楊偉毅 劉金文△

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院骨三科，廣東 廣州 510120

肩周炎又名肩關(guān)節(jié)周?chē)?，是一種慢性無(wú)菌性炎癥。中醫(yī)學(xué)稱(chēng)其為“肩漏風(fēng)”、“凝肩”，臨床主要表現(xiàn)為肩部周?chē)∪獾乃嶂靥弁?，具有較為明顯的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限以及肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直等臨床表現(xiàn)[1-2]。肩周炎好發(fā)年齡為50歲左右，故又稱(chēng)為“五十肩”[3]，女性發(fā)病率較男性高，大約為3∶1，左肩患肩周炎概率高于右肩部[4]，人群患病率2%～5%[5]。隨著我國(guó)老年人口的不斷增多，肩周炎發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，其防治將是未來(lái)醫(yī)療系統(tǒng)必須面對(duì)的重大醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題[6]。目前肩關(guān)節(jié)周?chē)滋弁吹臋C(jī)制仍未明確[5, 7]，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用非甾體抗炎藥以及肌松藥等進(jìn)行對(duì)癥治療，其臨床療效多不確切。中醫(yī)藥在預(yù)防治療肩周炎方面，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8-9]，且內(nèi)服中藥湯劑已然被證實(shí)是一種有效治療肩周炎的重要治療手段[10-11]。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)于肩周炎的治療有其獨(dú)特的理念和較好的臨床治療效果，古今中醫(yī)學(xué)家總結(jié)了大量的臨床案例，然而零散的醫(yī)案方藥無(wú)法更好地反映中醫(yī)藥復(fù)方治療肩周炎的組方以及用藥規(guī)律。古今醫(yī)案云平臺(tái)搜集了逾30余萬(wàn)條醫(yī)案的詳細(xì)資料[12]，其中同樣包括有關(guān)肩周炎的臨床病案，因此本研究將運(yùn)用該軟件檢索有關(guān)肩周炎的古今醫(yī)案，并運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)集成的數(shù)據(jù)分析以及數(shù)據(jù)挖掘功能，對(duì)中醫(yī)藥復(fù)方治療肩周炎的用藥以及組方規(guī)律進(jìn)行深度的挖掘分析，希望為臨床提供治療肩周炎的中醫(yī)藥復(fù)方經(jīng)驗(yàn)提供一定的證據(jù)及思路。

1 材料及方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 以古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.1)中整理的古代醫(yī)案庫(kù)(主要包括明清以前的醫(yī)案和民國(guó)時(shí)期的醫(yī)案內(nèi)容)、現(xiàn)代醫(yī)案庫(kù)(主要包括發(fā)表在期刊文獻(xiàn)上的近現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案)、名醫(yī)醫(yī)案庫(kù)(主要包括近現(xiàn)代的名老中醫(yī)醫(yī)案)、共享醫(yī)案庫(kù)(主要包括名老中醫(yī)工作室的一手醫(yī)案資料)為數(shù)據(jù)來(lái)源。檢索條件：西醫(yī)疾病名稱(chēng)=肩周炎OR中醫(yī)疾病名稱(chēng)=五十肩OR中醫(yī)疾病名稱(chēng)=肩漏風(fēng)OR中醫(yī)疾病名稱(chēng)=肩凝癥，模糊查詢。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①基本資料完整無(wú)缺失，基本資料包括姓名、性別、年齡、初診及復(fù)診情況、病史、疾病癥狀、舌苔脈象、中醫(yī)診斷、證型、治則治法、處方以及用量用法。②西醫(yī)診斷明確為肩周炎，且為第一診斷，醫(yī)案現(xiàn)病史、癥狀、疾病診斷、中藥字段完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①中藥處方中組成不完整(有方無(wú)藥、缺少藥味，藥物組成不明確)；②外用的熏洗類(lèi)中藥；③基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，用藥數(shù)量混雜，可能對(duì)療效評(píng)價(jià)產(chǎn)生嚴(yán)重影響的病例，依靠筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行排除。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范 選擇古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.1)中醫(yī)案統(tǒng)計(jì)的相關(guān)分析模塊，利用該平臺(tái)的醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化功能，對(duì)醫(yī)案中的中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，若有特殊情況軟件無(wú)法處理，則人工進(jìn)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)規(guī)范校正。如“生甘草”規(guī)范為“甘草”。以上中藥名稱(chēng)的規(guī)范化參考的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)為：《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)。

1.4 數(shù)據(jù)分析 古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.1)系由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所自主研制開(kāi)發(fā)，該平臺(tái)收錄了近30余萬(wàn)條古今醫(yī)案數(shù)據(jù)，集成了頻次統(tǒng)計(jì)、互信息分析、社團(tuán)分析、關(guān)聯(lián)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析、聚類(lèi)分析等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析方法，采用基于國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理方法。主要用于解決名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)、傳承與挖掘工作中的數(shù)據(jù)采集、管理、分析、利用等問(wèn)題。

采用古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.1)的集成分析功能，對(duì)符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)、藥性分析、歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)，利用聚類(lèi)分析(聚類(lèi)方法取 Ward 方法，距離類(lèi)型設(shè)置為歐氏距離)得出常用中藥的分類(lèi)，通過(guò)以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)中醫(yī)藥治療肩周炎組方用藥規(guī)律的研究。

2 結(jié)果

2.1 方劑錄入情況 通過(guò)初篩以及按照本研究制定的納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)案檢索后，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的方劑222首。

2.2 藥物頻次統(tǒng)計(jì) 在符合本研究研究標(biāo)準(zhǔn)的222首用藥組方中，包含中草藥262味，將方劑中涉及的中草藥按照頻次高低進(jìn)行排序，通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)前5位的中草藥分別為：當(dāng)歸、桂枝、白芍、姜黃、甘草，使用頻次≥30次的草藥共有17味。見(jiàn)表1。

表1 出現(xiàn)頻次≥40 的藥物

2.3 藥物四氣統(tǒng)計(jì) 經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，222首方劑中，所采用的中藥的四氣多以溫性、平性、微寒、微溫性為主，輔以寒性、涼性藥物。見(jiàn)表2、圖1。

表2 222首方劑中中藥四氣頻次表

圖1 中藥四氣雷達(dá)圖

2.4 藥物五味統(tǒng)計(jì) 經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，222首方劑中，所采用的中藥的五味多以辛味、甘味、苦味為主，輔以微苦味、酸味藥物。見(jiàn)表3、圖2。

表3 222首方劑中中藥五味頻次表

圖2 中藥五味雷達(dá)圖

2.5 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，222首方劑中，所采用的中藥的歸經(jīng)多以脾經(jīng)、肝經(jīng)為主，輔以心經(jīng)、肺經(jīng)。見(jiàn)表4、圖3。

表4 222首方劑中中藥歸經(jīng)頻次表

圖3 222首方劑中中藥歸經(jīng)雷達(dá)圖

2.6 聚類(lèi)分析 對(duì)222首方劑中，中草藥治療肩周炎的案例中頻次最高的20味中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析，聚類(lèi)分析結(jié)果的結(jié)果如圖4所示。以距離≥6為分組界限，可將上述20味中藥分為5組，具體分組是第1組為當(dāng)歸；第2組為姜黃、紅花、三七；第3組為甘草、葛根、大棗、防風(fēng)、桂枝；第4組為桂枝、白芍；第5組為羌活、川芎、蜈蚣、黃芪、生姜、赤芍、桑枝。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，肩周炎發(fā)病主要因?yàn)榻罟撬ダ项j變，氣血不足且營(yíng)衛(wèi)虛弱，再因外感風(fēng)寒濕邪，引起機(jī)體的氣血瘀阻、痹阻經(jīng)絡(luò)，痛則不通，因此產(chǎn)生肩周炎臨床常見(jiàn)的肩痛、關(guān)節(jié)功能障礙，歸屬中醫(yī)學(xué)“肩凝”“五十肩”“肩痹”等范疇[13]。西醫(yī)認(rèn)為[14]，肩周炎眾多原因?qū)е录珀P(guān)節(jié)周?chē)M織、關(guān)節(jié)滑膜的一種慢性無(wú)菌性炎癥，進(jìn)而引起肩周組織的粘連，引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。廣東省名老中醫(yī)、骨傷科教授劉金文認(rèn)為肩周炎多發(fā)中老年人，主因氣血漸衰，不能濡養(yǎng)筋脈，復(fù)因外傷六淫邪氣進(jìn)而致病，因此臨床治療上常常需要活血化瘀、行氣止痛、化濕祛風(fēng)以及散寒[15]。亦有醫(yī)家認(rèn)為，肩周炎的治療當(dāng)針對(duì)其發(fā)病的病因病機(jī)三因制宜選用補(bǔ)氣養(yǎng)血、益肝腎、溫經(jīng)絡(luò)、活血消腫止痛、祛風(fēng)濕等治法[16]。

在本次數(shù)據(jù)挖掘中，通過(guò)分析中草藥應(yīng)用頻次從高到低的排序中，排名前五的分別為當(dāng)歸、桂枝、白芍、姜黃、甘草。本研究認(rèn)為治療肩周炎的中草藥以溫陽(yáng)活血、化瘀止痛為主，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、緩急止痛，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，白芍緩急止痛、平肝養(yǎng)血，姜黃破血行氣、通經(jīng)止痛，甘草調(diào)和藥性、補(bǔ)脾益氣、緩急止痛，甘草雖然頻次較高，但是僅為用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)的一個(gè)側(cè)面，甘草在復(fù)方中應(yīng)用的關(guān)鍵性仍需結(jié)合臨床實(shí)際，具體實(shí)際分析甘草在處方中的地位因此本次研究認(rèn)為溫陽(yáng)活血、化瘀止痛是治療和控制肩周炎的基礎(chǔ)用藥。

通過(guò)分析統(tǒng)計(jì)中藥的屬性發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療肩周炎溫性、平性的藥物為最多，其次微寒、微溫藥物。肩周炎發(fā)病時(shí)主要以肩周關(guān)節(jié)或軟組織的疼痛以及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙為主，根據(jù)通則不痛，痛則不痛的理論指導(dǎo)，肩周炎與瘀關(guān)系密切，且肩周炎是以關(guān)節(jié)凝滯為主要癥狀，故治法多從行氣活血化瘀為法[17]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到“形不足者，溫之以氣”，認(rèn)為治療慢性虛損類(lèi)的疾病可用溫性藥與滋潤(rùn)厚味的藥物為主。根據(jù)瘀則不痛，不痛則痛的理論指導(dǎo)，運(yùn)用溫性藥物可行氣活血，血行則通，便可化瘀，可進(jìn)一步緩解肩周炎瘀的狀態(tài)，進(jìn)而緩解癥狀?，F(xiàn)代藥理研究表明[18]，平性類(lèi)的藥物具有抗菌以及消炎作用，有利于降低的肩周軟組織的炎癥水平，對(duì)肩周炎起到治療作用。由此可以推測(cè)中醫(yī)藥在治療肩周炎時(shí)選用寒性溫性、平性藥物以活血化瘀，消炎止痛。對(duì)中藥的屬性(五味)分析可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療肩周炎主要應(yīng)用辛味、甘味、苦味為主，中醫(yī)認(rèn)為辛味藥物可益氣生血、溫補(bǔ)陽(yáng)氣，進(jìn)而可使氣血生化有源，可濡養(yǎng)肩周筋脈、行氣活血，進(jìn)而化瘀；苦味藥物能堅(jiān)、可瀉、可燥，堅(jiān)機(jī)體之陰，瀉機(jī)體之邪火，燥機(jī)體之邪濕；而在甘味藥物則認(rèn)為其能緩、能和、可補(bǔ)，甘味藥和諸藥，且能緩急止痛；辛甘苦三類(lèi)藥為主，一則可溫陽(yáng)、行氣、活血、化瘀，一則可瀉肩周炎之熱，一則可緩其之痛，是一則標(biāo)本兼調(diào)的重要思路，應(yīng)得到臨床的推廣和運(yùn)用。劉金文教授認(rèn)為在治療肩周炎上當(dāng)注意此類(lèi)思路的運(yùn)用，且認(rèn)為肩周炎氣血虧虛、瘀血外邪均貫穿病程，在化瘀祛邪同時(shí)，補(bǔ)益氣血亦為重要。從本研究涉及的中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療肩周炎中的藥物中歸屬脾經(jīng)、肝經(jīng)為主。中醫(yī)認(rèn)為，脾主肌肉，主運(yùn)化，為后天之本，起到維持消化功能及將食物化為氣血起著重要的作用。肩周炎多發(fā)于中老年人，氣血衰弱，亦是本病一大致病因素，且脾主肌肉，因此藥物歸經(jīng)亦脾經(jīng)為主，意在改善機(jī)體的氣血狀態(tài)，使得肩周肌肉得以濡養(yǎng)；歸肝經(jīng)實(shí)有定位的意義，肝經(jīng)在體則合筋，筋具有收縮肌肉，連接關(guān)節(jié)的特點(diǎn)，影響骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。而痛肩周炎病位明確，主要在肩周關(guān)節(jié)處，因此本研究中治療肩周炎的復(fù)方中藥中，肝經(jīng)藥物較多，可使得肝血濡養(yǎng)，進(jìn)而使得筋骨靈活、強(qiáng)韌。

通過(guò)對(duì)中醫(yī)藥治療肩周炎的藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，聚類(lèi)后分組主要以活血化瘀、溫陽(yáng)行氣、緩急止痛為主要治則。其中當(dāng)歸為獨(dú)立一組，說(shuō)明當(dāng)歸是中醫(yī)治療肩周炎中具有代表性的活血化瘀，推薦在治療肩周炎中作為基礎(chǔ)用藥；姜黃、紅花、三七為一組，主要有溫陽(yáng)活血、化瘀止痛的功效，是治療肩周炎疼痛、活動(dòng)障礙的一個(gè)代表組合；桂枝、白芍溫陽(yáng)行氣、緩急止痛，亦是針對(duì)肩周炎癥狀的藥對(duì)。

本次數(shù)據(jù)挖掘基于古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.1)中整理的古今醫(yī)案對(duì)222診次的中草藥復(fù)方治療肩周炎進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療肩周炎多以溫陽(yáng)活血、化瘀止痛的藥物為主，多以溫性、平性、歸脾經(jīng)、肝經(jīng)的藥物。諸藥配伍主要體現(xiàn)溫陽(yáng)行氣、化瘀止痛的重要思想，同時(shí)重視運(yùn)用調(diào)理脾胃的藥物，強(qiáng)護(hù)后天之本的運(yùn)化功能，進(jìn)而補(bǔ)益氣血，濡養(yǎng)筋脈，從標(biāo)本兼治角度提高肩周炎的治療效果。