李聲華，劉 芬，詹慧明，萬 晶，嚴 虹

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430014；2.武漢市第六醫(yī)院 江漢大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430015)

2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV-2，也稱2019新型冠狀病毒)引起的急性呼吸道傳染病，因其傳染性強、人群普遍易感、有一定的病死率，我國已將COVID-19納入法定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。理論上，孕婦因特有的免疫抑制狀態(tài)和生理改變，對SARS-CoV-2易感，且感染后易發(fā)展為重癥，進而對胎兒和新生兒也產(chǎn)生直接和間接的不良影響[2]。但COVID-19孕婦母嬰結(jié)局的資料有限[2-4]，對需要行剖宮產(chǎn)術(shù)的COVID-19產(chǎn)婦實施麻醉，既給醫(yī)療防護帶來挑戰(zhàn)，亦可能影響母嬰安全[5]。本研究回顧性分析華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院COVID-19流行期間剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理及觀察結(jié)果，為臨床提供一定參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院2020年1月23日至3月20日所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦相關(guān)資料，由2名小組成員分別單獨負責(zé)收集并交叉核對。COVID-19疑似病例診斷標(biāo)準根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的“新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)”[1]，確診病例診斷標(biāo)準僅根據(jù)病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)(SARS-CoV-2核酸檢測陽性，或血清特異性IgM和IgG抗體陽性)。本研究獲得華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院倫理委員會批準[院倫函2020-63]。

1.2研究方法

1.2.1麻醉前評估與準備

患者入院前后常規(guī)進行COVID-19篩查，包括接觸史、臨床癥狀、血常規(guī)、呼吸道常見病原體篩查(甲型流感病毒、乙型流感病毒、合胞病毒、腺病毒、副流感病毒1～3型、肺炎衣原體、肺炎支原體)、肺部CT影像、呼吸道(咽拭子)SARS-CoV-2核酸檢測(實時熒光RT-PCR、試劑盒和PCR儀分別由上海捷諾生物科技有限公司和北京華大基因提供)。所有剖宮產(chǎn)手術(shù)均在指定的負壓手術(shù)間完成，麻醉科上級醫(yī)師提前通過電子病歷了解病情，與產(chǎn)科醫(yī)師溝通后擬定麻醉方案并配備好必要的精麻藥品、打印麻醉知情同意書，穿戴好個人防護用品(防濺隔離衣、防護服、N95口罩、至少雙層乳膠手套、護目鏡或/和防護面屏、一次性鞋套，氣管插管使用正壓呼吸頭套)后由員工通道進入手術(shù)間負責(zé)麻醉準備和實施，下級醫(yī)師負責(zé)在緩沖區(qū)接應(yīng)。直接接觸患者呼吸道或體液的麻醉器具使用一次性器具，包括螺紋管、加壓面罩、呼吸過濾器、呼吸球囊、一次性可視喉鏡片、鼻氧管、吸痰管、腰麻-硬膜外麻醉穿刺包，麻醉機吸氣和呼氣回路及螺紋管“Y”形接口均連接過濾器。根據(jù)術(shù)前擬定方案準備適宜的藥物、液體備用，麻醉藥品車視為相對“潔凈區(qū)”，更換外層手套后方可觸摸。

1.2.2術(shù)中麻醉處理

患者入室后進一步麻醉評估，簽知情同意書，常規(guī)心電、血壓、脈氧監(jiān)測，開放上臂靜脈通道。麻醉方式采取腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉。腰麻-硬膜外取L3/4間隙穿刺，見腦脊液后注入羅哌卡因10～15mg，硬膜外留置導(dǎo)管酌情追加2%利多卡因5～10mL保證術(shù)中麻醉效果。術(shù)中患者全程佩戴一次性外科口罩，面罩吸氧(<5L/min)。氣管插管全麻選擇可視喉鏡插管，取下患者口罩后加壓面罩高流量預(yù)氧合(8～10L/min)，采用瑞芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨/順氏阿曲庫銨快速順序誘導(dǎo)，充分肌松后直接插管，盡量避免面罩正壓通氣。胎兒娩出前七氟烷吸入麻醉維持，胎兒娩出后采取丙泊酚/瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，酌情追加肌松劑、舒芬太尼、右美托咪定等。術(shù)中用一次性醫(yī)用治療巾覆蓋患者面部，僅中間開口剛好露出氣管導(dǎo)管。手術(shù)期間避免人員進出手術(shù)間，接觸患者后均進行手消毒，接觸患者各種體液后、新生兒復(fù)蘇前均手消毒并更換外層手套。全麻患者術(shù)畢保留小劑量瑞芬太尼持續(xù)泵注，阿托品+新斯的明足量拮抗，等待患者睜眼后拔除氣管導(dǎo)管(拔管時保留氣管導(dǎo)管尾端過濾器)，患者面部治療巾取下后佩戴外科口罩并吸氧。手術(shù)結(jié)束后患者在手術(shù)間觀察，達到轉(zhuǎn)運標(biāo)準后根據(jù)術(shù)前COVID-19篩查情況直接送回相應(yīng)隔離病房。所有與患者接觸的一次性麻醉器具放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋并扎口標(biāo)記，各種麻醉設(shè)備表面遵循“先清潔再消毒”原則進行終末消毒，麻醉機內(nèi)部采用麻醉消毒機進行消毒2h(12%過氧化氫5mL)。

1.3觀察指標(biāo)

①患者術(shù)前一般資料，包括年齡、體重、孕產(chǎn)情況、各種合并癥、COVID-19篩查結(jié)果；②術(shù)中麻醉方式、麻醉后低血壓、手術(shù)時間、失血量、新生兒Apgar評分和出生體重，麻醉后低血壓定義為收縮壓(systolic blood pressure，SBP)較術(shù)前基礎(chǔ)值(入室后連續(xù)3次測量的平均值)下降超過20%[6]；③術(shù)后麻醉并發(fā)癥、COVID-19繼續(xù)篩查結(jié)果(出院后繼續(xù)電話隨訪14天，若無肯定數(shù)據(jù)以出院篩查結(jié)果為準)。此外，隨訪所有責(zé)任麻醉醫(yī)師術(shù)后14天內(nèi)有無COVID-19感染。

1.4 COVID-19診斷標(biāo)準

確診病例：SARS-CoV-2核酸檢測陽性，或血清特異性IgM和IgG抗體陽性；疑似病例：出現(xiàn)特征性肺部CT影像改變(多發(fā)小斑片或磨玻璃影，以肺外帶明顯，可伴肺間質(zhì)改變)[7]，排除常見呼吸道病原體感染，但無SARS-CoV-2感染的病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)；排除病例：無SARS-CoV-2感染的病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)，肺部CT影像無病毒性肺炎表現(xiàn)，或引起肺炎的原因可用常見呼吸道病原體感染解釋。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期COVID-19篩查

共有35例產(chǎn)婦納入研究。所有患者都進行了臨床癥狀和血常規(guī)篩查，圍手術(shù)期共5例出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽等呼吸道癥狀，4例發(fā)生于術(shù)前，其中1例合并乏力；1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱。9例患者圍手術(shù)期未進行SARS-CoV-2核酸檢測，原因是疫情開始時試劑盒匱乏，其中5例亦無肺部CT影像，本次研究該9名患者根據(jù)研究設(shè)計均納入COVID-19排除組。4例未完成呼吸道常見病原體篩查，但均有SARS-CoV-2核酸檢測和肺部CT影像篩查。

術(shù)前COVID-19確診6例，疑似12例，其中2例疑似患者術(shù)后呼吸道常見病原體篩查分別提示肺炎支原體感染和甲型流感病毒感染，且術(shù)后多次SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果均陰性，納入COVID-19排除組。5例COVID-19疑似病例術(shù)后轉(zhuǎn)為確診病例，其中2例術(shù)后SARS-CoV-2核酸檢測陽性，另3例術(shù)后隨訪血清SARS-CoV-2特異性IgM和IgG抗體均陽性。5例疑似病例根據(jù)研究設(shè)計無法排除或確診COVID-19。未觀察到術(shù)前COVID-19排除病例術(shù)后轉(zhuǎn)為疑似或確診病例，見表1。住院期間所有COVID-19疑似和確診病例按臨床分型均分為輕型和普通型，未觀察到重型肺炎或死亡[1]。值得注意的是，2例術(shù)前COVID-19確診患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)臨床癥狀，血淋巴細胞計數(shù)和肺部CT也基本正常。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)前和術(shù)后COVID-19病例分布情況[n(%)]Table 1 Distribution of COVID-19 cases before and after cesarean delivery[n(%)]

2.2 COVID-19確診或疑似組產(chǎn)婦與排除組產(chǎn)婦資料比較

鑒于目前實時熒光RT-PCR技術(shù)檢測SARS-CoV-2核酸敏感性較低[7]、尤其采用咽拭子采樣，同時本研究樣本量小，隨訪資料也不能完全排除或確診所有疑似病例，根據(jù)術(shù)后COVID-19篩查結(jié)果將患者分為疑似+確診組和排除組，兩組患者年齡、體重、孕產(chǎn)情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與排除組比，疑似+確診組術(shù)前血淋巴細胞計數(shù)低、C-反應(yīng)蛋白水平高、急性妊娠合并癥胎膜早破或胎兒窘迫發(fā)生率較高(均P<0.05)。兩組術(shù)中麻醉方式選擇、失血量、新生兒出生體重和5min Apgar評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。疑似+確診組患者麻醉后低血壓發(fā)生率高，主要體現(xiàn)在實施腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉時，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 COVID-19疑似+確診組與排除組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)中資料比較Table 2 Comparison of perioperative data between parturients with suspected or confirmed COVID-19 and those without COVID-19

術(shù)后隨訪未觀察到麻醉相關(guān)并發(fā)癥。截止2020年4月4日，參與手術(shù)的麻醉醫(yī)師共20名，其中9名參與疑似或確診COVID-19產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉，均未發(fā)生發(fā)熱等臨床癥狀，體檢篩查也未見核酸檢測陽性和肺部CT報告。

3討論

3.1 COVID-19產(chǎn)婦的臨床特征

新型冠狀病毒肺炎存在無癥狀感染者[8]，包括潛伏期感染者和隱性感染者，排毒時間可達21天，但除病原學(xué)檢測陽性外，患者可無臨床癥狀，甚至缺乏肺部CT改變，表明沒有肺炎，因此統(tǒng)一以肺炎命名似乎不合理。本研究稱2019冠狀病毒病，也與世界衛(wèi)生組織命名接軌。

尚未見完整的武漢疫區(qū)孕產(chǎn)婦COVID-19流行病學(xué)資料。本研究發(fā)現(xiàn)，11例最終確診COVID-19的產(chǎn)婦中，1例入院時無癥狀，術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，表明入院時為潛伏期感染。確診組整個圍手術(shù)期僅4例出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等典型呼吸道感染癥狀，剩余7例均無明顯臨床癥狀，尤其2例由術(shù)前到出院始終缺乏典型肺部CT影像改變[7]，表明普通人群中的COVID-19無癥狀感染者也見于產(chǎn)婦。本組感染產(chǎn)婦中隱性感染的比例與Chen等[9]觀察一致，按本組推算大約為63.6%(95%CI:25.6%～131.1%)。無癥狀感染者同樣具有傳染性[8]，因此對疫區(qū)產(chǎn)婦，入院前后常規(guī)仔細進行COVID-19篩查是必要的，包括肺部CT、病原學(xué)和血清特異性抗體檢測。11例確診病例和5例疑似病例，普遍出現(xiàn)典型的血淋巴細胞計數(shù)降低、C-反應(yīng)蛋白水平增高，僅4例出現(xiàn)輕微癥狀，無一例重型或危重型，表明COVID-19產(chǎn)婦臨床過程與同齡非妊娠患者相近，發(fā)展為重癥的傾向不明顯[2-4，9-11]。研究表明，母體急性感染可能導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良事件，母體呼吸衰竭可直接威脅胎兒安全[2-4]。本研究觀察到確診+疑似組產(chǎn)婦急性妊娠合并癥(胎膜早破或胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率)高于排除組，提示對COVID-19產(chǎn)婦應(yīng)嚴密觀察、監(jiān)測胎心，圍手術(shù)期需注意胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇。

3.2 COVID-19產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理

有幾項描述性研究探討了COVID-19產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理[9-11]。周志強等[10]回顧性分析了COVID-19流行期間全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的可行性和操作性。Chen等[9]報道了17例COVID-19產(chǎn)婦在常規(guī)全身麻醉或硬膜外麻醉下安全實施剖宮產(chǎn)術(shù)，但14例采取硬膜外麻醉的產(chǎn)婦中，12例(86%)發(fā)生麻醉后低血壓，推測與SARS-CoV-2結(jié)合循環(huán)系統(tǒng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin-converting enzyme Ⅱ，ACE2)受體有關(guān)。本研究觀察到，與COVID-19排除組相比，確診+疑似組患者麻醉后低血壓發(fā)生率偏高，尤其實施腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉時，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究樣本量少有關(guān)。另一方面，椎管內(nèi)麻醉時同時使用α-受體激動劑和液體負荷可大大降低麻醉后低血壓發(fā)生率[6]。Zhong等[11]觀察腰麻用于45例疑似或確診COVID-19產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉后并未觀察到明顯的血壓波動，提示對COVID-19產(chǎn)婦實施椎管內(nèi)麻醉應(yīng)采取精細化麻醉管理，提前備好心血管活性藥物(麻黃堿、甲氧明等)，及時防治麻醉后低血壓的發(fā)生[5-6]，提高椎管內(nèi)麻醉的安全性。兩組術(shù)中失血量、新生兒出生體重和5min Apgar評分差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后均未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥，也未見COVID-19患者臨床病程加重，提示常規(guī)的麻醉處理對COVID-19產(chǎn)婦的母嬰安全影響不明顯[9-10]。

本研究支持全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉用于COVID-19產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的可行性和安全性[5，9-10]，考慮到全身麻醉導(dǎo)致氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于椎管內(nèi)麻醉，且全身麻醉過程中的呼吸道相關(guān)操作會增加醫(yī)護人員感染的風(fēng)險[5]，若無禁忌癥，COVID-19產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)宜首選椎管內(nèi)麻醉[5，9-11]，尤其是腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，可隨時根據(jù)手術(shù)時間延長麻醉時間。椎管內(nèi)麻醉操作時可能面臨患者咳嗽、加強個人防護帶來視物模糊、雙層手套操作下“手感”不佳[5，10]，使操作難度增加，應(yīng)提前準備應(yīng)對預(yù)案。值得思考的是，對COVID-19患者實施椎管內(nèi)麻醉理論上可能導(dǎo)致病毒在椎管內(nèi)播散，此外，嚴重的感染會激發(fā)體內(nèi)“炎性風(fēng)暴”、破壞血腦屏障，因此重型COVID-19患者本身有出現(xiàn)病毒性腦炎可能。Xiang等[12]報道了1例COVID-19危重型患者，氣管插管期間出現(xiàn)病理征，頭顱CT未見異常，測腦脊液壓力明顯增高，通過基因測序證實腦脊液中存在SARS-CoV-2。危重型COVID-19患者也可能出現(xiàn)血小板減少、凝血功能異常[4-5]。因此在選擇椎管內(nèi)麻醉時，一定嚴格排除椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥如顱內(nèi)高壓或感染、凝血功能異常、血小板減少等。對有椎管內(nèi)麻醉禁忌、重型或危重型COVID-19產(chǎn)婦，選擇氣管插管全身麻醉為宜[5，9-10]。

COVID-19有母嬰傳播的可能，但目前證據(jù)十分有限[2-5，9-10]。因為COVID-19產(chǎn)婦新生兒均轉(zhuǎn)至定點救治機構(gòu)，本研究未收集新生兒感染資料。COVID-19產(chǎn)婦新生兒術(shù)后一般隔離14天，不建議母乳喂養(yǎng)，因此分娩時早斷臍、早清潔、避免接觸傳播是減少可能的產(chǎn)時母嬰傳播的關(guān)鍵[2-4，9-10]，接觸新生兒前應(yīng)更換外層無菌手套。

3.3麻醉醫(yī)師的職業(yè)防護

COVID-19主要通過飛沫和接觸傳播，有聚集性發(fā)病特征[1]，加強手術(shù)室環(huán)境和人員感染防控至關(guān)重要[5，11，13]。Zhong等[11]觀察到，與采取一級防護相比，麻醉醫(yī)師采取三級防護對COVID-19患者實施腰麻可使職業(yè)暴露風(fēng)險降低95%。鑒于COVID-19疫區(qū)產(chǎn)婦有一定感染率、目前SARS-CoV-2核酸檢測敏感性低[7]、存在相當(dāng)比例無癥狀感染者，建議對所有急診剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦均按疑似或確診病例對待，嚴格執(zhí)行手術(shù)室感控要求，醫(yī)務(wù)人員實施標(biāo)準的二級或三級個人防護，有氣溶膠傳播可能(氣管插管拔管)時必須實施三級個人防護(加帶正壓呼吸頭套)[5，13]。需要注意的是，與患者接觸的麻醉器具盡量選擇一次性耗材，藥品和一次性物品單向流動，只進不出[5]，提前配備精麻藥品進入手術(shù)間方便藥品管理。椎管內(nèi)麻醉時須注意患者嗆咳影響操作，產(chǎn)婦全程佩戴醫(yī)用或N95口罩。氣管插管和拔管時，應(yīng)盡量避免面罩正壓通氣和患者嗆咳，防止氣溶膠的產(chǎn)生和播散。有條件者建議全程使用辦公無紙化[10]，包括麻醉知情同意書實施電子簽名。對實施麻醉的責(zé)任醫(yī)生，術(shù)后應(yīng)嚴密自我觀察，有條件時應(yīng)做COVID-19篩查。本研究結(jié)果顯示，在嚴格做好個人防護情況下，所有參與手術(shù)的麻醉醫(yī)師均無COVID-19感染。

綜上所述，在COVID-19疫區(qū)，產(chǎn)婦有一定感染率，且存在無癥狀感染者，入院前后應(yīng)嚴格篩查，急診剖宮產(chǎn)應(yīng)按疑似或確診病例對待。COVID-19產(chǎn)婦臨床過程與同齡非妊娠患者類似，但胎膜早破或胎兒窘迫等急性妊娠合并癥發(fā)生率較高。嚴密監(jiān)護下，氣管插管全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉均可安全用于COVID-19產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)。實施椎管內(nèi)麻醉時，應(yīng)嚴格排除禁忌癥。嚴格遵守手術(shù)室感控流程、加強個人防護，可大大降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險。