黃晶晶，張文富，黃鴻娜

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

目前，中醫(yī)內科實踐教學（見習）中面臨的問題主要有：①醫(yī)學生初次接觸患者，學習興趣很高，但由于知識的有限性及臨床患者的復雜性，傳統(tǒng)辨證體系讓實習同學茫然不知所措，辨證出現(xiàn)困境，逐漸導致學習興趣和效率下降；②醫(yī)學生在見習過程中，對于臨證辨證（八綱、臟腑、六經(jīng)辨證等）無從選擇。為解決上述問題，激發(fā)醫(yī)學生主動學習，筆者基于《傷寒論》臨證思維以小組合作學習（team-based learning,TBL）教學模式開展中醫(yī)內科學實踐教學，并進行了臨床教學驗證［1-3］，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在廣西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院中醫(yī)內科見習的2015級中醫(yī)學本科專業(yè)醫(yī)學生100人，隨機分成實驗組和對照組各50人。實驗組男12名，女38名；對照組男14名，女36名。兩組性別構成、見習前理論考試成績及病例分析能力測試成績比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

1.2.1 實驗組 采用基于《傷寒論》臨證思維的TBL教學模式進行中醫(yī)內科實踐教學。由帶教教師在臨床見習前對見習學生進行隨機分小組，每小組10人，并委任組長。先由帶教老師提出與《傷寒論》相關的臨床病案，如選擇便秘患者為見習病例時，提示六經(jīng)辨證中常見于陽明腑實證，然后分小組進行病案討論分析，采用《傷寒論》先“辨病”后“辨證”的中醫(yī)診療規(guī)范，即對病案中所涉及疾病按“六經(jīng)病”分類后進行“六經(jīng)病”的辨證，同時對照《傷寒論》條文、方藥進行背誦與默寫，對條文的理解和病案分析進行總結，組員互相取長補短，整個教學實踐在各小組組長的組織下，經(jīng)過全體組員探究→思索→交流→討論→小結→評價→匯報→展示過程，最后由帶教老師進行總結評價。期間學生完全處于主動學習的狀態(tài)，帶教老師僅作為指導者、幫助者、學生榜樣的角色，起監(jiān)控、鼓勵和調控的作用，保證實踐教學活動的順利開展。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)臨床見習帶教模式教學。學生到科室后，不予分組，先由帶教老師根據(jù)學生所學病種選擇見習病種，再讓學生對患者進行臨床病史采集和總結，并按傳統(tǒng)辨證思維進行分析及匯報，最后由帶教老師對見習病種的診斷治療進行講授為主，學生完全處于被動接納的地位。

1.2.3 評價指標 ①考核成績：在內科見習前后，對兩組見習學生所掌握?？苹A理論水平及臨床病例分析能力進行測評，滿分各100分。②問卷調查：對兩組見習學生開展問卷調查，由學生對基于《傷寒論》臨證思維的TBL教學模式在中醫(yī)內科學實踐教學成效進行評價。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組考核成績比較 見習前，實驗組學生理論考試成績及病例分析能力測試成績與對照組比較無明顯差異（P>0.05）；進行分組見習后，兩組成績均有提高（P<0.05），實驗組學生理論考試成績及病例分析能力測試成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組考核成績比較（分，x±s）

2.2 問卷調查結果 兩組大部分見習學生（≥50%）認可基于《傷寒論》臨證思維的TBL教學模式在中醫(yī)內科實踐教學中的應用成效，認為該教學模式對病種的學習和理解有促進作用，能提高學習主動性、積極性、自學能力和團隊學習能力等［4-6］。見表2。

表2 兩組問卷調查結果

3 討論

《傷寒論》是我國第一部理法方藥完備、理論聯(lián)系實際的中醫(yī)臨床著作，該書提出的辨證論治原則和方法，為后世確立了先“辨病”后“辨證”的中醫(yī)診療規(guī)范?；凇秱摗放R證思維的TBL教學模式通過提前發(fā)布相關病例，使見習醫(yī)學生有充裕時間查閱資料，提前討論，使其對疾病證候、癥狀等理解更為深刻，學生如有疑點可針對性地重點聽教師講解，促進其更深刻地理解病種內容的疑點、難點［7］。本教學研究運用基于《傷寒論》臨證思維的TBL教學模式開展中醫(yī)內科學實踐教學，課堂氣氛較活躍，學生的學習積極性被有效調動，在進行小組討論時，學生各抒己見，討論熱烈；在帶教老師總結評價時，主要給予鼓勵性及開放性評語，學生顯得較為緊張和興奮，更激發(fā)了學生的學習興趣。可見，基于《傷寒論》臨證思維的TBL教學模式能有效緩解傳統(tǒng)課堂的緊張感，又能集中學生注意力，同時也加深了學生團結協(xié)作，最后的病史分析匯報集成了整個團隊的共同智慧，且形式多樣化，鍛煉了學生的人際溝通能力，體現(xiàn)了團隊合作的力量［8］。

本次課改也存在一些不足，主要體現(xiàn)在：①不能保證每個學生都能積極參與每次討論，每個學生的中醫(yī)理論基礎參差不齊，部分學生習慣了被動灌注的傳統(tǒng)教學模式，自主學習時不善于抓住重點，對傷寒論條文的學習針對性不足，在見習課程中便感到自信心不足，難以達到教學要求等；②基于《傷寒論》臨證思維的TBL教學模式要求教師不斷完善自身的知識結構，合理選取教學內容，設計具有思考價值的問題，更能敏銳洞悉學生的想法，并組織學生進行討論，為學生自主學習、查閱文獻、掌握知識的全面性，提供必要的信息和工具上的支持［9］，這對教師是一個巨大的挑戰(zhàn)。

總之，與傳統(tǒng)教學方式相比，基于《傷寒論》臨證思維的TBL教學模式能鞏固并深化學生在課堂上已學習的知識，讓學生以更輕松的心態(tài)獲取新知，培養(yǎng)學生學習經(jīng)典的興趣及運用臨床的能力，提高自主學習和獲取知識的能力，培養(yǎng)學生的人際交往能力和團隊協(xié)作精神。通過設計一些與臨床結合的問題，有助于學生對所學知識的深入理解和應用。該教學模式提高了臨床實踐見習教學的師生參與度，提高了學生的中醫(yī)臨床辨證論治能力、診療規(guī)范等綜合實踐能力，加速了醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的過渡，為培養(yǎng)“讀經(jīng)典，做臨床”的高素質卓越中醫(yī)類畢業(yè)生［10］提供了較好的教學模式選擇。