)藥治療腦卒中后抑郁有獨特療效。陳春艷等[3]研究證實，柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦卒中后焦慮有一定效果。付新玲[4]觀察發(fā)現，針刺“開四關”、四神聰穴治療頑固性失眠療效確切?；诖耍以鹤?015年開始采用針刺(四神聰穴、四白穴、三陰交穴、四關穴)聯合柴胡加龍骨牡蠣湯口服治療缺血性腦卒中后抑郁，取得一定療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2019年6月在我院腦病科住院治療的160例卒中后抑郁患者作為研究對象。納入標準：(1)腦卒中診斷符合中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議上修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]，并經頭顱CT或MRI等影像學檢查確診為缺血性腦卒中。(2)抑郁癥診斷符合中華醫(yī)學會精神科分會組制定的第3版《中國精神疾病分類方案與診斷標準》[6]中的相關標準。漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[7]評分≥8分。(3)中醫(yī)診斷符合肝氣郁結型、心脾兩虛型的診斷標準[8]。(5)臨床資料完整，患者及其家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)正在接受其他可能影響到本研究觀察指標的治療。(2)合并認知功能障礙、精神病、嚴重癡呆、惡性腫瘤患者。(3)無法配合本研究治療者。(4)其他嚴重臟器病變者或傳染性疾病。(5)存在家族精神病史。(6)妊娠期或哺乳期婦女。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組80例。兩組患者的性別、年齡、卒中病程、抑郁病程、HAMD評分等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。研究經我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予腦梗死常規(guī)治療，如抗凝、抗血小板、抗感染、營養(yǎng)腦細胞、保護胃黏膜、防治各種并發(fā)癥、調節(jié)血脂、穩(wěn)定血管內皮等對癥支持治療，并給予黛力新(丹麥靈北制藥有限公司，國藥準字：H20130126)10 mg/次，2次/d口服，阿普唑侖片(北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準字：H11020890)0.8 mg/次，晚睡前服。觀察組在上述治療的基礎上給予針刺加中藥口服治療。

1.2.1 針刺治療：采用華佗牌25 mm(1.0寸)針灸針進行針刺治療。選穴：四神聰穴、四白穴、三陰交穴、四關穴(雙側合谷、太沖)。四神聰穴采用平刺法，進針約0.5寸，四白穴直刺進針0.5寸，四關穴、三陰交穴直刺進針約1寸。各穴得氣后均采用平補平瀉法，留針30 min，1次/d，5次/周，連續(xù)2個月。

1.2.2 中藥口服：自擬柴胡加龍骨牡蠣湯，組成：煅龍骨30 g(先煎)、煅牡蠣30 g(先煎)，柴胡15 g，黨參15 g，黃芪10 g，桂枝10 g，茯苓30 g、伏神30 g，法半夏9 g，地龍12 g，大黃5 g，大棗6枚，郁金15 g，炙甘草10 g，根據患者病情隨癥酌情加減，每天1劑，由我院中藥房統(tǒng)一煎煮，取汁約400 mL，2次/d,口服。連續(xù)治療2個月。

1.3 觀察指標 (1)治療前后抑郁情況：分別于治療前及治療后2周、4周、8周，采用HAMD[7]評分評價患者抑郁情況，評分越高，抑郁癥越嚴重。(2)神經功能缺損程度：分別于治療前、治療2個月后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[9]評估患者神經功能缺損程度。該量表從意識水平、面癱情況、眼球凝視、語言功能、手部肌力、上肢肌力、下肢肌力以及步行能力(共濟失調)等8個方面評價，總分0～45 分，評分越高提示神經功能缺損程度越嚴重。(3)日常生活活動能力：分別于治療前、治療2個月后采用功能獨立性評定(functional independence measure,FIM)量表[10]評估患者日常生活活動能力,包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流和社會認知6個方面，共18個條目，每個條目1～7分,滿分126分，評分越低，依賴性越強。

1.4 臨床療效評定 根據HAMD減分率評定臨床療效，減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。臨床控制：HAMD減分率≥75%；顯效：50%≤HAMD減分率<75%；好轉：25%≤HAMD減分率<50%；無效：HAMD減分率<25%?？傆行?(臨床控制+顯效+好轉)例數/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料以例數和率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后HAMD評分比較 兩組患者治療期間均無病例脫落。兩組患者治療的HAMD評分差異有統(tǒng)計學意義(F組間=58.980，P組間<0.001)，其中治療后2周、4周、8周，觀察組的HAMD評分低于對照組(P<0.05)，兩組患者HAMD評分均有隨時間而下降趨勢(F時間=187.500，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=6.466，P交互<0.001)，見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD評分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評分、FIM評分比較 治療后兩組患者NIHSS評分均低于治療前，FIM評分均高于治療前，并且觀察組患者NIHSS評分低于對照組，FIM評分高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的NIHSS、FIM評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者的臨床療效比較 觀察組總有效率為91.3%，對照組總有效率為80.0%，觀察組療效優(yōu)于對照組(z=4.388，P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者的臨床療效的比較[n(%)]

3 討 論

卒中后抑郁是腦卒中比較常見的并發(fā)癥，患者表現為持久情緒低落，并且抗拒治療，嚴重時有自傷、自殺傾向。卒中后抑郁的發(fā)病機制較為復雜，目前尚未完全明確，可能涉及生物學和心理學兩方面[11]。生物學因素包括生物胺神經傳遞阻滯和炎性物質釋放，5-羥色胺是一種神經遞質，對人類情感調節(jié)具有重要意義，而抑郁患者的雙側海馬、小腦、顳葉皮質通路受損[11-12]，可造成5-羥色胺的合成減少，引起情感調節(jié)失衡，導致抑郁[13]。社會心理學因素主要包括殘疾和社會支持，這與中醫(yī)情志因素致病理論相符合[14-16]。卒中后抑郁屬中醫(yī)“郁證”范疇，郁者肝失調達，心氣不舒，氣血陰陽不調。目前卒中后抑郁多采用西藥治療，其中抗抑郁藥黛力新及催眠鎮(zhèn)靜藥阿普唑侖聯合使用可取得較好療效，不良反應較少[17]。

中醫(yī)治療卒中后抑郁以疏肝理氣、調暢氣機為主，佐以補氣健脾、調節(jié)經絡等。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。柴胡加龍骨牡蠣湯方證“胸滿”“煩”“驚”與卒中后抑郁患者癥狀相似，因此將其用于治療卒中后抑郁。柴胡、桂枝、郁金和解里外，疏肝理氣；大黃清泄里熱；煅龍骨、煅牡蠣甘澀，重鎮(zhèn)安神、斂汗固精；半夏辛溫燥濕理氣化痰；黃芪甘溫補氣固表；黨參甘平健脾益氣生津；茯神甘淡健脾利水、寧心安神；甘草甘平補脾益氣調和藥性；大棗養(yǎng)血健脾；地龍通經絡效佳，常用于半身不遂、口眼歪斜；全方共奏疏肝通絡、健脾安神之效。此外，現代藥理研究發(fā)現，柴胡中的有效成分柴胡皂苷A可提高腦內5-羥色胺含量而起到抗抑郁作用[18]，同時柴胡可通過抑制白細胞介素2、腫瘤壞死因子α等炎癥因子的表達及提高神經傳遞介質5-羥色胺的水平起到抗抑郁作用[19-21]。針灸以“調神”之則醫(yī)治失眠，四神聰為頭部奇穴，能鎮(zhèn)心安神、清利頭目，主治頭痛、眩暈、失眠；四白穴為足陽明胃經備用穴，主治口眼渦斜、眩暈；配合大腸經之原穴雙合谷以疏經活絡，運行氣血，引經下行；雙合谷配雙太沖為“開四關”，取轉樞陰陽、醒神通竅之意；三陰交為三陰經交會穴，針刺三陰交可一針通其三經，或補或瀉其三脈。陳愛文等[22]報告，針刺四神聰聯合“開四關”治不寐癥療效顯著。既往研究多采用單純針刺療法或內服中藥治療卒中后抑郁，對于二者聯合治療是否具有更佳療效，目前臨床報告較少。本研究采用針刺(四神聰穴、四白穴、三陰交穴、四關穴)聯合口服柴胡加龍牡湯治療卒中后抑郁，結果顯示觀察組治療后的HAMD評分、NIHSS評分及FIM評分的改善效果均優(yōu)于對照組，觀察組療效優(yōu)于對照組(均P<0.05)，提示在常規(guī)治療的基礎上，加以針刺(四神聰穴、四白穴、三陰交穴、四關穴)聯合柴胡加龍牡湯口服治療缺血性腦卒中后抑郁的效果顯著，可有效地改善患者抑郁癥狀，促進患者神經功能恢復，提高日常生活能力。

綜上所述，針刺(四神聰穴、四白穴、三陰交穴、四關穴)聯合柴胡加龍骨牡蠣湯口服可有效地改善缺血性腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀，減少神經功能缺損，提高患者日常生活活動能力，療效確切。但由于本研究樣本量較小，且患者可能存在就醫(yī)偏倚(醫(yī)院選擇)，影響結果的可靠性，因而本研究結論仍需更深入研究以進一步證實。