陳麗名 屈杰 牛銳 谷浩榮 李小會

劉渡舟把以茯苓、桂枝為主要配伍的方劑稱之為“苓桂劑”,“苓桂劑”作為水液代謝的調(diào)節(jié)劑,能夠治療水液代謝障礙諸證,除了與茯苓淡滲利水,桂枝溫陽化氣助行水,兩者功效相得益彰以外,還可能與桂枝本身具有利水作用有關(guān)。

1 《傷寒論》《金匱要略》中“苓桂劑”的應(yīng)用

經(jīng)方中以茯苓、桂枝為主要配伍,具有溫陽化氣行水的作用,用于治療機體水液代謝障礙所致的水腫,水氣上沖(臍下悸、心下悸、氣從小腹上沖胸、氣沖、四肢聶聶動、嘔吐)等病癥的一類方劑,劉渡舟將其稱之為“苓桂劑”[1]。

《傷寒論》《金匱要略》中“苓桂劑”類方有7首,分別為茯苓桂枝白術(shù)甘草湯(苓桂術(shù)甘湯)、茯苓桂枝甘草大棗湯(苓桂棗甘湯)、五苓散、茯苓甘草湯(苓桂姜甘湯)、桂苓五味甘草湯、茯苓澤瀉湯、防己茯苓湯。此類方證多由于太陽病失治、誤治而致心、或脾、或腎三臟陽虛不能化水,水飲停聚所致[2],用茯苓、桂枝配伍溫陽化氣、淡滲利水。一般認為“苓桂劑”中茯苓有四個方面的作用：(1)淡滲利水化飲；(2)養(yǎng)心安神定悸；(3)行肺治節(jié)通三焦；(4)補脾培土制水。桂枝有四個方面作用：(1)通陽以消陰；(2)平?jīng)_下氣降逆；(3)溫陽化氣行水；(4)解表[3]?？偨Y(jié)張仲景“苓桂劑”類方的方證病機及作用歸納如下,見表1。

張仲景“苓桂劑”均是治療水飲停聚一類的方,因此被作為水液代謝的調(diào)節(jié)劑[4]。茯苓與桂枝相配伍,溫陽化氣行水,同時桂枝還有降沖逆的作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載桂枝能夠治療“咳逆上氣”,有氣上沖表現(xiàn)的,如苓桂術(shù)甘湯證的“心下悸、頭?！?、苓桂棗甘湯證的“臍下悸,欲作奔豚”用桂枝無可厚非,既能化氣行水,又能平?jīng)_降逆,一舉兩得。無氣上沖表現(xiàn)的水飲停聚之證,如五苓散證、防己茯苓湯證等,為何也用茯苓桂枝相伍?大多數(shù)的回答是桂枝辛溫、助陽化氣可增強茯苓利水的功效。如以五苓散為例,筆者查閱文獻發(fā)現(xiàn)不少學者解析五苓散中為何用桂枝,主要是認為桂枝具有解表散邪,助陽化氣,辛以潤燥的作用[5-6]。但筆者認為“苓桂劑”中的桂枝,除了溫陽化氣助利水的作用以外,其本身亦有利水作用。

2 “苓桂劑”中桂枝的利水作用

2.1 張仲景用桂枝的利水作用

小便不利是《傷寒論》《金匱要略》常見癥狀,涉及小便不利的條文有60余條(“欲小便不得”“小便難”“小便少”“淋”“不尿”“小便已陰疼”“苦里急”“少腹里急或引陰中拘攣”等均屬小便不利的范疇),30首方。其病機有津傷不足、水濕內(nèi)停、陰虛水停、濕熱蘊結(jié)、寒濕蘊結(jié)、樞機不利、胃陽不足、水與血結(jié)、心火熾盛等[7]。

涉及小便不利的30首方中有10首用到了桂枝,如五苓散、苓桂術(shù)甘湯、茯苓桂枝五味甘草湯、桂枝加附子湯、小青龍加茯苓湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、甘草附子湯、葛根湯、腎氣丸。此類小便不利證均與水濕內(nèi)停,寒濕蘊結(jié),樞機不利等病機有關(guān)。桂枝辛溫,因此張仲景對于除熱證以外的小便不利常用桂枝以溫陽化氣利水。

2.2 后世醫(yī)家對桂枝利水作用的論述

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載桂枝“味辛、溫。主上氣咳逆結(jié)氣,喉痹吐吸,利關(guān)節(jié),補中益氣。久服通神、輕身、不老”,未明確提出桂枝有利水作用。但后世醫(yī)學著作有不少談到桂枝的利水作用,如許宏[8]在《金鏡內(nèi)臺方義》指出“桂枝為使,外能散不盡之表,內(nèi)能解有余之氣,溫腎而利小便也”,提示桂枝是通過溫腎來利水的。《醫(yī)宗金鑒》中說：“用桂之辛溫,宣通陽氣,蒸化三焦以行水也?！薄秱畞硖K集》曰：“桂味辛熱,且達下焦,味辛則能化氣,性熱專主流通,州都溫暖,寒水自行?！币陨暇菑墓鹬仃柕慕嵌瘸霭l(fā)闡釋,通過溫陽化氣間接達到利水目的。筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)不少學者通過實驗證實桂枝本身具有利水作用。

表1 《傷寒論》《金匱要略》苓桂劑類方的方證、病機及作用

2.3 桂枝利水作用的實驗研究

王琍文等[9]用五苓散提取液以及各單藥給麻醉犬靜脈注射,發(fā)現(xiàn)五苓散中桂枝、白術(shù)、澤瀉可使犬尿量明顯增加,且單用桂枝(靜脈注射劑量為0.029 g/kg)利尿作用比其他四藥單用顯著,故認為桂枝是五苓散中主要利尿成分之一。

洪寅等[10]通過灌胃比較桂枝水煎液與前列康對模型大鼠前列腺增生的影響,發(fā)現(xiàn)桂枝水煎液具有一定的利尿作用,可明顯降低良性前列腺增生模型大鼠的前列腺濕重和前列腺指數(shù)(P＜0.01),光鏡下可觀察到其能明顯改善前列腺組織病理現(xiàn)象。

Touwaide等[11]以及 Giovanni等[12]均發(fā)現(xiàn)桂枝有利尿作用；Hariri等[13]、Singh等[14]發(fā)現(xiàn)與桂枝同源、用藥部位不同的肉桂有利尿作用。現(xiàn)代藥學研究發(fā)現(xiàn)二藥活性成分大體相同,且肉桂的活性成分多于桂枝[15],但都具有利水作用。

3 小結(jié)

茯苓與桂枝相配能夠溫陽化氣、利水滲濕,使苓桂劑作為水液代謝的調(diào)節(jié)劑,治療水液代謝障礙諸癥,除了與文中開篇談到的茯苓、桂枝各自的四個作用之外,與桂枝本身也有利水作用有關(guān)。故劉老稱苓桂劑中的桂枝“乃是一大將之才”。傷寒大家肖相如也曾談到：“桂枝溫通心陽的作用和補中益氣的作用都和利水有關(guān),說桂枝是利水藥并不為過。”臨床上,亦有不少醫(yī)家體會到桂枝的利水作用,如章恪在治療尿路結(jié)石癥中常用桂枝下氣利水,增加排石效果,在治療心血管疾患中常加入桂枝不僅溫通心陽,增加心肌收縮力量而且還能通過利尿以減輕心臟負荷[16]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)對于陽虛水停用真武湯者,方中若加桂枝則溫陽利水效果更佳。