李長樂 范艷存 張楠

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 ，呼和浩特，010110

旗縣級公立醫(yī)院是內(nèi)蒙古農(nóng)村牧區(qū)三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的紐帶，在提高居民的健康水平、增進衛(wèi)生服務(wù)可及性、減輕患者的疾病經(jīng)濟負擔等方面起著重要的作用[1]。

本研究重點分析內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院效率的現(xiàn)狀及其影響因素，為政府及相關(guān)部門提供政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2008-2017年內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會的衛(wèi)生統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，資料包括內(nèi)蒙古各旗級縣醫(yī)院2008-2017年人員、房屋及基本建設(shè)、設(shè)備情況，以及醫(yī)療服務(wù)量等信息。以10年數(shù)據(jù)完整的旗縣級公立醫(yī)院為研究對象，剔除信息缺失的22家旗縣級公立醫(yī)院，最終樣本包含65家旗縣級綜合醫(yī)院、22家蒙中醫(yī)院、21家蒙醫(yī)醫(yī)院和3家中醫(yī)醫(yī)院，共計111家旗縣級公立醫(yī)院。

1.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析

采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析DEA-CCR模型(假定規(guī)模收益不變)和 DEA-BCC模型(假定規(guī)模收益變動)評價同一時期的決策單元(DMU)的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率，取值范圍是0-1，效率值越接近1，表明效率越高[2]?；谖墨I回顧，選取的投入指標為在職職工人員數(shù)、實際床位數(shù)、房屋建筑面積和萬元以上設(shè)備數(shù)，產(chǎn)出指標為門診人次數(shù)和出院人數(shù)[3-5]。

1.3 基于平衡面板數(shù)據(jù)的多元回歸模型

本研究的數(shù)據(jù)類型為平衡面板數(shù)據(jù)(111家醫(yī)院*10年)，故采用平衡面板數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型進行多元回歸分析，之后采用豪斯曼檢驗判斷上述哪個模型更佳，從而分析影響縣級公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率的因素[6]。多元回歸分析中的因變量與自變量詳見表1。

表1 因變量和自變量

2 結(jié)果

2.1 旗縣公立醫(yī)院效率狀況

由表2可知，旗縣級公立醫(yī)院的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率在2008-2017年總體呈現(xiàn)上升趨勢。2008年的綜合技術(shù)效率均數(shù)為0.529，在隨后的幾年內(nèi)總體呈現(xiàn)增長態(tài)勢，并于2016年綜合技術(shù)效率均數(shù)達到最大值0.713。2008年的純技術(shù)效率均數(shù)為0.687，之后幾年一直上升，但在2013年后開始略有下降，隨后又呈現(xiàn)上升和下降的反復(fù)狀態(tài)，純技術(shù)效率均數(shù)在2016年達到最大值 0.789。2008年和2009年的規(guī)模效率均數(shù)均為0.858，之后雖有反復(fù)，但總體呈現(xiàn)上升趨勢，并于2017年達到規(guī)模效率最大值0.909。圖1可以更加直觀地觀察2008-2017年旗縣級公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率的變化趨勢。

表2 內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院2008-2017年效率情況

圖1 內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院2008-2017年效率變化趨勢

2.2 多元回歸模型分析結(jié)果

通過豪斯曼檢驗，得出Prob>chi2=0.0096, 由此可以拒絕隨機效應(yīng)模型的原假設(shè)，應(yīng)以固定效應(yīng)模型的結(jié)果為準。①縣級公立醫(yī)院改革(HR)變量在顯著性水平為1%時，改革對醫(yī)院綜合技術(shù)效率的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且醫(yī)院改革(HR)變量的系數(shù)符號為正，意味著保持其他因素不變的情況下，實施改革后，醫(yī)院的綜合技術(shù)效率得以提升。②在職職工(H)變量在顯著性水平為1%時，職工人員數(shù)對旗縣級公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且職工(H)變量的系數(shù)符號為負，這意味著保持其他因素不變的情況下，降低醫(yī)院職工人員數(shù)，醫(yī)院的綜合技術(shù)效率得以提升。③床位(HB)變量在顯著性水平為1%時，實際床位數(shù)對醫(yī)院綜合技術(shù)效率的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且床位(HB)變量的系數(shù)符號為負，這意味著保持其他因素不變的情況下，降低實際床位數(shù)，醫(yī)院的綜合技術(shù)效率得以提升。④設(shè)備(HF)變量在顯著性水平為10%時，萬元以上設(shè)備數(shù)對醫(yī)院綜合技術(shù)效率的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且設(shè)備(HF)變量的系數(shù)符號為負，這意味著保持其他因素不變的情況下，降低萬元以上設(shè)備數(shù)，醫(yī)院的綜合技術(shù)效率得以提升。⑤門診人次數(shù)(OP)變量在顯著性水平為1%時，門診人次數(shù)對醫(yī)院綜合技術(shù)效率的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，且門診人次數(shù)(OP)變量的系數(shù)符號為正，意味著保持其他因素不變的情況下，增加門診量，醫(yī)院的綜合技術(shù)效率得以提升。⑥出院人數(shù)(INP)變量在顯著性水平為1%時，出院人數(shù)對醫(yī)院綜合技術(shù)效率的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且出院人數(shù)(INP)變量的系數(shù)符號為正，意味著保持其他因素不變的情況下，增加住院量，醫(yī)院的綜合技術(shù)效率得以提升。見表3。

表3 內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率影響因素分析

3 討論

3.1 內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院整體運行效率有待提高

2015年我國縣級公立醫(yī)院的綜合技術(shù)效率均數(shù)為0.889[7]，而同年的內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率均數(shù)僅為0.632，這說明內(nèi)蒙古的旗縣級公立醫(yī)院的效率與全國平均水平仍存在差距，有待進一步提高。內(nèi)蒙古地處西部地區(qū)，且各地資源分布不均衡，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)差異較大，經(jīng)濟發(fā)展不均衡。經(jīng)濟的發(fā)展和科技的進步是相輔相成的，由于內(nèi)蒙古經(jīng)濟發(fā)展不均衡，旗縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平差異較大，純技術(shù)效率下降，最終導(dǎo)致內(nèi)蒙古縣級公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率相對較低。內(nèi)蒙古政府應(yīng)進一步優(yōu)化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，加快產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，著力實現(xiàn)經(jīng)濟穩(wěn)定增長。

3.2 實施縣級公立醫(yī)院改革可以提高綜合技術(shù)效率

2015年內(nèi)蒙古全面推開旗縣級公立醫(yī)院綜合改革，綜合改革的內(nèi)容包括取消藥品加成、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和醫(yī)保支付方式改革等。雖然綜合改革取得了一定的成效，但是在落實政府投入、強化人才培養(yǎng)和分級診療等方面仍存在較多問題[8]。從理論層面講，綜合技術(shù)效率=純技術(shù)效率*規(guī)模效率，其中純技術(shù)效率是制度、管理水平和科學(xué)技術(shù)水平帶來的效率。內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施不利，無法帶來全面的制度改善和管理水平的提高，純技術(shù)效率下降，最終導(dǎo)致內(nèi)蒙古縣級公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率相對較低[2]。通過固定效應(yīng)模型可以發(fā)現(xiàn)，實施縣級公立醫(yī)院改革可以提高內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院的綜合技術(shù)效率，故內(nèi)蒙古各級政府應(yīng)積極推動深化旗縣級公立醫(yī)院綜合改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和完善旗縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3.3 控制醫(yī)院規(guī)?？梢蕴岣呔C合技術(shù)效率

隨著內(nèi)蒙古地區(qū)經(jīng)濟的不斷發(fā)展和人口老齡化的日益嚴重，城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求不斷釋放，為了滿足城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，部分旗縣級公立醫(yī)院通過降低招聘標準，招聘工作人員；改造或建設(shè)住院樓，擴大床位規(guī)模；改善硬件設(shè)備，購進大型設(shè)備，不斷擴大醫(yī)院的規(guī)模。規(guī)模效率是指在制度和管理水平一定的前提下,醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模之間的差異。由于內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院規(guī)模擴大導(dǎo)致其與最優(yōu)規(guī)模之間的差異增大，規(guī)模效率下降，最終導(dǎo)致內(nèi)蒙古縣級公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率相對較低[2]。通過固定效應(yīng)模型可以發(fā)現(xiàn)，控制醫(yī)院規(guī)模提高內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院的綜合技術(shù)效率，故內(nèi)蒙古縣級公立醫(yī)院提升綜合技術(shù)效率應(yīng)從3方面著手：①合理配置縣級公立醫(yī)院人力資源結(jié)構(gòu)，注重衛(wèi)生技術(shù)人員與行政管理人員、后勤人員的配置比例，以及醫(yī)護的配置比例；②合理控制旗縣級公立醫(yī)院的床位規(guī)模，提高病床周轉(zhuǎn)率，為患者提供高效的住院服務(wù)；③控制醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備配置，尤其是大型醫(yī)療設(shè)備，可推行醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療設(shè)備共享。

3.4 增加醫(yī)院服務(wù)量可以提高綜合技術(shù)效率

由于內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力較弱，導(dǎo)致部分患者選擇縣外或區(qū)外醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。從理論層面講，綜合技術(shù)效率是指在現(xiàn)有資源投入下，醫(yī)院實現(xiàn)最大產(chǎn)出的能力。由于內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院服務(wù)量不足，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)最大產(chǎn)出的能力不足，最終導(dǎo)致旗縣級公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率相對較低[2]。通過固定效應(yīng)模型可以發(fā)現(xiàn)增加醫(yī)院服務(wù)量提高內(nèi)蒙古旗縣級公立醫(yī)院的綜合技術(shù)效率，故應(yīng)努力提高旗縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力，而提高服務(wù)能力的關(guān)鍵是加強衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)，包括加強衛(wèi)生人才教育培養(yǎng)(短期培訓(xùn)和學(xué)歷提升)，積極引進高學(xué)歷的衛(wèi)生人才，探索人事薪酬制度改革激勵和穩(wěn)定衛(wèi)生人才。其次，從制度設(shè)計上引導(dǎo)居民旗縣內(nèi)就醫(yī)，完善基本醫(yī)療保險制度，旗縣內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置不同起付線和報銷比例，尤其對于一些常見病多發(fā)病，旗縣內(nèi)外的報銷比例設(shè)置要有明顯差距；完善分級診療制度，實現(xiàn)基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，向上轉(zhuǎn)診應(yīng)保證逐級轉(zhuǎn)診。