卜秀煥，劉 更，張學(xué)新，王 田，范振域

椎-基底動(dòng)脈供血不足是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，在多種因素影響下，引起椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈供血不足，腦組織血流不暢，病人表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、眩暈等癥狀，影響日常生活及工作[1]。臨床根據(jù)病變多個(gè)環(huán)節(jié)，以抗血小板聚集、改善微循環(huán)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等藥物為主，可在短時(shí)間內(nèi)改善病人眩暈癥狀，但部分病人病情極易反復(fù)，遷延難愈，長(zhǎng)期應(yīng)用耐受性降低，接受度普遍不高[2]。隨著治療方式的不斷豐富，人們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療本病具有十分重要的前景，積累了豐富的理論及治療經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)學(xué)關(guān)于本病的論述已久，本病歸于“眩暈”范疇，素來(lái)病人或先天不足，或后天失養(yǎng)，久病諸臟腑均可受累，終可及腎，“腎為先天之本”，腎精不足，氣血失運(yùn)，瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血津液難以上乘于面，故發(fā)為眩暈[3]。臨床治療以補(bǔ)腎活血為基本治則，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)[4]，在中醫(yī)學(xué)理論和“辨證論治”指導(dǎo)下，采用補(bǔ)腎益氣、活血化瘀的中藥治療眩暈相關(guān)疾病取得了較好的療效。本研究選用與眩暈相關(guān)的腦血液流變學(xué)指標(biāo)和生化指標(biāo)，探討補(bǔ)腎活血法對(duì)腎虛血瘀型椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈的治療作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年11月—2018年2月來(lái)我院就診的腎虛血瘀型椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈病人84例，男51例，女33例；年齡42～65(52.16±6.84)歲；病程2～9(5.12±1.67)年。將病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各42例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。西醫(yī)診斷：經(jīng)癥狀及體征、彩超檢查，符合椎-基底動(dòng)脈供血不足診斷。中醫(yī)診斷：主證，頭暈、目眩、旋轉(zhuǎn)或晃動(dòng)感；次證，腰膝酸軟，夜尿頻多，唇甲紫暗，體虛乏力，舌暗苔薄，脈細(xì)澀，辨證為“腎虛血瘀證”。所有病人或家屬簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、腎等其他器質(zhì)性疾病；意識(shí)昏迷、認(rèn)知功能障礙、休克病人；重度脂肪肝、肝硬化及腎功能不全、尿毒癥病人；妊娠或哺乳期女性；腦梗死、肺栓塞病史，或出血傾向病人；治療期間死亡、失隨病例；未按療程服藥，或療效評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 入院后給予低鹽、低脂、高蛋白飲食，囑病人充足休息，勿過(guò)勞，清淡飲食，積極避免發(fā)病誘因，糾正血脂、血糖等危險(xiǎn)因素，阿司匹林(每次100 mg，每日1次)以抗血小板聚集；高血壓采用降壓治療纈沙坦氨氯地平片(每日130 mg，每日1次)；必要時(shí)輔助物理、高壓氧治療。兩組以4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.2.2 對(duì)照組 采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合，鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn))65歲以下病人開(kāi)始治療時(shí)給予每晚10 mg，65歲以上病人每晚5 mg。維持治療：若療效滿(mǎn)意，病人需維持治療減至每周給藥5 d(劑量同上)。

1.2.3 觀察組 采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合補(bǔ)腎活血法治療，組方：黃芪30 g，杜仲25 g，桑寄生25 g，菟絲子25 g，熟地15 g，山茱萸15 g，赤芍20 g，川芎20 g，當(dāng)歸尾10 g，地龍10 g。隨證加減：高脂血癥者加生山楂、荷葉，不寐者加首烏藤、遠(yuǎn)志，高血壓者加石決明、鉤藤，痰濕重者加法半夏、香櫞，將所有藥物統(tǒng)一送入藥劑科煎煮，加入800 mL水，煎取400 mL，每袋200 mL，分早晚兩次服用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué) 測(cè)定治療前后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采用RH3200系列經(jīng)顱多普勒(Transcranial Doppler，TCD)診斷儀，頻率為2～4 MHz，探頭位置選擇枕窗，從枕骨粗隆下，超聲束向上經(jīng)枕骨大孔入顱，循序隨探頭方向檢查左側(cè)椎動(dòng)脈(LVA)、右側(cè)椎動(dòng)脈(RVA)及基底動(dòng)脈(BA)等，記錄平均血流速度。

1.3.2 生化指標(biāo) 采集治療前后病人晨起空腹肘靜脈血3～5 mL，置于干燥試劑管中，室溫下靜置、充分離心后，將上層血清和血漿分離，貼上相關(guān)標(biāo)簽，及時(shí)送檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫檢測(cè)法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)和生化分析儀測(cè)定血栓素B2(TXB2)和血小板活化因子(PAF)水平，人TXB2ELISA試劑盒(上海研謹(jǐn)生物科技有限公司生產(chǎn))，人PAF ELISA試劑盒(上?；馍锟萍加邢薰旧a(chǎn))，參照試劑盒及儀器進(jìn)行操作。

1.3.3 不良反應(yīng) 治療期間進(jìn)行電話(huà)聯(lián)絡(luò)或門(mén)診復(fù)查方式，每周1次，由專(zhuān)人進(jìn)行，記錄并比較兩組不良反應(yīng)以評(píng)價(jià)藥物安全性。

1.4 臨床療效評(píng)定 比較兩組臨床療效，根據(jù)癥狀及體征、中醫(yī)證候積分變化?；救翰∪祟^暈、目眩及不自主晃動(dòng)感完全消失，可完全正常工作及學(xué)習(xí)，中醫(yī)證候積分下降≥90%；顯著進(jìn)步：病人頭暈、目眩及不自主晃動(dòng)感較之前改善明顯，小部分正常生活和工作受影響，中醫(yī)證候積分下降75%～<90%；進(jìn)步：病人頭暈、目眩及不自主晃動(dòng)感較之前好轉(zhuǎn)，部分正常生活和工作受影響，中醫(yī)證候積分下降50%～<75%；無(wú)進(jìn)步：病人頭暈、目眩及不自主晃動(dòng)感較之前無(wú)明顯進(jìn)步，或進(jìn)一步加重，無(wú)法正常生活和工作，中醫(yī)證候積分下降<50%[5]?？傆行?(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組LVA、RVA、BA血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組LVA、RVA、BA血流速度升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s) 單位：cm/s

2.3 兩組血TXB2和PAF水平比較 治療前，兩組血TXB2和PAF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組血TXB2、PAF水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組血TXB2和PAF水平比較(±s) 單位：pg/mL

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間兩組均無(wú)死亡、失訪病例。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，其中胃部不適4例，食欲不振1例，發(fā)熱1例；觀察組不良發(fā)生率為4.76%，其中惡心2例，對(duì)癥處理后癥狀消失，兩組不良發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來(lái)，人們物質(zhì)生活得到極大改善，生活方式和飲食習(xí)慣發(fā)生改變，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)剩，伴隨而來(lái)疾病譜增多，在高脂血癥、高血糖及吸煙、飲酒等高危因素影響下，椎-基底動(dòng)脈供血不足現(xiàn)象較常見(jiàn)[6]，其多見(jiàn)于高齡病人，年齡增大，代謝能力減弱，血脂沉積和動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管狹窄，一旦血管過(guò)度狹窄，出現(xiàn)眩暈。疾病臨床危害呈進(jìn)行性，雖不立即致命，但病情易反復(fù)，持續(xù)眩暈引起功能障礙，降低生活質(zhì)量[7]。流行病學(xué)報(bào)道，每年門(mén)診眩暈病例，椎-基底動(dòng)脈供血不足占半數(shù)以上，成為病人眩暈的重要原因之一[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的治療方案，常用藥物的治療效果難以令人滿(mǎn)意。

中醫(yī)學(xué)治療眩暈療效明確有效，可選擇多種治療方式，包括針灸、推拿及湯劑等[9]，其中湯劑最常用，與西藥治療比較，中藥湯劑具有療效確切、持久及安全性高的特點(diǎn)，在治療本病上具有重要的應(yīng)用價(jià)值[10]。中醫(yī)學(xué)古籍無(wú)“椎-基底動(dòng)脈供血不足”病名，但根據(jù)病人臨床特點(diǎn)，可歸屬于“眩暈”“目?！钡确懂牐静≡凇秲?nèi)經(jīng)》中已有記載，后續(xù)醫(yī)家對(duì)本病多有論述?！把灐笔且环N常見(jiàn)的臨床癥狀，證候較復(fù)雜[11]，“無(wú)虛不作?！?，《直指方》記載“瘀滯不行，皆能眩暈”，諸位中醫(yī)家認(rèn)為本病“多虛”和“多瘀”，為本虛標(biāo)實(shí)之證[12]。虛責(zé)之為腎精不足，中醫(yī)理論認(rèn)為腦為髓之海，腎主骨生髓，髓海有余則輕勁有力，髓?？仗搫t眩冒，腎精虧虛之人，或先天稟賦不足，或飲食、房事不節(jié)，易患此證[13]?！鹅`樞·海論篇》指出“腦海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”；實(shí)責(zé)之為瘀血，古代因瘀血內(nèi)阻引起的眩暈亦有記載，《醫(yī)語(yǔ)》：“瘀血傍蓄，上沖作逆，亦作眩暈”。因此，根據(jù)本病病因病機(jī)，可選擇補(bǔ)腎活血之法[14]，方中黃芪補(bǔ)氣健脾；杜仲、桑寄生補(bǔ)腎益氣，菟絲子補(bǔ)腎助陽(yáng)，熟地、山茱萸益腎填精；赤芍活血化瘀、川芎化瘀行氣；當(dāng)歸尾補(bǔ)血活血，祛瘀而不傷正；地龍通經(jīng)活絡(luò)，諸藥合用具有補(bǔ)益腎精、活血通絡(luò)之效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，采用具有補(bǔ)腎、活血化瘀中藥，有助于改善椎基底動(dòng)脈供血不足病人血流動(dòng)力學(xué)，并進(jìn)一步提高臨床療效[15]。

有學(xué)者對(duì)椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈進(jìn)行深入研究，發(fā)現(xiàn)除常見(jiàn)的高危因素外，病人存在血流動(dòng)力學(xué)和生化指標(biāo)改變，其中腦血流動(dòng)力學(xué)異常較常見(jiàn)，隨著病情變化，椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄，血黏度升高，血流速度緩慢，攜氧能力減弱，成為病人眩暈的重要因素之一[16]。椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈病人與血栓形成相關(guān)的生物學(xué)因子發(fā)生變化，包括血TXB2、PAF，其具有促進(jìn)血小板聚集和血栓形成作用。龍華君等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，治療后兩組血TXB2、PAF水平均降低，且與治療效果關(guān)系密切。本研究選擇與眩暈相關(guān)的腦血液流變學(xué)和生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后兩組LVA、RVA、BA血流速度升高，血TXB2、PAF水平降低，且觀察組改善程度更顯著，且觀察組總有效率高于對(duì)照組，證實(shí)補(bǔ)腎活血法治療腎虛血瘀型椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈療效確切。本研究對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明病人可耐受，安全性較高。