周曉君 ，楊敏 ，周雁榮（. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院器官移植研究所，湖北 武漢 430030；.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院外科，湖北 武漢 430030）

肝移植（liver transplantation， LT）是目前治療終末期肝臟疾病最有效的手段，移植術后腹瀉是臨床較常見的術后并發(fā)癥。肝移植患者術前往往病情危重，存在多器官多系統(tǒng)的病理生理改變，術后腹瀉主要與感染、腸內營養(yǎng)劑的使用、相對長時間的抗菌藥物治療有關。肝移 植術后口服免疫抑制劑可能引發(fā)腹瀉的藥物不良反 應［1］，也使得肝移植術后腹瀉的治療和護理更具特殊性。因排泄物在肛周長時間滯留，刺激局部皮膚出現(xiàn)紅腫引發(fā)肛周皮炎，嚴重時可進展為肛周糜爛、潰瘍甚至出現(xiàn)肛周膿腫［2］。腹瀉不僅給肝移植患者帶來不適，同時也會影響免疫抑制劑的血藥濃度，引發(fā)其他移植術后并發(fā)癥。本研究選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院近2 年來收治的肝移植術后腹瀉患者為研究對象，探討施行集束化護理在防治肝移植術后腹瀉患者肛周皮炎中的 效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2017 年10 月— 2019 年9 月肝移植術后發(fā)生腹瀉的患者共94 例為研究對象，分為 對照組與觀察組各47 例，對照組男性39 例， 女性8 例；平均年齡為（47.5±5.78）歲。其原發(fā)?。褐匕Y肝炎13 例，失代償期肝硬化21 例，肝臟腫瘤性疾病11，其他肝病2 例。觀察組男性41 例，女性6 例；平均年齡為（46.5±6.12）歲。其原發(fā)病重癥肝炎15 例，失代償期肝硬化16 例，肝臟腫瘤性疾病13 例，其他肝病3 例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病種類等一般資料比較，無統(tǒng)計學差異 （P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采取常規(guī)護理流程，及時清潔肛周皮膚，保持病服和床單位干凈。遵醫(yī)囑給予止瀉劑護理，落實用藥觀察和腹瀉飲食指導。

1.2.2 觀察組：采取集束化護理措施干預：① 開展腹瀉高風險患者的早期查檢評估。責任護士運用《移植術后腹瀉查檢表》每班落實肝移植術后患者排便情況的查檢評估。通過向患者及家屬發(fā)放相關健康宣教手冊和腹瀉知識的宣教，增進護患溝通合作，第一時間掌握患者腹瀉的發(fā)生時間、頻次和程度，及時評估，嚴格交班。② 對腹瀉患者提供專項延續(xù)性護理。責任護士運用《移植術后肛周皮炎追蹤表》每班落實肝移植術后腹瀉患者進展資料的收集。記錄患者的基本信息、發(fā)生肝移植術后腹瀉的時間、采取的藥物治療、肛周皮膚保護方法、 是否發(fā)生肛周皮炎、皮炎分期、皮炎治療護理措施、皮炎恢復情況、止瀉時間等共10 個條目。通過 腹瀉開始到腹瀉停止的整個治療護理周期的資料收集，連續(xù)掌握其腹瀉和肛周皮炎的發(fā)生到痊愈的整體過程。加強責任護士的主動巡查和防范意識， 確保肛周皮炎各項防治療措施的有效實施和延續(xù)性。③ 正確治療、科學飲食。通過其出入水量和血生化結果回報，補充水分和電解質。肝移植術后輕度腹瀉時給予清淡飲食，強調食材新鮮衛(wèi)生；重癥 腹瀉禁食時應及時靜脈營養(yǎng)，靜脈給予抗排斥反應藥物，同時給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌等腸道菌群調節(jié)劑，幫助構建平衡腸道微生態(tài)。小兒肝移植術后腹瀉應加強關注，預防脫水?？诜a液鹽可作為治療兒童腹瀉的有效療法，同時給予口服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒等調節(jié)腸道菌群，恢復期注意調整患兒的飲食結構，重視科學喂養(yǎng)［3］。合理使用止瀉藥物和腸道菌群調節(jié)制劑，必要時遵醫(yī)囑指導患者正確調節(jié)免疫抑制劑的服用。④ 肛周皮膚清潔管理。肝移植術后發(fā)生腹瀉但暫未發(fā)生肛周皮炎或輕度肛周皮炎患者，應給予溫水清洗或選用柔濕巾局部清潔。對已發(fā)生中/重度肛周皮炎的患者，給予生理鹽水清洗，禁止局部摩擦，應使用軟毛巾輕柔地點拭清洗肛周皮膚，減少對破潰局部皮膚的刺激。清潔后使骶尾及肛周皺褶處皮膚自然待干，必要時選用局部氧氣創(chuàng)面療法：無濕化氧氣 5 ～ 6 L/min 距離創(chuàng)面3 ～ 4 cm 干燥肛周皮膚，促進創(chuàng)面愈合［4］。⑤ 構建皮膚保護屏障。臀部及骶尾受壓部：完成局部清潔后涂抹賽膚潤，形成皮質保護膜，起到隔離皮膚、限制水分流失和促進皮膚修復的作用［5］。肛周皮膚無皮炎或輕度皮炎時： 完成肛周清潔管理，使用3 M 液體敷料噴涂1 次，待膜干燥后再重復2 次，形成局部皮膚屏障使肛周免受排泄液的侵蝕。肛周皮膚已出現(xiàn)中/重度皮炎時，完成肛周清潔管理，將滲液破潰處均勻地薄噴一層護膚粉，如有多余的護膚粉附著時應及時移除，用3 M 液體輔料噴涂3 次構建皮膚屏障［6］。⑥ 使用造口袋收集排泄物。對經評估屬高風險且腹瀉次數(shù)頻繁的患者，選用一次性造口袋收集糞便，減少排泄物對肛周皮膚的刺激。修剪造口袋底盤中心孔時，為使剪孔圓潤光滑減少局部皮膚損傷，應選用彎剪修剪底盤中心孔。完成肛周清潔管理和液體輔料皮膚屏障構建后，黏貼造口袋底盤。黏貼時造口袋的中孔應包入患者肛門及其邊緣2 ～ 3 cm，局部輕輕施壓并撫平，確保與肛周皮膚緊密黏貼無縫隙。收集排泄物后應及時進行更換。分離造口袋時動作輕柔，以減少對局部皮膚的損傷。⑦ 落實腹瀉患者肛周皮炎防治措施。責任護士每班使用《移植術后肛周皮炎防治措施落實查檢表》記錄各項干預措施是否有效落實。利用查房、巡視和患者家屬反饋等途徑，結合規(guī)范的查檢手段，提高肝移植腹瀉患者肛周皮炎防治措施的落實率［7］。

1.3 觀察指標：觀察兩組腹瀉患者的肛周皮炎的發(fā)生率和肛周皮炎發(fā)展分程度。確定肝移植術后肛周皮炎的不同程度的判定標準如下：輕度表現(xiàn)為肛周皮膚潮紅可伴丘疹，中度表現(xiàn)為肛周皮膚紅腫、滲液；重度表現(xiàn)為肛周皮膚紅腫、滲液、糜爛潰瘍。確定肝移植術后肛周皮炎愈合的判定標準如下：輕度肛周皮炎皮疹消退，皮膚恢復正常；中度肛周皮炎無滲液且紅腫消退；重度肛周皮炎皮膚潰瘍處干燥、結痂。

1.4 統(tǒng)計學方法：本研究采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 （±s） 表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者肛周皮炎的發(fā)生率及嚴重程度比較（表1）：對比兩組患者肛周皮炎發(fā)生率及嚴重程度，采用集束化護理的觀察組患者在發(fā)生率及嚴重程度上均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

表1 兩組患者肛周皮炎發(fā)生情況的對比

2.2 兩組患者發(fā)生肛周皮炎后痊愈時間比較（表2）：對比兩組肛周皮炎愈合時間，采用集束化護理的觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

表2 兩組患者肛周皮膚愈合時間對比（d，±s）

表2 兩組患者肛周皮膚愈合時間對比（d，±s）

組別 例數(shù)（例） 愈合時間對照組 14 5.36±1.45實驗組 5 3.00±0.71 t 值 3.339 P 值 0.004

3 討 論

腹瀉是移植術后常見的并發(fā)癥之一。與其他腹瀉患者相比，肝移植腹瀉患者由于病情重、免疫移植治療和較長時段的抗菌藥物使用等多種因素影響，護理存在一定的特殊性。本研究證明，在肝移植腹瀉患者實施治療時，運用集束化護理措施做到預評估早干預，能有效減少肝移植術后腹瀉患者肛周皮炎的發(fā)生率，觀察組接受集束化護理措施的患者肛周皮炎的發(fā)生例數(shù)為5 例，較對照組的14 例明顯降低。基于肝移植術后腹瀉所致肛周皮炎主要是由于皮膚屏障功能受損引起，有效減低肛周皮膚排泄物侵蝕，保持局部皮膚清潔干燥，再造局部皮膚屏障，能有效減少中度和重度肛周皮炎的發(fā)生，本組研究中觀察組中重度肛周皮炎為0 例，較對照組10 例明顯降低。在治療周期的統(tǒng)計上，已發(fā)生的肛周皮炎后愈合周期由對照組的（5.36±1.45）d減少至（3.00±0.71）d。

綜上所述，通過施行集束化護理，開展早期干預護理，規(guī)范肛周皮膚清潔管理和局部皮膚屏障構建，強化專項查檢范圍，提高護理執(zhí)行力等措施進行全方位的專項管理，能有效降低肛周皮炎的發(fā)生，減輕皮炎發(fā)生的嚴重程度，減少患者的痛苦，對促進其早期恢復具有積極有效的作用。