張慧巖 王菊 廖貴曲 張湘燕

近年來，大多數(shù)服務領域中的職業(yè)倦怠已經(jīng)被證實。職業(yè)倦怠是指個體在工作重壓下，從業(yè)者感到身心疲憊、能量枯竭的一種狀態(tài)表現(xiàn)[1]。其中，醫(yī)務工作者因其工作責任重、風險大、負荷高、工作節(jié)奏不易把握，成為了職業(yè)倦怠的高發(fā)群體。此外，不斷爆發(fā)的暴力傷醫(yī)事件，日益惡化的醫(yī)患關系等，對于醫(yī)務工作者來說無異于雪上加霜，進一步加重其職業(yè)倦怠。醫(yī)務工作者是守護國民健康的白衣天使，也是國家和社會健康發(fā)展的關鍵力量所在，探討醫(yī)患關系對醫(yī)務人員職業(yè)倦怠的影響具有重要意義。已有研究[2-3]證明，社會支持與醫(yī)患關系可能是職業(yè)倦怠的影響因素，但過往研究多探討變量間兩兩關系, 尚較少對其可能存在的復雜關系進行的研究。本研究從社會支持入手，研究醫(yī)患關系對醫(yī)務人員職業(yè)倦怠的影響，分析社會支持的中介作用，為改善醫(yī)務人員職業(yè)倦怠、構(gòu)建和諧醫(yī)患關系提供參考思路和科學依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以貴陽市某三級甲等醫(yī)院醫(yī)務人員作為研究對象，于2019年6月～9月，采取分層隨機抽樣的方法，按35%的比例隨機抽取內(nèi)、外、婦、兒、醫(yī)技等主要科室的醫(yī)務人員進行問卷調(diào)查，盡可能涉及所有科室。共發(fā)放問卷750份，有效收回674份。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 職業(yè)倦怠測評

采用 Maslach 編制的《職業(yè)倦怠量表（MBIHSS）》服務行業(yè)的版本進行調(diào)查[4]。該量表共22個條目，包含情緒衰竭（9條）、去人性化（5條）和個人成就感（8條）3個分量表。采用Likert 7 級評分法，0 代表“從不”，6 代表“每天都有”。 3個分量表的得分由各自所含條目的得分相加，3個分量表的得分相互獨立，不能相加。3個分量表總分范圍分別為0分～54分、0分～30分、0分～48分。情緒衰竭和去個性化分數(shù)越高，代表倦怠水平越高；個人成就感分數(shù)越高，倦怠水平反而越低。MBIHSS的3個分量表本在本研究中的Cronbachs' α系數(shù)分別為0.927、0.839、0.795。

1.2.2 醫(yī)患關系測評

采用由Steven編制的基于醫(yī)生視角的《醫(yī)患關系測量表（DDPRQ-10）》進行調(diào)查[5-6]。該量表共10個條目，包含醫(yī)生的主觀經(jīng)驗（2條）、患者行為的客觀認識（4條）、患者的客觀行為與醫(yī)生的主觀感受相結(jié)合（4條）3個維度。采用Likert 6 級評分法，1代表“完全沒有”， 6 代表“非?！?，所有條目得分相加為醫(yī)患關系總分，該量表總分范圍為10分～60分，得分越高代表醫(yī)患關系越差，反之則醫(yī)患關系越好。DDPRQ-10量表在本研究中的Cronbachs' α系數(shù)為0.739。

1.2.3 社會支持測評

采用肖水源于1986年編制的《社會支持量化表（SSRS）》進行測評[7]。該量表共有10個條目，包括客觀支持（3條）、主觀支持（4條）和對社會支持的利用度（3條）3個維度。其中第 1～4條目和第 8～10 條目為單選，選項 1～4 分別計為 1分～4 分；第 5 條目為 A、 B、 C、 D、E 5項總分，每項從“無”到“全力支持” 分別計為 1分～4 分；第 6、 7條目答“無任何來源”計為 0分，答“下列來源”：①配偶、②其他家人、③朋友、④親戚、⑤同事、⑥工作單位、⑦黨團工會等官方或半官方組織、⑧宗教及社會團體等非官方組織、⑨其他，有幾個來源則計為幾分，該量表總分范圍為11分～62分。分數(shù)越高，代表獲得的社會支持越多，SSRS量表在本研究中的Cronbachs' α系數(shù)0.703，各維度內(nèi)部一致性分別是客觀支持（0.851）、主觀支持（0.817）和對社會支持的利用度（0.791）。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查前對醫(yī)務處3名工作人員進行培訓，由他們向各科室醫(yī)務人員發(fā)放調(diào)查問卷，征求被調(diào)查者同意后采用匿名自答式填寫，采用Epidata 3.1雙數(shù)據(jù)錄入，回收的問卷進行統(tǒng)一編碼處理。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0進行信效度檢驗、描述性統(tǒng)計分析、方差分析、Pearson相關分析等，使用AMOS 22.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型檢驗中介作用。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究以674名醫(yī)務人員作為調(diào)查對象，其中女性占比較大（80.0%）；年齡大多數(shù)集中在小于40歲（44.8%）和40歲～49歲（42.7%）；受教育程度普遍在本科及以上學歷（86.8%）；婚姻狀況中已婚人員居多（75.8%）；收入在5 000元以上的偏多。具體情況如表1所示。

2.2 不同的人口學特征對醫(yī)務人員倦怠的影響

單因素方差分析的結(jié)果表明，不同性別、年齡、崗位、收入的調(diào)查對象在情緒衰竭維度上的差異具有統(tǒng)計學意義；不同性別、年齡、婚姻狀況、職稱、收入的調(diào)查對象在去個性化維度上的差異也具有統(tǒng)計學意義；而年齡、教育水平、崗位、職稱、收入不同，則會影響個人成就感維度，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 醫(yī)務人員職業(yè)倦怠現(xiàn)狀

根據(jù)Maslach職業(yè)倦怠量表3個維度得分均不到臨界值判斷為職業(yè)倦怠陰性，其中任何1個維度為陽性則判斷為輕度職業(yè)倦怠，2個維度陽性判斷為中度職業(yè)倦怠，3個維度均陽性判斷為重度職業(yè)倦怠。3個緯度中，情緒衰竭維度得分≥27 分、去個性化維度得分≥8、個人成就感維度得分≤24為陽性判斷標準。在此標準下，經(jīng)過對醫(yī)務人員不同倦怠水平進行統(tǒng)計分析得出，在674份有效樣本中，共有484人有職業(yè)倦怠癥狀，高達總?cè)藬?shù)的71.81%，其中輕度職業(yè)倦怠為202人（29.97%），中度職業(yè)倦怠為210人（31.16%），重度職業(yè)倦怠73人（10.83%）。

2.4 醫(yī)患關系、社會支持和職業(yè)倦怠相關分析

相關分析結(jié)果表明，醫(yī)患關系、社會支持和職業(yè)倦怠3個維度兩兩相互之間在總體中都是顯著相關的。醫(yī)患關系與情緒衰竭、去個性化呈正相關，醫(yī)患關系與個人成就感呈負相關；社會支持與情緒衰竭、去個性化呈負相關，社會支持與個人成就感呈正相關；社會支持與醫(yī)患關系呈負相關。見表2。

2.5 社會支持的中介作用分析

表1 醫(yī)務人員職業(yè)倦怠得分在不同人口社會學維度上的差異比較

表2 醫(yī)患關系、社會支持和職業(yè)倦怠的相關性分析（r值）

鑒于醫(yī)患關系、社會支持和職業(yè)倦怠3個維度兩兩相互之間存在顯著相關，滿足中介變量所需條件。因此，提出假設醫(yī)患關系直接影響醫(yī)務人員職業(yè)倦怠，也可通過中介效應（社會支持）作用于職業(yè)倦怠。以醫(yī)患關系作為自變量，以社會支持作為中介變量，以職業(yè)倦怠的3個維度作為因變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程假設模型，運用AMOS 22.0軟件驗證假設模型，運用GLS法，將原始數(shù)據(jù)進行 模型構(gòu)建，根據(jù)模型修正指數(shù)（MI）進行模型修正，最終輸出修正后的模型，見圖1。模型擬合指數(shù)x2/df=1.52、GFI=1.00、AGFI=0.99、NFI=1.00、TLI=1.00、CFI=1.00、RMSEA=0.03，說明模型擬合指標良好。

圖1 醫(yī)患關系與職業(yè)倦怠關系中社會支持的中介效應模型

圖1結(jié)果所示，醫(yī)患關系對情緒衰竭、去個性化、個人成就感有直接預測作用，其直接效應值分別為0.90、0.66、-0.60，P＜0.01；醫(yī)患關系對社會支持有直接預測作用，其直接效應值為-0.45，P＜0.01；社會支持對情緒衰竭、去個性化、個人成就感有直接預測作用，其直接效應值分別為-0.28、-0.13、0.19，P＜0.01。醫(yī)患關系還可以通過社會支持為中介變量對情緒衰竭、去個性化、個人成就感產(chǎn)生間接預測作用，其中介效應值分別為0.03、0.16、-0.09，P均＜0.01。

3 討論

3.1 醫(yī)務人員的職業(yè)倦怠水平

隨著我國社會急劇轉(zhuǎn)型和生活節(jié)奏的加快，各領域職業(yè)倦怠現(xiàn)象日益突出。醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境緊張，工作節(jié)奏快、壓力大、情緒和精力過度消耗，更易產(chǎn)生職業(yè)倦怠[8]。本研究醫(yī)務人員職業(yè)倦怠率為71.81%，和其他學者[9-11]研究結(jié)果相一致，我國醫(yī)務人員處在一個較高的職業(yè)倦怠水平。男性醫(yī)務人員情緒衰竭、去個性化水平明顯高于女性，這可能是由于我國傳統(tǒng)思維和價值觀的影響，使男性承擔著更大的壓力，并且相較于女性，男性不善于表達和宣泄內(nèi)心的情感 ；學歷越高個人成就感越高；職稱越高去個性化程度越低、個人成就感越高；收入越高情緒衰竭、去個性化水平越低，個人成就感也越高。這可能是因為較高的學歷、收入和職稱都能夠使醫(yī)務人員的自信心和成就感得到滿足，個人價值在一定程度得到認可和實現(xiàn)。因此，醫(yī)療機構(gòu)應重視醫(yī)務人員的職業(yè)倦怠情況，采取相應的措施，為其提供支持，以緩解其職業(yè)倦怠。

3.2 醫(yī)患關系與醫(yī)務人員職業(yè)倦怠的關系

醫(yī)患關系是影響職業(yè)倦怠的重要因素之一[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患關系能夠直接影響醫(yī)務人員職業(yè)倦怠，即醫(yī)患關系越好其職業(yè)倦怠越低，說明和諧的醫(yī)患關系能夠緩解醫(yī)務人員職業(yè)倦怠。構(gòu)建和諧醫(yī)患關系需要全社會的共同努力。首先，政府部門要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步恢復醫(yī)院公益性，構(gòu)建有利于和諧醫(yī)患關系的衛(wèi)生體制; 其次，要依法維護醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，對于一些嚴重威脅醫(yī)務人員正常工作和生命安全的事件，給予嚴肅處理，保障醫(yī)務人員的就業(yè)安全；最后，要加大普法力度，加強與處理醫(yī)患糾紛有關的法律法規(guī)的宣傳，幫助醫(yī)患雙方使用法律手段來維護自己的合法權益。此外，醫(yī)療機構(gòu)應積極搭建醫(yī)患溝通平臺，加強醫(yī)患之間的聯(lián)系與溝通，多溝通、常聯(lián)系能夠改善醫(yī)患信息不對稱，增進醫(yī)患信任，加強雙方換位思考，建立融洽的醫(yī)患關系[13]。

3.3 社會支持在醫(yī)患關系與職業(yè)倦怠關系中的中介效應

社會支持具有普遍的增益作用，不管個體是否處于壓力狀態(tài)下，社會支持始終能夠潛在地維護個體身心的良好狀態(tài)[14]。已有研究[10-11]結(jié)果顯示，社會支持能夠直接影響職業(yè)倦怠，醫(yī)務人員獲得的社會支持越高，其職業(yè)倦怠水平越低。本研究發(fā)現(xiàn)，社會支持可以直接預測職業(yè)倦怠，還可以在醫(yī)患關系與職業(yè)倦怠間起中介效應。因此，可通過增強對醫(yī)務人員的社會支持來緩解其職業(yè)倦怠。從心理學人際取向的角度來看，個體從他人處獲得的社會支持可分為以下幾種類別：情感支持、物質(zhì)支持、信息支持、尊重支持和陪伴支持。醫(yī)療機構(gòu)應加強對醫(yī)務人員職業(yè)倦怠問題的重視，盡量改善組織結(jié)構(gòu)和管理制度，重視員工的工作貢獻，關注員工的滿意度與幸福感，滿足其在工作中的情感需求[15-16]；建立合理的醫(yī)務人員補償和分配機制，醫(yī)務人員屬于高智商、高學歷、高技術的群體，其獲得的經(jīng)濟收入應與投入相符，滿足其物質(zhì)需求；失實且缺乏公正的報導會損害醫(yī)務人員社會形象，打擊醫(yī)務人員的自尊，因此，應加強社會公關，積極進行正面宣傳，塑造良好的媒體形象，使醫(yī)務人員獲得社會的尊重與認可；親朋好友的陪伴、鼓勵和支持亦能夠緩解醫(yī)務人員的職業(yè)倦怠。作為一名醫(yī)務人員，應持之以恒不斷學習，樹立正確的價值觀，提高個體自我效能感和自信心；需明確自身的優(yōu)勢與不足，時常留意自身的心理問題，做到提前預防，遇到問題主動尋求他人幫助，主動進行心理調(diào)適。

3.4 本研究的局限性

本文研究了醫(yī)患關系、社會支持對醫(yī)務人員職業(yè)倦怠的影響，旨在為制定改善醫(yī)務人員職業(yè)倦怠、構(gòu)建和諧醫(yī)患關系提供科學依據(jù)。但由于時間有限，本研究取樣只為一家醫(yī)院，樣本量及代表性有限，所得結(jié)果有一定局限性，其結(jié)果還需在今后的研究中進行重復驗證。