張戰(zhàn)峰 車向東

（河南省直第三人民醫(yī)院骨科 鄭州450006）

前交叉韌帶主要是維持膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定以及膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定，一旦損傷斷裂后，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)力學(xué)不穩(wěn)的情況，還會造成膝關(guān)節(jié)本體感覺缺失，繼發(fā)半月板損傷及關(guān)節(jié)軟骨磨損，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 關(guān)節(jié)鏡下取自體肌腱重建前交叉韌帶是治療前交叉韌帶斷裂的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，在近年來臨床研究中，對于前交叉韌帶殘端的本體感覺作用逐漸獲得重視[1]。 本研究篩選我院收治的74例臨床資料完善、隨訪完整的患者，分組采用保留前交叉韌帶殘端或不保殘的手術(shù)方式進(jìn)行治療。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月～2018年2月前交叉韌帶斷裂關(guān)節(jié)鏡下重建患者的臨床資料，篩選資料完整的74例患者按照是否保留脛骨端殘端纖維分為保殘組38例和對照組36例。 保殘組男22例，女16例；年齡19～47歲，平均（26.8±4.6）歲；左側(cè)17例，右側(cè)21例；受傷到手術(shù)時間2～21周，平均（10.41±6.58）周；電動兩輪車交通事故20例，運(yùn)動損傷11例，其他損傷7例。對照組男21例，女15例；左側(cè)20例，右16例；年齡18～49歲，平均（27.6±4.9） 歲； 受傷到手術(shù)時間2～22周， 平均（11.26±7.39）周；電動兩輪車交通事故17例，運(yùn)動損傷13例，其他損傷6例。 兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI檢查及體格檢查，確診前交叉韌帶斷裂；患者要求實(shí)施自體腘繩肌腱修復(fù)；有完整的術(shù)前檢查資料，術(shù)后能配合半年以上的隨訪；未表現(xiàn)出復(fù)合傷現(xiàn)象；患者及家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后康復(fù)鍛煉未依據(jù)要求進(jìn)行；有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，表現(xiàn)出下肢力線異常、嚴(yán)重軟骨損傷、多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥等現(xiàn)象；有后外側(cè)復(fù)合體損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或后交叉韌帶損傷的現(xiàn)象。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行。保殘組在患者麻醉成功后， 再次檢查抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachmann征、軸移實(shí)驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn)，于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路進(jìn)鏡探查，了解是否呈現(xiàn)出半月板損傷、前交叉韌帶斷裂，評估前交叉韌帶殘端情況，實(shí)行保殘重建或常規(guī)重建，保殘組對大部分脛骨側(cè)殘端進(jìn)行保留，原則保留殘端長度＞0.5cm；在鵝足區(qū)行縱形切口，將腘繩肌腱分離顯露，利用取腱器分別取半腱肌、股薄肌，清理后編織作為備用； 合并半月板損傷如病程＜3周、年齡＜45歲，優(yōu)先縫合半月板；安裝脛骨導(dǎo)向器，脛骨止點(diǎn)選擇在前交叉韌帶殘端略偏后、接近后外束的中心位置，注意保護(hù)殘端及滑膜，鉆取脛骨隧道；在屈膝90°位置，沿十點(diǎn)半或一點(diǎn)半方向定位針制備相應(yīng)的股骨隧道；可以應(yīng)用Endobutton 帶袢鋼板（美國施樂輝公司）進(jìn)行股骨側(cè)懸吊固定，在伸膝20°位置，應(yīng)用擠壓螺釘（美國施樂輝公司）固定韌帶的脛骨側(cè)。 對照組使用刨刀及離子刀將脛骨止點(diǎn)處殘端徹底清除， 脛骨止點(diǎn)選擇在脛骨止點(diǎn)足印區(qū)殘端中心位置， 其余手術(shù)操作過程均與保殘組一致。

1.3 術(shù)后康復(fù) 兩組患者康復(fù)方案一樣，佩戴膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具6周，早期進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后2周開始主動屈膝鍛煉，逐漸增加，術(shù)后4～5周達(dá)到屈曲90°，術(shù)后2～3月恢復(fù)日?；顒?，術(shù)后6月內(nèi)避免對抗性體育運(yùn)動。

1.4 觀察指標(biāo) 對比兩組術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月Lysholm 評分及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表（IKDC 評分）以及雙膝關(guān)節(jié)被動活動察覺閾值。所有測量評估由同一位醫(yī)生進(jìn)行，且不知患者分組情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0分析處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分比較 術(shù)前，兩組患者IKDC 評分、Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后3個月、6個月IKDC 評分、Lysholm 評分均較術(shù)前增高（P＜0.01），且隨時間延長而逐漸升高，保殘組評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分比較（分，±s）

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后比較#P＜0.05。

Lysholm 評分術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月保殘組對照組組別 n IKDC 評分術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月383649.6±4.251.1±5.378.9±3.1*#75.2±4.1*88.3±2.4*#86.6±3.5*44.3±6.444.9±5.877.9±5.2*#73.4±6.3*89.3±5.1*#85.6±4.8*

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)本體感覺比較 術(shù)前，兩組患膝膝關(guān)節(jié)被動活動感覺閾值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月、6個月，兩組患膝膝關(guān)節(jié)被動活動感覺閾值均較術(shù)前降低，且保殘組低于對照組（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月，同組內(nèi)患膝與健膝比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)本體感覺比較（°，±s）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)本體感覺比較（°，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后比較，#P＜0.05；與同組健側(cè)比較，△P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月保殘組對照組3836健膝患膝健膝患膝1.31±0.112.91±0.37△1.31±0.122.87±0.56△1.31±0.121.56±0.27*#△1.30±0.131.98±0.26*△1.30±0.131.40±0.18*#△1.31±0.111.57±0.14*△

3 討論

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，其主要的功能是限制脛骨過度前移，有效維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，前交叉韌帶斷裂后不僅會引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而且會對患者膝關(guān)節(jié)本體感覺造成影響，本體感覺降低后會引起膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步不穩(wěn)，患者呈現(xiàn)出關(guān)節(jié)運(yùn)動不平衡以及步態(tài)異常的現(xiàn)象。 有研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶纖維股骨端和脛骨端以及附著在韌帶表面的滑膜中富含大量的機(jī)械感受器，如魯菲尼氏小體、高爾基小體和環(huán)層小體等，這些機(jī)械感受器的數(shù)目與膝關(guān)節(jié)本體感覺功能呈正相關(guān)[2]。 目前，前交叉韌帶斷裂重建手術(shù)時是否保留韌帶纖維殘端仍有部分爭議。 宋關(guān)陽[3]研究發(fā)現(xiàn)，殘端保留的前交叉韌帶重建不能改善移植物的長合速度，反而可能因殘端引起髁間窩撞擊。 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，將韌帶殘端纖維去除，對于清晰術(shù)野有幫助，利于脛骨骨道準(zhǔn)確定位、手術(shù)操作，可以有效減少獨(dú)眼癥以及關(guān)節(jié)纖維化發(fā)生。

隨著近年來對本體感覺研究的深入，有學(xué)者認(rèn)為，將殘端進(jìn)行保留可促進(jìn)移植物早期血運(yùn)的建立，能夠?qū)⒁浦参镅芑行Ъ铀?，可以有效保留殘端纖維，一定程度上防止關(guān)節(jié)液滲入骨道，促進(jìn)術(shù)后骨隧道以及肌腱移植物愈合，防止骨道擴(kuò)大[4]。 馮馨元[5]等研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建后本體感覺恢復(fù)良好，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動能力恢復(fù)，且能提升手術(shù)治療效果滿意度。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月、6個月兩組患者IKDC 評分、Lysholm 評分均較術(shù)前升高， 且隨時間延長而逐漸增加， 保殘組評分高于對照組（P＜0.05）。 分析可能與患者早期本體感覺恢復(fù)表現(xiàn)有關(guān)。 完成保殘重建后，于前交叉韌帶重建＜6個月，膝關(guān)節(jié)本體感覺可以有效恢復(fù)， 并且在體位控制方面未表現(xiàn)出任何變化， 但是呈現(xiàn)出運(yùn)動控制改變的現(xiàn)象，從而使膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能獲得提升。本研究保殘組術(shù)中盡可能長的保留韌帶殘端， 術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)被動活動感覺閾值保殘組優(yōu)于對照組， 對于良好本體感覺恢復(fù)有效獲得。而在術(shù)后6個月，對照組本體感覺同保殘組逐漸接近。表明在術(shù)后早期，保殘組本體感覺恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組。 術(shù)后保殘組膝關(guān)節(jié)運(yùn)動評分具有顯著優(yōu)勢， 本體感覺的恢復(fù)可使患者主觀感覺滿意度提升， 且能使患者康復(fù)鍛煉康復(fù)效果以及依從性顯著提升。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建前交叉韌帶有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能恢復(fù)， 保留脛骨端殘端纖維對膝關(guān)節(jié)早期本體感覺恢復(fù)有利。