吳艷麗 李興枝 邢秀桂 付洪杰

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603）

心電監(jiān)護(hù)儀是臨床監(jiān)測危重癥患兒生命體征非常重要的醫(yī)療儀器之一，電極片是連接心電監(jiān)護(hù)儀與患兒必不可少的醫(yī)用傳感器，但是電極片所含有的化學(xué)物質(zhì)長時間與皮膚接觸極易導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生接觸性的皮膚損傷，心電監(jiān)護(hù)儀在危重癥患兒病情檢測中它能及時準(zhǔn)確的檢測患兒的生命體征，為挽救患兒生命具有不可替代的價值。在應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀的過程中由于患兒皮膚嬌嫩，病理生理等特點(diǎn)，易發(fā)生臨床常見的醫(yī)療器械皮膚損傷。醫(yī)療器械對接觸部位產(chǎn)生壓力，是導(dǎo)致皮膚損傷的主要原因，長期使用會壓迫皮膚出現(xiàn)壓紅、瘀斑、破潰、水皰甚至形成潰瘍。國內(nèi)壓瘡預(yù)防指南推薦，醫(yī)療器械接觸局部皮膚使用水膠體或泡沫敷料消除局部壓力，從而保護(hù)皮膚。據(jù)文獻(xiàn)報道，醫(yī)療器械相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率占院內(nèi)新壓創(chuàng)30%[1]，兒童皮膚損傷發(fā)生率為3%～7%，其中50%醫(yī)療器械導(dǎo)致[2]。而一次性電極片的粘貼易導(dǎo)致患者皮膚出現(xiàn)瘙癢、發(fā)紅、水皰等不良反應(yīng)，甚至因揭除導(dǎo)致皮膚破潰。再者兒童由于皮膚稚嫩，角質(zhì)層較薄，抵抗力較弱等原因，使用電極片過程中更易發(fā)生接觸性皮炎，出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象。幾年來，水膠體敷料因?qū)ζつw具有保護(hù)和治療作用已被廣泛運(yùn)用于臨床壓瘡、靜脈炎、皮膚損傷手術(shù)后傷口等患者[3-5]。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有關(guān)水膠體敷料用于預(yù)防兒童電監(jiān)護(hù)電極片致皮膚損傷的研究甚少。因此，本研究采用水膠體敷料用于預(yù)防兒童心電監(jiān)護(hù)電極片致皮膚損傷，應(yīng)用后效果較好。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月至2018年5月入住我院兒童呼吸病區(qū)使用心電監(jiān)護(hù)儀患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～6歲，持續(xù)使用心電監(jiān)護(hù)時間超過72 h，皮膚完整、無炎癥無水腫，無營養(yǎng)不良[8]，患兒及其父母無皮膚過敏史及皮膚疾病，患兒家屬知情同意并自愿配合研究。排出標(biāo)準(zhǔn)：患兒皮膚不完整，父母為過敏體質(zhì)、有皮膚病史。選取我科115例嬰幼兒患者，男73例，女42例；年齡（5.06±1.45）歲；安置心電監(jiān)護(hù)儀時間為（8.55±2.27）。

1.2 方法

1.2.1 心電監(jiān)護(hù)儀電極貼安置：選擇本科經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士（納入標(biāo)準(zhǔn)：本科學(xué)歷，主管護(hù)師，）作為試驗(yàn)操作人員，并對心電監(jiān)護(hù)儀電極貼安置操作技術(shù)規(guī)范進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)后考試合格。

1.2.2 統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)：納入安置心電監(jiān)護(hù)儀的兒童患者，進(jìn)行自身對照研究。選取右鎖骨中線與第2肋弓交界處及右肋弓下緣以下部位的區(qū)域?yàn)槌Ｒ?guī)側(cè)，按常規(guī)方法直接粘貼電極片；左鎖骨中線與第2肋弓交界處及左肋弓下緣以下部位的區(qū)域?yàn)閷?shí)驗(yàn)側(cè)，將水膠體敷料裁剪成電極貼大小并露出電極片導(dǎo)電膠部位，然后將水膠體敷料粘貼至電極貼下方并粘貼患兒皮膚。每日定時更換。

1.2.3 觀察與記錄：1名副主任護(hù)師負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。所有研究者均經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)。培訓(xùn)患兒疼痛、皮膚損傷工具的使用、評估和記錄等。具體方法：暴露6例患兒的電極貼粘貼部位，研究護(hù)士逐一對患兒疼痛和皮膚損傷情況評估1輪后，將患兒順序打亂再次評估并記錄。不同護(hù)士在同一時間內(nèi)評估相同或最接近的結(jié)果為最佳；1名護(hù)士對同1例患者2次評估相同或最接近的結(jié)果為最佳，最佳者確定為觀察者。研究者均采用統(tǒng)一指導(dǎo)語提問疼痛程度，讓患兒指定自己認(rèn)為的程度并記錄，保證資料的質(zhì)量與完整。疼痛程度評估：應(yīng)用Wong-Banker面部表情量表，不同的臉譜對應(yīng)不同的分值。無痛為0分，有點(diǎn)痛為2分，輕微疼痛為4分，疼痛明顯為6分，疼痛嚴(yán)重為8分，疼痛劇烈為10分。皮膚損傷評估：按照國際接觸性皮炎研究組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估：無反應(yīng)為陰性（-）；可疑為（±）；僅有輕度紅斑為弱陽性（+）；有紅斑、浸潤、少量丘疹為強(qiáng)陽性（++）；有紅斑、浸潤明顯、丘疹、水皰為極強(qiáng)陽性（+++）。陽性（+）及以上有診斷意義，為可疑陽性的記入陰性結(jié)果。在第0天[粘貼后（24±2）h]、第2天[粘貼后（48±2）h]、第3天[粘貼后（72±2）h]、第6天[粘貼后（144±2）h]，觀察者記錄患兒兩側(cè)的接觸性皮炎皮損發(fā)生時間、發(fā)生率以及揭除電極貼的疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：所有研究數(shù)據(jù)輸入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

其中有13例患兒退出試驗(yàn)，男6例，女7例。其余均完成試驗(yàn)。

2.1 常規(guī)側(cè)與實(shí)驗(yàn)側(cè)接觸性皮炎發(fā)生率的比較，見表1。

2.2 常規(guī)側(cè)與實(shí)驗(yàn)側(cè)接觸性皮炎發(fā)生時間的比較，見表2。

2.3 常規(guī)側(cè)與實(shí)驗(yàn)側(cè)揭除電極片時疼痛的比較，見表3。

表1 兩側(cè)接觸性皮炎發(fā)生率的比較[n（%）]

表2 兩側(cè)接觸性皮炎發(fā)生時間的比較[n（%）]

表3 兩側(cè)揭除電極片時疼痛比較[n（%）]

3 討論

3.1 水膠體敷料用于預(yù)防電極片致皮膚損傷的理論依據(jù)：電極貼片的芯頭是由銀/銀氯化物制成，內(nèi)層由含多種的電解質(zhì)凝膠物質(zhì)構(gòu)成，這些化學(xué)物質(zhì)與皮膚直接接觸后可刺激皮膚，引起皮膚過敏。其次，電極貼片傳感過程中的電流會導(dǎo)致皮膚溫度升也會對皮膚產(chǎn)生影響[6-7]。本研究使用的水膠體敷料其主要由碳?xì)浠衔?、羥甲基纖維素鈉等主要原料制成，透氣性強(qiáng)，吸收液體之后形成凝膠，具有很強(qiáng)的水解纖維蛋白作用。其作用機(jī)制主要為傷口構(gòu)建一個濕性并相對閉合的愈合環(huán)境，加快皮膚角質(zhì)細(xì)胞的游動而促進(jìn)淺表傷口的上皮形成；維持傷口局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)：加速肉芽組織的生長，利于細(xì)胞增殖分化和移行，促進(jìn)微血管增生：吸入較大量的滲液與有機(jī)物質(zhì)：保持創(chuàng)面適宜的溫濕度，并能防止組織液的大量流失。因此，可用于炎性傷口及炎癥預(yù)防[8-10]。

3.2 水膠體敷料對預(yù)防電極片致皮膚損傷的作用：本研究結(jié)果顯示，常規(guī)側(cè)有54例為陽性反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)側(cè)有4例患兒出現(xiàn)陽性反應(yīng)，兩側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。國內(nèi)帥蘇蓉等[11]研究報道安置心電監(jiān)護(hù)時電極片致皮膚損傷的發(fā)生率高達(dá)76.8%。究其原因，可能與實(shí)驗(yàn)側(cè)使用水膠體敷料有關(guān)，水膠體敷料是由彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和黏性物混合加工而成的敷料，含有碳?xì)浠衔?、羥甲基纖維素鈉，透氣性強(qiáng)，吸收液體之后形成凝膠，在皮膚表面形成保護(hù)膜，有效減少電極片與皮膚的直接接觸，使皮膚不受電極片的刺激，同時可避免汗液直接與電極片接觸，產(chǎn)生反應(yīng)引起局部接觸性皮炎。敷料中最常見的凝膠為羥甲基纖維素，該凝膠可牢固地粘貼于創(chuàng)口邊緣皮膚，當(dāng)吸收滲液后可腫脹12倍。對皮膚有很大的緩沖作用。水膠體敷料可以保持傷口局部潮濕的環(huán)境，提供更適合的密閉環(huán)境，減少感染發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合。水膠體敷料這與國內(nèi)鄭文雅等[12]研究結(jié)果一致。兩側(cè)電極片粘貼致皮膚損傷時間比較雖無差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但可以看出，隨著電極貼使用時間的延長，患兒接觸性皮炎發(fā)生率呈上升趨勢。所以持續(xù)長時間監(jiān)護(hù)，是發(fā)生皮損的重要原因之一。

3.3 水膠體敷料降低揭除電極片時患兒疼痛程度：心電監(jiān)護(hù)時電極片膠面與皮膚會緊密貼合，加上患兒皮膚稚嫩，角質(zhì)層較薄，抵抗力較弱等特點(diǎn)，電極貼揭除時更容易導(dǎo)致患兒疼痛，甚至引起皮膚破潰。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)側(cè)疼痛評分明顯低于常規(guī)側(cè)，兩側(cè)疼痛評分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。趙修芬等[13]研究報道，在揭除電極貼時先用濕毛巾熱敷可有效減輕患者的疼痛及避免撕拉損傷皮膚。此方法雖可行，但會增加護(hù)理人員工作量，實(shí)施過程也有一定的難度。本研究中使用的水膠體敷料，其吸收液體之后形成凝膠易揭除，避免因牽拉體毛引起的疼痛及撕拉損傷皮膚。由于患兒皮膚嬌嫩即使每日更換，甚至引起皮膚撕傷，給患兒帶來了一定的痛苦。水膠體敷料的應(yīng)用避免了電極貼直接接觸皮膚，保護(hù)了皮膚，降低了疼痛。

3.4 本研究的不足：水膠體敷料為高分子材料，降低過敏反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，皮膚過敏案例很少報道。本研究觀察者未發(fā)現(xiàn)過敏者。賀雪梅等[14]報道了1例水膠體敷料導(dǎo)致接觸性皮炎，局部皮膚出現(xiàn)了瘙癢、潮紅并散在的點(diǎn)狀小水皰，部分破潰有滲液。由于樣本量過小，存在一定局限性，可能存在不足，在以后的臨床使用中仍需擴(kuò)大研究的樣本量，以增強(qiáng)論證強(qiáng)度。

4 結(jié)論

本文中，對傳統(tǒng)的電極片進(jìn)行改良，使用水膠體敷料不但能降低患兒應(yīng)用電極片皮膚損傷的發(fā)生率，還能減少更換時的痛苦，提高患兒舒適度，減少護(hù)理人員工作量。但存在費(fèi)用高，增加患兒家庭負(fù)擔(dān)的弊端，就此問題需要進(jìn)一步研究，才能廣泛應(yīng)用臨床。由于本方案取材方便、操作簡單、安全，耗時短此外，此敷料具有很好的黏附性和靈活性等特點(diǎn)，不影響肢體活動，患兒局部皮膚不受限，在粘貼過程中不會卷曲導(dǎo)致脫落增加了患兒的舒適度。預(yù)防兒童醫(yī)療器械導(dǎo)致皮膚損傷是護(hù)理中非常重要的一項工作，在兒童呼吸入住的重癥患兒必須使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測病情變化。由于危重患兒病情變化急、快，使護(hù)理人員忙于疾病的治療和護(hù)理，從而忽視了醫(yī)療器械導(dǎo)致皮膚損傷潛在性隱患帶來的護(hù)理問題。加重和患兒的痛苦，延長了治療時間，水膠體敷料的應(yīng)用大大減少了皮膚損傷的發(fā)生。值得臨床推廣使用。