白永權(quán)，覃東亮，姚志國

（河池市宜州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣西 河池 546300）

股骨粗隆間骨折是骨科常見疾病之一，發(fā)生率約占全身骨折的3%～4%，既往臨床多采用外科手術(shù)治療，其中PFNA術(shù)是一種髓內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)，有助于減少手術(shù)對骨折斷端血運(yùn)及骨質(zhì)的影響，對骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有積極作用。但由于股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人群，患者身體機(jī)能相對低下，加之術(shù)后局部腫痛，致使患者長期臥床，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并易增加術(shù)后并發(fā)癥。中醫(yī)在治療骨傷疾病中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，中醫(yī)認(rèn)為，骨折早期患者多為氣滯血瘀證，臨床多給予活血化瘀類中藥治療，代表方藥為桃紅四物湯，其具有養(yǎng)血活血、破血化瘀等功效［1］。對此，本研究將對近年我院收治的58例老年股骨粗隆間骨折患者于PFNA術(shù)后輔以桃紅四物湯治療，以評估活血化瘀中藥在股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后的治療效果及臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2019年6月我院收治的116例老年股骨粗隆間骨折患者，按照隨機(jī)平行分組法分為2組。觀察組58例，男32例，女26例；年齡65～87（75.92±2.43）歲；致傷原因：交通事故11例，跌傷17例，高處墜落10例，重?fù)魝?5例，其他5例。對照組58例，男30例，女28例；年齡67～90（72.17±2.59）歲；致傷原因：交通事故9例，跌傷20例，高處墜落9例，重?fù)魝?3例，其他7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷均符合《實用骨科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線影像學(xué)檢查確診為外傷性新鮮股骨粗隆間骨折，且均為閉合骨折；②中醫(yī)診斷均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，辨證為氣滯血瘀證；③均為單側(cè)患肢骨折；④年齡65～90歲；⑤就診時間2 h～7 d；⑥所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心肝腎功能障礙及凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者；②合并其他部位多發(fā)骨折、開放性骨折、陳舊性骨折；③有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、骨關(guān)節(jié)疾病等病理性骨折者；④合并糖尿病等影響骨折愈合的疾??；⑤合并嚴(yán)重周圍軟組織挫傷、重要神經(jīng)血管損傷、傷口感染等并發(fā)癥；⑥精神疾病及意識障礙者；⑦育齡期有孕育要求者、妊娠及哺乳期婦女；⑧近期有全身或局部感染病史者；⑨因嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療或自行退出本試驗者；⑩臨床資料不全及隨訪資料丟失者。

1.4 治療方法 對照組采用單純PFNA術(shù)治療，指導(dǎo)患者取仰臥體位，予腰硬聯(lián)合麻醉，利用牽引床，在C型臂X線機(jī)透視下，對患肢進(jìn)行閉合復(fù)位，恢復(fù)患肢長度，糾正畸形，待復(fù)位滿意后實施PFNA術(shù)。于股骨大轉(zhuǎn)子頂點向近端水平切開，做3～4 cm的切口，分層切開，鈍性分離臀中肌、臀小肌，在大粗隆頂端插入導(dǎo)針，在確定導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，在C型臂X光線機(jī)透視下用空心鉆行近端擴(kuò)髓，選擇適宜直徑和長度的PFNA主釘置入股骨近端髓腔，調(diào)整主釘深度及傾斜角，退出導(dǎo)針，隨后利用導(dǎo)向器旋入螺紋導(dǎo)針，透視正位見導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3位置，透視側(cè)位見導(dǎo)針在股骨頸中央，尖頂距大于1 cm、小于2.5 cm，選擇合適長度的螺旋刀片打入并加壓鎖定，利用瞄準(zhǔn)器準(zhǔn)確引導(dǎo)后，鎖入遠(yuǎn)端鎖釘，將瞄準(zhǔn)器及手柄拆除后安裝主釘尾帽，最后止血縫合，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染及止痛、消腫等藥物對癥治療。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以桃紅四物湯治療，組方：桃仁20 g，紅花10 g，川芎10 g，炒白芍15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，甘草10 g。中藥每日1付，煎取約400 ml，分早晚溫服，7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.5 觀察指標(biāo) ①觀察對比兩組臨床療效。②觀察比較兩組腫脹消退時間、下床活動時間、骨折愈合時間。③記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④兩組分別于治療前后抽取肘部靜脈血，采用Z60型全自動血液流變儀，檢測全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV）。⑤兩組治療前后采用日立RX2600型全自動血常規(guī)檢測儀檢測血紅蛋白含量變化。⑥術(shù)后隨訪6個月，比較兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用Harris評定量表評定髖關(guān)節(jié)功能，共有4個項目，包括功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動、畸形，總分0～100分，得分越高，提示髖關(guān)節(jié)功能越佳。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］評定臨床療效。優(yōu)：骨折愈合理想，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無疼痛，無畸形，Harris評分≥90分，中醫(yī)證候積分減少≥90%。良：骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，但在劇烈運(yùn)動后會出現(xiàn)疼痛，Harris評分80～89分，中醫(yī)證候積分減少60%～89%。中：骨折愈合尚可，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況一般，Harris評分70～79分，中醫(yī)證候積分減少40%～59%。差：骨折愈合較差，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，Harris評分<70分，髖內(nèi)翻，中醫(yī)證候積分減少<40%。臨床總有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.1%，高于對照組的79.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后各康復(fù)指標(biāo)恢復(fù)時間均短于對照組（P<0.05），且觀察組術(shù)后6個月的Harris評分高于對照組，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 （x±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術(shù)后并發(fā)癥率為6.9%（4/58），分別為肺部感染2例、褥瘡1例、下肢深靜脈血栓1例；對照組術(shù)后并發(fā)癥率為24.1%（14/58），分別為肺部感染6例、褥瘡4例、下肢深靜脈血栓4例。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.327，P<0.05）。

2.4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療后的HBV、LBV、PV值均低于治療前（P<0.05），且觀察組治療后的各血液流變學(xué)指標(biāo)均低于對照組，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （mPa·s，x±s）

2.5 兩組治療前后血紅蛋白水平比較 觀察組治療前后血紅蛋白含量無顯著差異（P>0.05），對照組治療后的血紅蛋白含量低于治療前（P<0.05）。觀察組治療后的血紅蛋白含量高于對照組，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血紅蛋白含量比較 （g/L，x±s）

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人群常見骨折類型，早期內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界共識。PFNA術(shù)是一種髓內(nèi)固定手術(shù)方式，具有手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性強(qiáng)、彈性固定良好、精準(zhǔn)定位、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，符合生物學(xué)內(nèi)固定理念，可廣泛應(yīng)用于粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松患者及不耐受長時間手術(shù)的老年患者的治療［5-7］。然而，盡管該術(shù)式屬于微創(chuàng)術(shù)式，但也會對機(jī)體造成創(chuàng)傷，加之術(shù)中擴(kuò)髓、術(shù)后患肢制動、術(shù)后患肢腫脹疼痛、傷后凝血系統(tǒng)激活等影響，常增加術(shù)后并發(fā)癥率，延長術(shù)后恢復(fù)時間，影響早期開展功能訓(xùn)練，繼而影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［8-9］。因此，如何加速骨折愈合、及早進(jìn)行功能鍛煉、減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，以提高髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)則成為臨床醫(yī)師重點研究課題之一。

中醫(yī)認(rèn)為，骨折早期可出現(xiàn)局部氣血不暢，使血不循經(jīng)而溢于脈外，致使血脈瘀阻，并產(chǎn)生瘀血，積聚成瘀發(fā)為腫，氣行不利發(fā)為痛，且氣滯會加重瘀阻，因此臨床治療應(yīng)以活血化瘀為主，并輔以行氣、養(yǎng)血之藥［10-11］。本研究采用桃紅四物湯輔助治療，該組方中的桃仁、紅花共為君藥，均為破血之品，可活血化瘀，通經(jīng)止痛。川芎可活血行氣、調(diào)暢氣血，炒白芍可養(yǎng)血和營，以增補(bǔ)血之力，兩味共為臣藥。熟地黃為補(bǔ)腎之藥，可滋陰補(bǔ)腎，助陽固經(jīng)；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血、化瘀散結(jié)，且利筋骨，治拘攣，兩味共為佐藥，有助于提高活血行血之效。甘草為使藥，可調(diào)和諸藥。全方配伍以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣，使瘀血祛、新血生，且可調(diào)暢氣機(jī)，使氣行血活、痛止腫消，并可使筋骨及經(jīng)脈得到濡養(yǎng)，以加速骨質(zhì)生長，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究證實，桃仁、紅花等活血化瘀之藥，具有抗血栓、抗凝血的功效，可改善血液流變學(xué)異常，降低全血和血漿黏度，同時，還可改善局部微循環(huán)障礙，調(diào)控血液bFGF表達(dá)，促進(jìn)微血管再生，重組破損的循環(huán)體系，促進(jìn)骨折愈合［12-13］。炒白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血行氣之藥，可加速骨細(xì)胞增殖、分裂，促進(jìn)骨質(zhì)再生，提高骨折愈合速度，并可提高機(jī)體非特異性免疫功能，抑制骨傷炎癥因子，且可增加血紅蛋白含量［14-15］。

血液流變學(xué)指標(biāo)升高會延遲骨折術(shù)后愈合，并增加下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。Harris量表是評估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要量表之一，通過評估髖關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性、活動功能等指標(biāo)，以判定髖關(guān)節(jié)骨折治療預(yù)后質(zhì)量。因手術(shù)造成血液丟失，使得血紅蛋白減少，而丟失的血紅蛋白可引起機(jī)體免疫力降低，不利于傷口愈合，并會增加感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，相較于單純PFNA術(shù)治療，對老年股骨粗隆間骨折患者聯(lián)合應(yīng)用桃紅四物湯有助于進(jìn)一步提高臨床療效，改善血液流變學(xué)，保持圍術(shù)期血紅蛋白含量，加速患者早期康復(fù)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用和推廣。