張 青，張 飆，王 培，李 潁，顏學(xué)兵，丁 芹

1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 感染性疾病科，江蘇 徐州 221002；2 淮安市第四人民醫(yī)院 感染性疾病科，江蘇 淮安 223002

恩替卡韋(entecavir，ETV)作為一線(xiàn)抗HBV藥物，能有效抑制病毒復(fù)制[1]。一般認(rèn)為ETV是對(duì)腎功能影響相對(duì)較小的藥物，但偶有ETV誘發(fā)腎衰竭的個(gè)案報(bào)道。本文擬回顧性分析探討ETV長(zhǎng)療程抗病毒治療對(duì)腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取出2015年1月-2019年6月在淮安市第四人民醫(yī)院接受ETV抗病毒治療半年以上且病歷資料完整的慢性乙型肝炎(CHB)患者共378例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)病歷資料記錄完整且堅(jiān)持隨診；(3)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)CHB以外的其他急慢性病毒性肝炎；(3)藥物、毒物和酒精性肝炎；(4)肝細(xì)胞癌；(5)自身免疫性肝病和遺傳代謝性肝?。?6)其他原因所致的腎功能損害(如糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎等)；(7)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，如慢性呼吸衰竭、腎衰竭和循環(huán)衰竭等。

1.2 檢測(cè)方法 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 法檢測(cè)HBV DNA(美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司提供的 7500 Real-Time PCR System 分析儀及配套試劑)，檢測(cè)下限為500 IU/ml；使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)有限公司生產(chǎn)的 AU5800 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用瑞士羅氏生產(chǎn)的電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(型號(hào) cari200)及配套檢測(cè)試劑檢測(cè)HBV血清學(xué)標(biāo)志物，HBsAg正常參考值為<0.05 IU/ml。以上指標(biāo)由淮安市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.3 觀察項(xiàng)目 比較ETV抗病毒前和抗病毒后的ALT、AST和Alb及HBsAg和HBV DNA變化情況；比較ETV抗病毒前后血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)和腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)的變化情況。并按不同性別、年齡(<65歲為非老年，≥65歲為老年)、有無(wú)肝硬化和eGFR(<或≥90 ml·min-1·1.73 m-2)分組，進(jìn)一步探討各個(gè)亞組的ETV治療前后的BUN、Scr和eGFR變化。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)淮安市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：hasy2019010)。患者均知情同意。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)特征 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入CHB患者232例，其中男170例(73.3%)，女62例(26.7%)；非老年組177例(76.3%)，老年組55(23.7%)，平均年齡(52.3±12.7)歲；非肝硬化組93例(40.1%)，肝硬化組139例(59.9%)；eGFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2組193例(83.2%)，eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2組39例(16.8%)?；颊哂盟帟r(shí)長(zhǎng)平均(72.4±49.8)周。ALT基線(xiàn)為54.5(30.0～114.3)U/L。HBV DNA基線(xiàn)平均(5.2±1.5)log10IU/ml。

2.2 ETV抗病毒的療效觀察 經(jīng)ETV治療半年以上，再次檢測(cè)生化及血清病毒學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示ALT、AST、HBsAg和HBV DNA均下降(P值均<0.05)，Alb升高(P<0.05)(表1)。

2.3 ETV長(zhǎng)期抗病毒治療對(duì)腎功能的影響

2.3.1 比較總體ETV治療患者抗病毒前后的腎功能變化 經(jīng)過(guò)半年以上ETV抗病毒治療，和基線(xiàn)相比，患者BUN和Scr升高(P值均<0.05)，eGFR降低(P值均<0.05)(表2)。

2.3.2 比較非老年組和老年組ETV治療前后的腎功能變化 ETV治療后，非老年組BUN和Scr升高(P值均<0.05)，eGFR降低(P值均<0.05)；老年組BUN、Scr和eGFR的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

2.3.3 eGFR以90 ml·min-1·1.73 m-2為界分組比較患者ETV治療前后的腎功能變化 ETV治療后，基線(xiàn)eGFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2組BUN和Scr升高(P值均<0.05)，eGFR降低(P<0.05)；基線(xiàn)eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2組BUN、Scr和eGFR變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表4)。

2.3.4 以性別分組比較患者ETV治療前后的腎功能變化 ETV治療后，男性組BUN和Scr升高(P值均<0.05)，eGFR降低(P<0.05)；女性組BUN、Scr和eGFR變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表5)。

2.3.5 肝硬化和非肝硬化患者ETV治療前后腎功能的變化 ETV治療后，肝硬化組BUN和Scr升高(P值均<0.05)，eGFR降低(P<0.05)；非肝硬化組eGFR降低(P<0.05)，但BUN和Scr變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表6)。

2.3.6 logistic回歸分析 納入性別、年齡、有無(wú)肝硬化、ALT、Alb、TBil、葡萄糖(GLU)、TC和HbsAg 9個(gè)因素，用二分類(lèi)logistic回歸分析ETV抗病毒治療后eGFR<90ml·min-1·1.73 m-2的危險(xiǎn)因素。單因素logistic分析結(jié)果顯示，GLU和TC是ETV抗病毒治療后eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的影響因素(表7)。進(jìn)一步多因素分析結(jié)果顯示：GLU(OR=1.296, 95%CI: 1.052～1.597,P=0.015)和TC(OR=0.436, 95%CI: 0.286～0.664,P<0.001)是ETV治療后eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 ETV抗病毒前后部分肝功能和病毒學(xué)指標(biāo)變化

表2 總體患者ETV治療前后的腎功能變化

表3 非老年和老年組患者ETV治療前后的腎功能變化

表4 eGFR以90 ml·min-1·1.73 m-2為界分組ETV治療前后的腎功能變化

表5 男性和女性患者ETV治療前后的腎功能變化

表6 肝硬化和非肝硬化患者ETV治療前后的腎功能變化

表7 ETV治療后eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2危險(xiǎn)因素的單因素分析

3 討論

目前CHB抗病毒治療的目的是長(zhǎng)期抑制HBV的復(fù)制，并在HBeAg陽(yáng)性患者中實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化，從而減少肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生[3-4]。目前我國(guó)抗HBV治療中應(yīng)用的口服藥物有拉米夫定、替比夫定、ETV、阿德福韋、替諾福韋酯和富馬酸丙酚替諾福韋酯。鑒于拉米夫定和替比夫定的低耐藥屏障及阿德福韋的腎損傷作用，ETV是目前安全性較好的一線(xiàn)高耐藥屏障抗HBV藥物，出現(xiàn)不良反應(yīng)較少[5]。ETV在拉米夫定或阿德福韋耐藥患者中有顯著作用[6]。在本研究中，ETV 抗病毒治療可有效降低ALT、AST、HBsAg、HBV DNA，升高Alb，證實(shí)了ETV良好的抑制HBV效果。

研究表明，阿德福韋和替諾福韋酯可以通過(guò)人類(lèi)有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(human organic anion transporter，HOAT)家族的基底外側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(主要是HOAT1和HOAT3)，從血液轉(zhuǎn)運(yùn)到近端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)，再通過(guò)近端腎小管上皮細(xì)胞頂膜上的多耐藥相關(guān)蛋白排入腎小管。當(dāng)近端腎小管細(xì)胞攝取和排泄不平衡時(shí)，藥物可在腎內(nèi)積聚，從而導(dǎo)致腎小管損傷[7-8]。ETV具有類(lèi)似阿德福韋和替諾福韋酯的腎小管攝取和排泄途徑，但與阿德福韋和替諾福韋酯相比，ETV對(duì)HOAT1的親和性顯著降低，可以預(yù)期ETV在腎臟細(xì)胞的積聚少，腎毒性小[9]。

但是，隨著ETV應(yīng)用越來(lái)越廣泛，ETV致腎損傷事件也偶有報(bào)道[10]。關(guān)于高病毒載量患者應(yīng)用ETV治療安全性研究[11]顯示，eGFR下降多數(shù)發(fā)生在抗病毒的36個(gè)月內(nèi)，薈萃分析[12]顯示，抗病毒治療1年后，應(yīng)用ETV者eGFR下降。一項(xiàng)對(duì)非肝硬化CHB患者的研究[13]也顯示，ETV治療3年后eGFR下降。研究表明乙型肝炎相關(guān)腎炎患者腎臟中存在HBV DNA、HBV RNA和cccDNA，甚至存在完整的病毒顆粒，證實(shí)了病毒對(duì)腎小球細(xì)胞直接的損傷作用[14]，故HBV感染是腎損傷的高危因素[15]。

鑒于ETV對(duì)腎功能影響的可能風(fēng)險(xiǎn)，本研究對(duì)ETV抗病毒治療的腎臟安全性進(jìn)行分析探討，結(jié)果顯示，經(jīng)半年以上ETV抗病毒治療后，與基線(xiàn)相比，患者BUN和Scr升高，eGFR降低。但本研究的亞組分析出現(xiàn)不同于預(yù)期的結(jié)果：ETV抗病毒治療后，非老年患者BUN、Scr升高和eGFR下降，而老年患者BUN、Scr和eGFR變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；eGFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2組腎功能下降，而eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2組腎功能變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)關(guān)于替諾福韋酯腎功能安全性的研究[16]也發(fā)現(xiàn)，藥物對(duì)老年患者腎功能的影響較非老年患者小。這意味著，相對(duì)于非老年組和eGFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2組患者，老年組和eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2組患者應(yīng)用ETV抗病毒治療有更高的腎臟安全性，但產(chǎn)生這種現(xiàn)象的確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

一項(xiàng)評(píng)估性別對(duì)非糖尿病性的慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)進(jìn)展影響的薈萃分析[17]顯示，與女性相比，男性腎功能下降更快。進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，CKD進(jìn)展速度的性別差異可能受到雌激素的潛在抗纖維化和抗凋亡作用或睪酮的促炎有害作用的影響[17-19]。本研究的結(jié)果也顯示，男性應(yīng)用ETV抗病毒治療后腎功能下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而女性腎功能變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在本研究中，男性構(gòu)成比遠(yuǎn)大于女性，不排除因女性患者人數(shù)太少導(dǎo)致其ETV治療后腎功能水平變化的無(wú)差異，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，ETV抗病毒治療后，肝硬化患者BUN、Scr升高和eGFR降低均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而非肝硬化患者eGFR降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但BUN和Scr變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從該研究結(jié)果可以看出肝硬化患者在選用ETV抗病毒時(shí)可能更容易出現(xiàn)腎功能下降。有研究[20-21]表明肝硬化患者血清中的TC含量較低，血清TC下降水平和肝硬化病變的程度密切相關(guān)，肝硬化的程度越嚴(yán)重，TC水平越低，TC 是預(yù)測(cè)肝硬化的較為理想指標(biāo)。本研究進(jìn)行了二分類(lèi)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，隨著基線(xiàn)時(shí)血 GLU的升高和血TC的降低，ETV治療后eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的風(fēng)險(xiǎn)升高。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)CKD相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究[22-23]顯示，年齡、性別、糖尿病、腎結(jié)石、腎囊腫等為CKD相關(guān)危險(xiǎn)因素，但隨著TC的降低，ETV治療后eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的風(fēng)險(xiǎn)升高的這一發(fā)現(xiàn)目前未見(jiàn)報(bào)道。這意味著，基線(xiàn)時(shí)的TC水平不僅可以作為肝硬化的預(yù)測(cè)指標(biāo)，也可能是ETV治療后出現(xiàn)eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的預(yù)測(cè)因素之一。

ETV作為目前抗HBV的一線(xiàn)藥物，雖然不良反應(yīng)較其他抗病毒藥物少，但其對(duì)腎功能的影響值得臨床醫(yī)師警惕，尤其是腎功能正常、非老年、肝硬化和男性CHB患者。本研究是一項(xiàng)回顧性研究，病例數(shù)不夠多，隨訪(fǎng)時(shí)間不夠長(zhǎng)，未來(lái)還需更大規(guī)模的或多中心臨床數(shù)據(jù)一步證實(shí)本研究結(jié)論。