曹天雨 滕羽鷗 卓于迪 任俊逸 劉蕊嘉 田金洲

肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)是運動神經元病中最常見的一型[1]。由于上、下運動神經元丟失,其臨床表現(xiàn)主要為逐漸加重的肌肉無力、萎縮、肌束震顫、延髓麻痹及錐體束損害,最終導致吞咽困難、呼吸肌無力而死亡[2-3],其發(fā)病罕見,起病較晚[4],從發(fā)病起計算平均存活時為71個月[5]。ALS尚無治愈方法,目前世界范圍內公認的用于治療此病的藥物利魯唑(riluzole)、依達拉奉(edaravone)僅能延緩疾病進展[6]。

在中醫(yī)古籍中并無ALS相關病名,從癥狀特點上看,其與中醫(yī)痿證的癥狀具有高重合性,故多版中醫(yī)內科學教材將其歸為“痿證”范疇,并基于痿證辨證論治[7]。ALS的中醫(yī)治療思路,可以參考古籍中對于痿證辨治的論述。中醫(yī)古籍中存在與ALS具有相似主癥的條文和方劑描述,但至今仍無公認的系統(tǒng)的辨證論治綜述。本文采用數據挖掘技術,檢索并提取中醫(yī)古籍中具有ALS癥狀特征的痿證條文及方劑,運用統(tǒng)計軟件分析中藥治療的用藥規(guī)律,以期為臨床辨證選取中藥處方進行治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 文獻來源

采用湖南電子音象出版社《中華醫(yī)典》2.0軟件進行文獻檢索,《中華醫(yī)典》軟件為長沙嘉鴻科技開發(fā)有限公司制作,裘沛然、王永炎、鄧鐵濤等編審,對中醫(yī)古籍進行全面系統(tǒng)整理而制成的大型電子叢書,其中囊括各類中醫(yī)古籍1000本,是中醫(yī)藥古籍研究廣泛采用的文獻數據庫。

1.2 文獻檢索方法

應用軟件中“內容檢索”功能,以“痿”為關鍵詞進行檢索,在左側邊欄得到所有含有關鍵詞的篇目,選中篇目閱讀帶有高亮“痿”字的段落,根據其段落癥狀描述進行篩選,單一段落表意不清時參考上下文。

1.3 納入與排除標準

納入標準：選擇包含中藥治療內容及“痿”字的所有相關文獻,其用藥的具體組成須清晰完整。其中：(1)同一方劑出現(xiàn)多次記錄頻次,原文信息按照首次出現(xiàn)的原文記錄；(2)同一方劑不同加減記為不同方劑。癥狀表現(xiàn)符合肌肉萎縮、行走無力或痿廢不用為主要癥狀。

排除標準：方劑記錄不完整,如未提及完整方劑,或未明確說明方劑主治的。與ALS癥狀不符的,含有“痿”的原文,如：(1)發(fā)病時間一周以內或原文提到猝然起病的急性病；(2)以“發(fā)熱、惡寒”等為主癥的外感病；(3)文中提到“中風”,并有“肢體偏枯”等偏側肢體不利癥狀或“猝然跌撲”等急性發(fā)病癥狀；(4)以“咳嗽、喘息、吐痰”為主要癥狀,并不伴有肌肉萎縮、無力等癥狀的肺痿；(5)以“陽事不舉”為主癥的生殖系統(tǒng)疾病,如陽痿、陰痿等。失治、誤治等明確療效不佳的方劑。

1.4 數據收集

以“痿”為關鍵詞,檢索《中華醫(yī)典》2.0數據庫。由5位研究人員逐條閱讀含有“痿”的原文,嚴格依照納入、排除標準獨立篩選數據,將符合的條文及對應出處逐條按順序錄入Word中,提交給2位受過系統(tǒng)培訓的中醫(yī)藥專業(yè)研究人員分別核對,如遇分歧,則討論解決或經由第三方協(xié)助解決,以此為基礎提取信息并錄入Excel中。提取內容包括：方名、劑型、書名、年代、作者、節(jié)目錄、辨證、原文、原文類型、藥味、劑量。

1.5 數據標準化

參照“十二·五”教材《中藥學》對數據進行標準化,古方中出現(xiàn)的藥味名稱規(guī)范為《中藥學》教材中的通用名,若藥味采用教材中出現(xiàn)的炮制方法,則保留炮制信息,不同的炮制方法歸為不同藥味；若藥味采用教材未出現(xiàn)的炮制方法,則不保留炮制信息。根據中藥學教材注明中藥的性味歸經。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計軟件Excel建立數據庫,將每個方劑中某藥味出現(xiàn)與否用二分類變量表示。提取累記頻率占前50%的藥味作為高頻藥味,統(tǒng)計描述藥味出現(xiàn)頻數、性味歸經特點。

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行藥味的因子分析和聚類分析,因子分析采用主成分分析法,進行KMO和Barlett球形度檢驗,以KMO＞0.6作為適合進行因子分析,分析相關性矩陣,最大收斂性迭代次數為25,采用最大方差法進行因子旋轉,生成因子得分系數矩陣,并取消成分系數小于0.3的因子；采用系統(tǒng)聚類法,以中藥方劑作為個案,藥味作為變量,測量二分類變量的平方Euclidean距離,制作冰柱圖和樹狀圖。結合因子分析和聚類分析結果,對比各證的高頻藥味,進行藥對辨證。

2 結果

2.1 古籍中與ALS相關的痿證用藥頻次

共檢索到條文8139條,根據納排標準最終納入條文405條,涉及方劑303首,每首方劑最少用藥1味,最多50味,每首方劑平均9.40味藥。涉及中藥355味,所有中藥共出現(xiàn)2848次,平均每種中藥出現(xiàn)8.02次,頻次≥8的有82味中藥,累計出現(xiàn)頻次占總頻次的79.53%；出現(xiàn)頻次大于15次的55味中藥可以解釋總數據庫70.05%的信息,出現(xiàn)頻次大于29次的28味中藥可以解釋總數據庫50.84%的信息,其中頻次前3的依次為當歸、茯苓、牛膝,頻數分布曲線大致擬合函數為y=-26.6ln(x)+117.69,曲線性質大致符合指數下降,即高頻率使用的藥味少,出現(xiàn)次數占總次數的比率高,體現(xiàn)出ALS相關痿證的常用藥具有較一致的特征,適合進行進一步數據挖掘,低頻使用的藥味多,出現(xiàn)次數占總次數的比率低,體現(xiàn)出較強的隨機性,說明低頻用藥對整體數據的影響較小。高頻藥味具體見圖1。

2.2 古籍中與ALS相關的痿證用藥藥味、藥性與歸經特點

除去《中藥學》中未提及的冷背藥材97味,已知性味歸經藥味共有278味,以溫性、平性、溫性藥物為主；藥味以甘、苦、辛三味為主,按照出現(xiàn)頻次計算,甘味藥1753次,苦味藥1120次,辛味藥945次,占總頻次的81.3%,酸、澀、淡、咸味分別為202、195、220、161 次；歸經以肝、脾、腎三經為主,其次是心、胃、肺經；以無毒為主,有毒和小毒分別為3味和2味。藥性分布見圖2,歸經見表1。

圖2 古籍中與ALS相關痿證用藥藥性分布圖

表1 古籍中與ALS相關痿證用藥藥味歸經頻數表

圖1 古籍中與ALS相關痿證高頻藥味頻次圖(總頻次前70%)

2.3 古籍中ALS相關痿證高頻藥味因子分析

將高頻藥味導入SPSS 22.0軟件,采用主成分分析法,對累記頻率占比超過50%的28味藥進行分析,結果顯示：KMO=0.633,Barlett球形度顯著性為0.000,提示適合進行因子分析,根據旋轉成分矩陣,提取系數大于0.3的成分,得出10個因子,重要性以第一類最高,其余依次減低,以成分系數最高的藥味作為主成分,定義為藥對的君藥,其余按照成分系數大小排列,各因子包含的藥味與成分系數見表2。

2.4 古籍中ALS相關痿證高頻藥味聚類分析

采用系統(tǒng)聚類法,對累記頻率占比超過50%的28味藥進行分析,以中藥方劑作為個案,藥味作為變量,測量二分類變量的平方Euclidean距離,得出冰柱圖和樹狀圖,見圖3、4。

根據冰柱圖與譜系圖,按照從2類到27類的分類順序,提取最小2味藥為一類,依次分為11類,高頻藥味聚類見表3。

表2 古籍中與ALS相關痿證用藥高頻藥味成分系數表

圖3 古籍中ALS相關痿證高頻藥味聚類冰柱圖

圖4 古籍中ALS相關痿證高頻藥味聚類譜系圖

表3 古籍中ALS相關痿證高頻藥味聚類表

2.5 古籍中ALS相關痿證常用藥對總結

對比因子分析、聚類分析得到的結果,將相似的藥物組合進行比較和總結,提煉出相關系數與因子系數均較大的藥物組合,形成常用藥物組合,并參照經典方劑的藥物組成,與常用藥物組合進行比較,以解釋此藥物組合可能的證治思路與功效。共解釋出9個常用藥對,具體藥對見表4。

3 討論

肌萎縮側索硬化是一種逐漸加重的致死性神經系統(tǒng)變性病,主要累及錐體束、腦干和脊髓前角細胞[1],其發(fā)病多起于中年,臨床癥狀逐漸進展,50%患者平均存活時間為2.5年。5年后20%患者存活,10年后10%存活。球部起病者存活期約2.2年,存活很少超過5年。一般發(fā)病年齡越早,存活時間越長[4]。在中國,ALS發(fā)病率約0.6/10萬,患病率3.0/10萬,男女比1.71∶1,平均發(fā)病年齡52歲,給患者及其家庭造成了沉重的經濟負擔。

表4 古籍中ALS相關痿證常用藥對表

由于缺乏對于神經科學的認知,古代沒有的肌萎縮側索硬化的疾病名稱,卻有“痿證”的記載。痿證是指陰血不足,筋脈失于濡養(yǎng),或濕熱留滯,導致肢體經脈弛緩,肢體軟弱無力,不能隨意運動,或伴有肌肉萎縮為主癥的病證,現(xiàn)代醫(yī)家多認為,古代文獻中論述的“痿證”的“肌肉萎縮”“筋惕肉瞤”“行走不利”“肢體痿廢不用”“呼吸不暢”等癥狀表現(xiàn),與ALS的典型癥狀重合,故現(xiàn)代醫(yī)家認為,ALS屬于中醫(yī)“痿證”范疇[7]。有學者綜述了治療ALS的古代方劑[8],認為ALS的主要病因病機為本虛標實,五臟皆能致痿；病位最常責于脾胃,多從脾胃補益論治施治,有助于延緩肌萎縮、延髓麻痹等癥狀的進展,延長患者生存期。也有研究對ALS的中藥補益方的療效進行了Meta分析,認為中藥補益類方劑可以緩解ALS的臨床癥狀,延緩疾病的進展[9]。研究表明[10-12],中藥可以通過保護神經血管、抗炎、抗氧化應激、減少興奮性氨基酸毒性、鎮(zhèn)痛等,緩解ALS的臨床癥狀,也有一些研究表明[13],某些中藥方劑對于肌萎縮側索硬化癥具有一定治療效果。實際上現(xiàn)代中醫(yī)藥對于ALS疾病的認識還處于較為初級的階段,仍需要大量的文獻和嚴謹的臨床研究以驗證其觀點,針對ALS的中醫(yī)藥治療,目前尚無較為統(tǒng)一的共識,本文通過搜索具有相關癥狀的痿證方劑,以求探索古籍中治療肌萎縮側索硬化癥的處方規(guī)律,期望可以作為臨床實踐的參考。

從處方層面上看,痿證用藥范圍較廣,包含355種中藥,其中不乏冷背藥材,但是應用集中的28個藥味出現(xiàn)頻率占總藥味出現(xiàn)頻率的50%以上,根據擬合,高頻用藥次數呈對數下降,這體現(xiàn)了ALS處方用藥較強的集中性,具有規(guī)律探究價值。

從藥物的使用規(guī)律上看,藥性以溫、平、微溫為主,以甘、苦、辛三味為主,歸經以肝、脾、腎三經為主；可以看出,古方治療ALS的病位主要在中下焦,病性主要是里證、虛證、寒熱錯雜證。最常用的藥味是當歸、茯苓、牛膝、熟地黃、甘草等,均為補益肝脾腎氣血之藥。

從常用藥對上來看,分析得到的藥對功效明確,與許多經方相符,具有較強的規(guī)律性,其最主要成分的藥對為以四君子湯為代表的補氣類藥對,這與《素問·太陰陽明論篇》中“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉”描述的痿證病因病機相符合；其次,有責之于腎的陰陽并補類藥對、以二妙丸為代表的祛濕清熱藥對,《素問·痿論篇》有云：“故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿躄也?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》認為：“長夏濕熱,經脈流行氣鈍,兼以下元絡脈已虛,痿弱不耐,步趨常似酸楚,大便或結或溏,都屬肝腎為病?！蓖ㄟ^補益肝腎,清熱祛濕充實下元絡脈,營養(yǎng)皮膚肌肉,這與古人對于肌肉萎縮的病機認知相符；最后,根據病人具體癥狀分證配合補陰、補血、養(yǎng)血祛風、益氣養(yǎng)陰、祛風濕等藥對,以合個體病人的體質,這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)學辨病、辨證論治的思想。

本研究通過數據挖掘,探索了肌萎縮側索硬化癥的處方用藥規(guī)律,但仍有以下幾種局限性：(1)ALS中的部分病人首發(fā)延髓癥狀,出現(xiàn)吞咽困難、語言不利、飲水嗆咳,但在描述痿證的文獻中,這些癥狀出現(xiàn)的較少；(2)部分條文提供的癥狀不足或摻雜較多其他癥狀,容易出現(xiàn)納入方劑針對性不強的問題；(3)由于癥狀干擾項多,提及辯證的文獻條文較少,未能得出癥狀—辨證—藥對的對應關系。這也提示在日后的研究中,應著重探討藥物配伍與癥狀學、癥候學之間的關系。