胡亞楠 王淑慧 段劍飛 蘇麗華 楊凡 楊翼帆 金亞娜 劉瑞普

近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)已成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，探析住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有著重要作用[1-2]。本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析2015年～2018年天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院費(fèi)用的構(gòu)成變化情況，以期找到目前影響住院患者醫(yī)療費(fèi)用的主要項(xiàng)目。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法是用于分析費(fèi)用構(gòu)成特征和結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)的一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，最早用于居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的分析，此后逐漸推廣到其他領(lǐng)域。多項(xiàng)研究結(jié)果[3-5]顯示，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度能夠有效地分析住院醫(yī)療費(fèi)用的變動(dòng)情況，尋找住院費(fèi)用變化結(jié)構(gòu)可為醫(yī)院制定針對(duì)性措施提供科學(xué)的參考依據(jù)，從而減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)資料來(lái)源于天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院2015年1月1日至2018年12月31日HIS系統(tǒng)住院病案首頁(yè)信息，共計(jì)109 839條。提取病案首頁(yè)中有關(guān)住院費(fèi)用的所有信息，包括總費(fèi)用、藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、血費(fèi)和其他費(fèi)用等。其中化驗(yàn)費(fèi)=病理診斷費(fèi)+實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)+臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)，材料費(fèi)=檢查用一次性材料費(fèi)+治療用一次性材料費(fèi)+手術(shù)用一次性材料費(fèi)。

1.2 研究方法

本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析2015年～2018年天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院的住院費(fèi)用的變化情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是一種動(dòng)態(tài)的數(shù)據(jù)處理方法，能夠綜合反映費(fèi)用內(nèi)部各組分的構(gòu)成變化，主要從結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(Value of Structure Variation, VSV)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(Degree of Structure Variation, DSV)和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(Contribution rate of Structure Variation, CSV)3個(gè)方面進(jìn)行分析。其中，結(jié)構(gòu)變動(dòng)值反映各項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的比值在一段時(shí)期內(nèi)期末與期初的差值，其符號(hào)反映了同一時(shí)期內(nèi)構(gòu)成比變化的方向。VSV＞0表示同一時(shí)期內(nèi)某項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成比呈增長(zhǎng)趨勢(shì) ；VSV＜0為負(fù)向變動(dòng)，表示同一時(shí)期內(nèi)該項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比下降。計(jì)算公式為VSV = Xi1- Xi0（0表示期初，1表示期末）。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是反映各項(xiàng)費(fèi)用在某段時(shí)期內(nèi)的綜合變動(dòng)情況的一個(gè)指標(biāo)，計(jì)算公式為DSV =Σ|Xi1- Xi0|，0≤DSV≤100%，DSV的值越大，表示該段時(shí)期費(fèi)用的整體結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率指的是各項(xiàng)費(fèi)用的VSV絕對(duì)值在DSV中所占的比重大小，反映了各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比的變化對(duì)總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響程度，計(jì)算公式為CSV= | Xi1- Xi0| /DSV×100%。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)住院費(fèi)用占比變化情況

2015年～2018年藥品費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)占比一直位居各項(xiàng)費(fèi)用前兩位，檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、診察費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)的占比呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，藥品費(fèi)占比呈逐年下降趨勢(shì)，血費(fèi)和床位費(fèi)的占比為先下降后小幅上升，材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)的占比為先上升后小幅下降。除藥品費(fèi)、材料費(fèi)和血費(fèi)外，2018年其余各項(xiàng)費(fèi)用占比均較2015年呈現(xiàn)不同程度的上升。見(jiàn)表1。

表1 2015年～2018年住院患者各項(xiàng)費(fèi)用占比情況

2.2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度變化

2016年～2018年，天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院費(fèi)用的總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為18.94%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為6.31%，其中2016年、2017年變動(dòng)幅度較大，分別為10.43%和12.57%。2015年～2018年引起住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大的因素主要為藥品和化驗(yàn)，這4年間藥品費(fèi)總體上呈負(fù)向變動(dòng)，化驗(yàn)費(fèi)總體上呈正向變動(dòng)，其余幾類(lèi)費(fèi)用對(duì)該時(shí)期住院總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響較小。見(jiàn)表2。

2.3 各項(xiàng)費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

2016年～2018年，對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的前5位項(xiàng)目依次為：藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)和檢查費(fèi)，以上5項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率為86.80%。具體到各個(gè)時(shí)間段，2016年對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的為藥品費(fèi)，達(dá)到43.62%；2017年化驗(yàn)費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率上升，成為本時(shí)期內(nèi)對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率第一位，藥品費(fèi)的貢獻(xiàn)率明顯下降，僅為26.01%；2018年藥品費(fèi)的貢獻(xiàn)率重新成為本時(shí)期內(nèi)對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率第一位，但較前幾年藥品費(fèi)貢獻(xiàn)率明顯下降，與此同時(shí)，檢查費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和血費(fèi)的貢獻(xiàn)率明顯上升，見(jiàn)表3。

表2 2016年～2018年住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

表3 2016年～2018年住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（%）

3 討論

3.1 創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)

本研究結(jié)果顯示，2015年～2018年，藥品費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)占比一直位居各項(xiàng)費(fèi)用前2位，這提示藥品費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)是目前影響我院住院患者醫(yī)療費(fèi)用的最主要因素，這與我院臨床科室主要以?xún)?nèi)科疾病為主、我院診斷項(xiàng)目較其他醫(yī)院先進(jìn)全面、收治患者病情通常較重、并發(fā)癥較多等因素密切相關(guān)。醫(yī)院按照天津市統(tǒng)一部署從2016年12月15日起全面取消藥品加成，自此藥品費(fèi)對(duì)我院住院患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率明顯下降，診察費(fèi)、治療費(fèi)及護(hù)理費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)性勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用的貢獻(xiàn)率上升，但目前在住院費(fèi)用的占比仍較低，與林凱等[6]及其他研究者[7-8]的研究結(jié)果一致。血液病作為惡性腫瘤之一，藥品費(fèi)在我院患者住院費(fèi)用中一直占據(jù)重要位置，特別是像伊馬替尼、兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、重組人血小板生成素和培門(mén)冬酶注射液等一些治療血液病的靶向藥物，治療特定血液病效果顯著，但是單價(jià)高昂且患者一個(gè)療程需要量較大，給患者造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2019年1月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，2019年1月18日天津市作為“4+7”試點(diǎn)城市之一首先發(fā)布《天津市貫徹落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用工作方案》，截止到目前，我院部分患者能夠替代使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，醫(yī)療費(fèi)用有所下降，但是由于涉及我院的藥品種類(lèi)和適用人群有限，費(fèi)用下降的程度還不是很明顯。因此，在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的過(guò)程中，應(yīng)繼續(xù)控制藥占比，避免檢查或化驗(yàn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，重點(diǎn)關(guān)注對(duì)住院費(fèi)用貢獻(xiàn)率較高及增長(zhǎng)較為明顯的項(xiàng)目費(fèi)用變化情況。如血液系統(tǒng)疾病目前所使用的靶向藥物和特定診斷檢查所需試劑、儀器大多需要進(jìn)口，費(fèi)用高昂，且多數(shù)未能納入國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄中，為了解決這個(gè)問(wèn)題，國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)該加大對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)企業(yè)的政策扶持力度，鼓勵(lì)其生產(chǎn)出自主研發(fā)的靶向藥物和試劑，完善重大疾病報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠政策，進(jìn)一步降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2 完善控費(fèi)監(jiān)管考核體系

研究發(fā)現(xiàn)2015年～2018年我院住院患者的醫(yī)療費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度較高，其結(jié)構(gòu)變動(dòng)度一直為正向變化，說(shuō)明目前臨床診療方面還存在一些問(wèn)題需要進(jìn)一步完善，與多項(xiàng)研究[9-12]反映出的目前三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療資源使用存在一定程度的浪費(fèi)的情況一致。由于臨床工作業(yè)務(wù)繁忙，多數(shù)醫(yī)師只關(guān)注疾病治療效果，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用了解較少，下一步要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥品處方的檢查監(jiān)管力度，建立符合我院臨床實(shí)際的控費(fèi)監(jiān)管和評(píng)價(jià)體系，建立考核問(wèn)責(zé)制度，明確責(zé)任到個(gè)人，重點(diǎn)提高臨床醫(yī)師的控費(fèi)意識(shí)，激發(fā)臨床一線(xiàn)人員的控費(fèi)主動(dòng)性，及時(shí)糾正不合理不規(guī)范的診療收費(fèi)行為，避免醫(yī)療費(fèi)用的迅猛增長(zhǎng)。

3.3 推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革

為更好的服務(wù)廣大患者，提升醫(yī)院管理水平，我院積極申請(qǐng)單病種付費(fèi)試點(diǎn)，并引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，目前運(yùn)行良好。自2018年1月開(kāi)始參與天津市第二批57個(gè)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)工作起，截止至目前共有500例天津本市參?；颊咴谖以翰捎冒床》N付費(fèi)結(jié)算方式，采用按病種付費(fèi)后，患者的實(shí)際自付比例為15.79%～31.93%，較按項(xiàng)目付費(fèi)患者實(shí)際自付比例明顯下降，次均住院費(fèi)用也得到有效控制，提示醫(yī)保支付方式的改革也有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，與鄭秀萍等[13]的研究結(jié)果一致。目前按病種收付費(fèi)的優(yōu)惠政策只適用于本市參?；颊?，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者尚不能享受這項(xiàng)優(yōu)惠。因此，我院住院患者中少數(shù)能夠入組，患者多次反映希望能夠擴(kuò)大病種覆蓋范圍，盡快將更多常見(jiàn)的血液病病種和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者納入按病種付費(fèi)的試點(diǎn)范圍內(nèi)，使更多患者受益。另外，根據(jù)醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)的通知，確定天津市在內(nèi)的30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，我院成為天津市的試點(diǎn)三級(jí)甲等醫(yī)院之一，未來(lái)在按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費(fèi)方式的試行和約束下，我院的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)得以進(jìn)一步的控制。

3.4 積極完善推進(jìn)分級(jí)診療

血液病為重大疾病之一，很多地方醫(yī)院由于缺乏相關(guān)診療技術(shù)，患者得病后傾向于到知名三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)，針對(duì)此問(wèn)題，在國(guó)家積極推進(jìn)分級(jí)診療的大背景下，我院利用自身的專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)，積極探索血液病專(zhuān)科聯(lián)盟的建立，定期派專(zhuān)家對(duì)下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療水平，使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源向基層傾斜，方便當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)，努力實(shí)現(xiàn)控制三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理過(guò)快增長(zhǎng)的目的。據(jù)部分患者反映，選擇我院就醫(yī)的重要原因是許多治療血液疾病的靶向藥物在其當(dāng)?shù)厮幍旰歪t(yī)院均無(wú)銷(xiāo)售或者假藥較多，針對(duì)此問(wèn)題，建議相關(guān)部門(mén)出臺(tái)相關(guān)政策完善基層醫(yī)療資源，使患者在基層就能買(mǎi)到救命藥、放心藥。