王利勤 唐曉玲 郭健 武彪 周惠芬 萬(wàn)海同 王珠 熊墨年#

（1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西南昌330006；2江西省中醫(yī)藥研究院 南昌330046；3浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州310053）

近年來(lái)，乳腺癌已成為危害全球女性健康的常見惡性腫瘤之一，而且隨著生活環(huán)境及方式的改變，該病的發(fā)病率及病死率逐年升高，且乳腺癌已位居我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率之首[1]。 6年前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委從年鑒中統(tǒng)計(jì)分布結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)城市中每10萬(wàn)乳腺癌患者死亡人數(shù)達(dá)4.25萬(wàn)， 在農(nóng)村地區(qū)每10萬(wàn)乳腺癌患者死亡人數(shù)達(dá)2.83萬(wàn)。新增乳腺癌患者逐年增加，而且隨著年齡的增長(zhǎng)，乳腺癌的發(fā)病率升高，城市地區(qū)乳腺癌發(fā)病率高于農(nóng)村。 可見乳腺癌對(duì)我國(guó)乃至全球女性的危害不容小覷。 迄今為止，乳腺癌的治療仍是以手術(shù)切除、放療、化療及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等方式為主。患者術(shù)后生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，放化療產(chǎn)生的毒副作用，對(duì)患者的身體狀況有明顯影響。 臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥治療乳腺癌患者從整體出發(fā)，辨證論治，可顯著提高療效并減輕毒副作用。 中醫(yī)藥治療可以減少乳腺癌的復(fù)發(fā)率和腫瘤轉(zhuǎn)移率，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[2～5]。 本文探析柴胡疏肝散加減治療乳腺癌的理論淵源。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 乳腺癌的中醫(yī)病因病機(jī)

乳腺癌，中醫(yī)學(xué)稱之為“乳巖”。“巖”是指石頭，巖石是堅(jiān)硬的，難消散的東西，這跟臨床上癌癥的難治有異曲同工之理。 中醫(yī)基礎(chǔ)理論指出，乳房與五臟六腑中的肝臟關(guān)系密切。 同時(shí)在經(jīng)絡(luò)上，“足厥陰肝經(jīng)上膈， 布胸脅繞乳頭而行”，“女子乳頭屬肝”。從中醫(yī)生理學(xué)角度出發(fā)，我們認(rèn)為女子以肝為先天，而肝主藏血及疏泄，肝本性為體陰而用陽(yáng)。 若肝的疏泄功能正常，則人體全身的氣血運(yùn)行正常，可充滿于沖任之中，進(jìn)而起到調(diào)節(jié)乳房的功效。 乳腺癌的發(fā)病機(jī)制涉及到多種因素，西醫(yī)著重從生育史、哺乳史、家族遺傳史及性腺激素等刺激及飲食等方面闡明其病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志內(nèi)傷可導(dǎo)致各臟腑功能失常，主要由肝功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂，久則出現(xiàn)氣滯、痰凝及血瘀相互搏結(jié)于乳絡(luò)， 而成“乳巖”。 正氣虛弱，氣血陰陽(yáng)不足，臟腑功能減退，邪客于乳絡(luò)是引起此病的內(nèi)因，而風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫外侵，邪毒留于體內(nèi)，成為主要的外在發(fā)病原因。肝主情志，喜條達(dá)而惡抑郁，若氣機(jī)運(yùn)行不暢，則可致肝氣郁結(jié)，郁久可生結(jié)節(jié)。 正如朱丹溪在《格致余論》中所說，“憂怒抑郁，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核……名曰乳巖”。明代醫(yī)家陳實(shí)功在《外科正宗》 中指出：“憂思郁結(jié)， 所愿不遂， 肝脾氣逆……結(jié)積成核”，均表明肝郁可能是乳巖的主要病因之一。

2 乳腺癌與肝郁的相關(guān)性

2.1 古代醫(yī)家對(duì)肝郁與乳巖發(fā)生關(guān)系的認(rèn)識(shí) 古代醫(yī)家分別從內(nèi)科與外科角度分析乳巖的病因病機(jī)及診治方法，主要有兩種理論。 一是朱丹溪在《格致余論》中指出：“乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，怒忿所遂，郁悶所遏，厚味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通，而汁不得出，陽(yáng)明之血沸騰，故熱甚而化膿”，“所乳之子，膈有滯痰，口氣焮熱，含乳而睡，熱氣所吹，遂生結(jié)核”。也就是說，朱丹溪從哺乳期婦女哺乳的特點(diǎn)，以及乳房的經(jīng)絡(luò)分布特點(diǎn)分析乳腺疾病的發(fā)生過程。 他認(rèn)為乳房是人體中陽(yáng)明經(jīng)繞行的氣血交匯之地，乳頭屬于厥陰肝經(jīng)，而哺乳的過程主要是通過乳頭將乳汁排出，若是乳頭出現(xiàn)郁滯不通，導(dǎo)致肝經(jīng)氣滯，即肝郁氣滯，久而久之可導(dǎo)致乳巖的發(fā)生。 同時(shí)朱丹溪也認(rèn)為：“若于始生之際，便能消釋病根，使心清神安，然后施以治法，亦有可安之理”?？梢娝挠^點(diǎn)是肝屬于風(fēng)木之臟，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，若是失于疏泄，則可引起氣運(yùn)不暢，瘀堵有形之物結(jié)于乳絡(luò)，久而久之則可發(fā)展為乳巖。 在治療上，朱丹溪提出從肝胃治療為主，并給予青皮、枳殼等疏泄足厥陰肝之滯，并用石膏等以清陽(yáng)明胃經(jīng)之熱，根據(jù)情況加瓜蔞子、夏枯草等以消腫散結(jié)，且配生甘草以健脾益氣行肝血之濁。

另一種理論是清代高秉鈞在所著的《瘍科心得集》中提出“夫乳屬陽(yáng)明，乳中有核，何以不責(zé)陽(yáng)明而責(zé)肝。 以陽(yáng)明胃土最畏肝木，肝氣有所不舒，胃見木之郁，惟恐來(lái)克，伏而不揚(yáng)，氣不敢舒；肝氣不舒，而腫硬之形成；胃氣不敢舒，而畏懼之色觀”。 清代王洪緒在《外科證治全生集》中表明：“初起乳中生一小塊，不痛不癢……此因哀哭憂愁，患難驚恐所致”，“乳巖乃心肝二經(jīng)，氣火郁結(jié)，七情內(nèi)傷之病”。 清代馬文植在《醫(yī)略存真》中指出：“乳巖，乃七情致傷之癥，以憂思郁怒，氣積肝胃而成。 氣滯于經(jīng)則脈絡(luò)不通，血亦隨之凝泣，郁久化火，腫堅(jiān)掣痛”。 高秉鈞也認(rèn)為，治肝為治乳腺癌的主要治則，調(diào)肝則乳腺腫物也可消散。 由上訴古代醫(yī)家的論述我們可以看出，早在數(shù)百年前古代醫(yī)家就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)乳腺癌的發(fā)病與患者的情志因素有關(guān)，在治療上需以疏肝解郁、調(diào)暢情志為主。

2.2 現(xiàn)代學(xué)者對(duì)肝郁與乳腺癌發(fā)生的相關(guān)性認(rèn)識(shí)乳腺癌發(fā)病與情志改變有關(guān)，而肝郁又為情志病因中的首位。 現(xiàn)代學(xué)者分別從痰飲等方面闡述了乳腺癌與肝郁的相關(guān)性。 比如林麗珠和周仲瑛等認(rèn)為乳腺癌患者多情緒壓抑，導(dǎo)致氣機(jī)受阻，肝失調(diào)達(dá)疏泄，最終可致痰飲內(nèi)結(jié)[6～7]。 從中醫(yī)角度出發(fā)，痰飲不僅僅屬于病因，也是疾病的病理產(chǎn)物。 人體長(zhǎng)期的情緒抑郁會(huì)引起氣機(jī)失調(diào)，脾失健運(yùn)，運(yùn)化功能不及，可內(nèi)生成痰飲，痰飲阻滯于經(jīng)絡(luò)，久可內(nèi)生癥瘕。同時(shí)痰阻氣機(jī)，也可使氣機(jī)壅塞，全身氣機(jī)不暢，變生百病。 可見，痰飲與肝郁相互影響，互為因果，導(dǎo)致乳腺癌的產(chǎn)生。 焦中華等[8]從臟腑病因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)肝郁傷脾是乳腺癌的主要病因，患者多有情志不舒或者憂思傷脾，最終導(dǎo)致肝失疏泄，橫逆犯脾，致脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化津液，瘀滯致痰濁，而痰濁瘀阻經(jīng)絡(luò)，可聚結(jié)成塊而致癌癥。 沖任之脈為人體氣血之海，若是沖任失調(diào)，亦可致氣滯血瘀，引起乳腺經(jīng)絡(luò)受阻，變生腫瘤。 雖然乳腺癌的病位僅表現(xiàn)在乳房，但其實(shí)它與肝、脾、沖任等其它臟腑經(jīng)絡(luò)也有密不可分的關(guān)系。 宋俊蓮等[9]專家則認(rèn)為，乳腺癌應(yīng)屬于肝絡(luò)之病，肝病日久入絡(luò)而傷血分，血分致病有易滯易癖、易入難出、易積成形的特點(diǎn)，久而成積聚，即乳腺癌。 如果時(shí)常肝氣失調(diào)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)之氣機(jī)不暢，影響人體內(nèi)微循環(huán)的運(yùn)行， 引起乳腺組織局部的血流不通，致瘀血形成，久則癌腫生成。

中醫(yī)情志因素與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的社會(huì)心理學(xué)內(nèi)容極為相似，情志因素對(duì)乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后的影響非同小可，甚至可以說，抑郁或（和）焦慮的情緒可能是乳腺癌發(fā)病的重要影響因素。在中醫(yī)學(xué)中，情志因素屬于三大致病因素中的“不內(nèi)外因”，“七情致病”是中醫(yī)病因?qū)W的重要組成部分，情志致病總病機(jī)應(yīng)當(dāng)歸于氣機(jī)的失常。 正如明代虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中指出：“此癥多生于憂郁積忿之中年婦女”。當(dāng)出現(xiàn)負(fù)性情緒，且該情緒存在人體內(nèi)時(shí)間過長(zhǎng)，或超出正常生理調(diào)節(jié)的范圍時(shí)，可能會(huì)引起機(jī)體的氣血失調(diào)，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失衡而致病。 而肝臟是人體調(diào)節(jié)情志的主要場(chǎng)所，性喜條達(dá)而惡抑郁，若機(jī)體長(zhǎng)期氣機(jī)運(yùn)行不暢，則可致氣血阻于乳絡(luò)，最終發(fā)為乳腺癌。

3 柴胡疏肝散治療乳腺癌的理論基礎(chǔ)

柴胡疏肝散為明代張景岳所創(chuàng)立的方劑， 首見于《景岳全書·古方八陣·散陣》中：“若外邪未解而兼氣逆脅痛者，宜柴胡疏肝散主之。 柴胡疏肝散，治脅肋疼痛，寒熱往來(lái)”?？梢?，柴胡疏肝散自古即為疏肝理氣的代表方劑， 其功用主要是疏肝解郁， 行氣止痛，臨床常用于治療消化、心血管、婦科、男科等系統(tǒng)疾病，以及抑郁癥、頭痛、脅間神經(jīng)痛、糖尿病、頑固性失眠等疾病。從生理及病機(jī)學(xué)說方面，肝經(jīng)布于胸脅、乳房，肝功能失調(diào)易出現(xiàn)乳房脹痛或脅痛，久而久之，疼痛可由一點(diǎn)發(fā)展為一塊，范圍擴(kuò)大，根據(jù)氣滯血瘀理論，遂可結(jié)于乳中而成癌。 故治乳當(dāng)治肝，治肝應(yīng)調(diào)氣。 因此，在臨床辨證論治處方中，疏肝理氣常配合運(yùn)用化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的藥物以助于消除乳腺癌腫，從而改善乳腺癌患者的生存質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。

柴胡疏肝散方中柴胡、枳殼、川芎、郁金與香附等可疏肝理氣行滯，當(dāng)歸、白芍可養(yǎng)血柔肝；桃仁、制沒藥及制乳香等可活血化瘀，配以半夏、浙貝母、瓜蔞、膽南星及山慈姑等化痰消腫散結(jié)，佐用甘草以調(diào)和諸藥。全方體現(xiàn)了理氣驅(qū)邪而不傷正之理，疏散中有收斂。故我們認(rèn)為在臨床上，辨證屬肝郁氣滯兼見痰瘀互結(jié)的乳腺癌患者， 均可選柴胡疏肝散作為主方。

4 討論

不管從西醫(yī)還是中醫(yī)角度而言，乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的生物學(xué)過程，肝郁是其基本病機(jī)之一，疏肝解郁是其對(duì)應(yīng)的基本法則，而柴胡疏肝散是疏肝解郁之基本方。 中醫(yī)藥在治療乳腺癌方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可通過調(diào)整機(jī)體的陰陽(yáng)、氣血及臟腑功能平衡，達(dá)到治療疾病的目的。 柴胡疏肝散的應(yīng)用范圍較廣，疏肝解郁散結(jié)的作用大，且毒副作用小，在女性常見的乳腺癌治療中發(fā)揮著重要作用。