谷云飛，張 璇

心力衰竭具有較高的患病率、死亡率及醫(yī)療費(fèi)用消耗，已成為嚴(yán)重的心血管疾病，因此研究簡單可行的、可預(yù)測心力衰竭病人的預(yù)后指標(biāo)具有重要的臨床意義。有研究表明，心率變異性(heart rate variability，HRV)對(duì)預(yù)測心力衰竭病人預(yù)后具有重要價(jià)值，且與心力衰竭病人心源性猝死的發(fā)生具有相關(guān)性[1]。紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)是評(píng)價(jià)紅細(xì)胞大小異質(zhì)性的指標(biāo)，既往多用于分析貧血病因。相關(guān)研究提示，RDW與心力衰竭病人預(yù)后存在相關(guān)性，可能成為價(jià)格低廉、簡單可行的心力衰竭預(yù)后標(biāo)志物[2-3]。本研究探討射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭(HFrEF)病人HRV與RDW的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年—2018年在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科首次確診為HFrEF并接受動(dòng)態(tài)心電圖檢查的病人200例，明確為擴(kuò)張型心肌病及缺血性心肌病。HFrEF定義為具有心力衰竭癥狀和/或體征，且超聲心動(dòng)圖中左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；紐約心功能分級(jí)4級(jí)以上、心房顫動(dòng)、急性冠脈綜合征、貧血、活動(dòng)性感染、腫瘤、關(guān)節(jié)炎、活動(dòng)性出血。所有病人均按照指南給予優(yōu)化藥物治療。

1.2 研究方法 收集病人住院期間病例資料(包括性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、抽煙、高脂血癥病史、治療藥物等)、血液化驗(yàn)指標(biāo)[血常規(guī)、血生化、腦鈉肽(BNP)]。RDW正常值為11.5%～14.5%，>14.5%為RDW升高。心臟彩超及動(dòng)態(tài)心電圖中HRV相關(guān)指標(biāo)全部竇性心搏RR間期(簡稱NN間期)標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)錄入電腦。將200例病人以RDW是否升高分為RDW升高組和RDW正常組。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 相關(guān)性分析 RDW與hs-CRP呈正相關(guān)(r=0.54，P<0.05)，SDNN與hs-CRP、RDW呈負(fù)相關(guān)(r=-0.44，P<0.05；r=-0.47，P<0.05)。

3 討 論

RDW是反映紅細(xì)胞體積大小異質(zhì)性的血常規(guī)參數(shù)。RDW增高提示外周紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增高，常見于造血原料缺乏引起的貧血、輸血及紅細(xì)胞破壞增多等[5]。近年來較多研究發(fā)現(xiàn)RDW與多種心血管疾病預(yù)后相關(guān)。Tonelli等[6]對(duì)冠心病病人的大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，RDW每增加1%，全因死亡率增加14%[HR=1.14，95%CI(1.05，1.24)]，同時(shí)RDW每增加1%，隨訪出現(xiàn)癥狀性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加15%[HR=1.15，95%CI(1.05，1.26)]，之后對(duì)慢性心力衰竭病人研究及薈萃分析均發(fā)現(xiàn)RDW增高與不良預(yù)后相關(guān)。Hou等[7]薈萃分析顯示，心力衰竭病人RDW每增加1%，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加11%[HR=1.11，95%CI(1.04，1.14)]，既往患有心血管疾病病人，RDW每增加1%，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)也增加11%[HR=1.11，95%CI(1.05，1.17)]。急性心力衰竭病人，入院時(shí)RDW升高是全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子，RDW增加1%預(yù)計(jì)總死亡風(fēng)險(xiǎn)增加近40%。

已有證據(jù)表明，細(xì)胞和細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥均參與心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展[8]。由于炎癥通常與骨髓功能障礙和循環(huán)中未成熟紅細(xì)胞增多有關(guān)，因此炎癥和紅細(xì)胞異質(zhì)性之間存在重要的相互作用[9]。在氧化應(yīng)激方面，過量活性氧(ROS)與不良心肌重塑和造血功能紊亂有關(guān)，最終導(dǎo)致RDW增高。老年心力衰竭病人出現(xiàn)腎功能受損后影響紅細(xì)胞生成，導(dǎo)致RDW增高。目前證據(jù)表明，RDW增高和與心力衰竭可能存在較多的共同致病機(jī)制，從而使RDW成為心力衰竭的一種標(biāo)志物。本研究中，RDW升高組hs-CRP水平明顯升高，同時(shí)兩者具有相關(guān)性(r=0.54，P<0.05)，提示心力衰竭病人RDW增高可能與炎性因子相關(guān)，可預(yù)測炎癥進(jìn)展。

心力衰竭病人病情惡化本質(zhì)在于神經(jīng)體液過度激活，尤其是交感神經(jīng)過度激活。測定心力衰竭病人HRV可評(píng)估自主神經(jīng)功能。健康個(gè)體隨訪發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖相關(guān)HRV指標(biāo)可作為心力衰竭的預(yù)測指標(biāo)，提示心力衰竭發(fā)生進(jìn)展過程均存在HRV變化[10]。SDNN是HRV指標(biāo)中常用的參數(shù)，是一種簡單、易測量的自主神經(jīng)活動(dòng)時(shí)域指數(shù)[11]。SDNN與心力衰竭預(yù)后相關(guān)，Bilchick等[12]研究結(jié)果提示，缺血性心肌病病人SNDD低于65.3 ms明顯增加猝死風(fēng)險(xiǎn)，而SDNN每增加10 ms，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%。DEFINITE研究中[13]，SDNN低于81的非缺血性心肌病病人死亡率明顯增加。Li等[14]應(yīng)用hs-CRP研究炎癥與HRV關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)炎癥可降低HRV。本研究RDW升高組SDNN明顯低于正常組(P<0.05)，相關(guān)性分析表明兩者呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.47，P<0.05)。發(fā)現(xiàn)RDW升高的心力衰竭病人，存在明顯自主神經(jīng)失衡，結(jié)合文獻(xiàn)考慮兩者相關(guān)與炎癥過度激活有關(guān)。

本研究為回顧性研究，可能存在一定的偏倚，同時(shí)對(duì)HRV指標(biāo)僅采用時(shí)域參數(shù)，未能結(jié)合頻域參數(shù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HFrEF病人HRV和RDW指標(biāo)均改變，且與心力衰竭嚴(yán)重程度有關(guān)。不同組別hs-CRP結(jié)果不同，相關(guān)性分析結(jié)果提示HRV、RDW與hs-CRP具有相關(guān)性，心力衰竭導(dǎo)致炎癥狀態(tài)激活可能是兩者改變的共同因素，兩者結(jié)合可能預(yù)測病人預(yù)后。