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        Stanford A型主動脈夾層伴左股動脈栓塞1例圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)護理體會

        2020-07-20 03:27:48王君鄭曉梅劉秀麗
        關(guān)鍵詞:圍手術(shù)期護理

        王君 鄭曉梅 劉秀麗

        【關(guān)鍵詞】主動脈夾層;左股動脈栓塞;圍手術(shù)期;護理

        急性Stanford A型主動脈夾層年發(fā)病率平均每10萬人中不足5人,國內(nèi)遠遠高發(fā)于國外,發(fā)病后的死亡率每小時增加1~2%,一周內(nèi)的死亡率可達50%[1],兩周可超過66%,一個月內(nèi)可達80%以上。現(xiàn)將一例典型并特殊全程護理病例進行整理總結(jié),病人系出差乘坐火車途中夜間突發(fā)Stanford A型主動脈夾層伴左股動脈栓塞,先后經(jīng)120急救、兩家醫(yī)院轉(zhuǎn)診、急診室、ICU、心外科接力救助,開辟綠色通道重癥監(jiān)護,全程33小時后予以手術(shù)治療,術(shù)后狀態(tài)平穩(wěn),康復(fù)訓(xùn)練,現(xiàn)恢復(fù)健康且回歸工作崗位工作已三年余。護理與康復(fù)醫(yī)師團隊對該病例術(shù)后3年照料護理并跟蹤隨訪,現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        患者男,47歲,醫(yī)師,身高1.65米,體重95公斤,嗜煙30年,偶飲酒,既往高血壓病史兩年余,未規(guī)律服用降壓藥,血壓最高145/100 mmHg;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病史20年,心電圖檢查見Q波加深;血小板計數(shù)385×109/L;腹部彩超提示脂肪肝、膽結(jié)石病史,余未見明顯異常??诜莅⑺蛊チ?年余,100 mg/次,1次/日。

        1.2 發(fā)病情況

        凌晨兩點左右,患者睡眠中心前區(qū)出現(xiàn)一次放電樣竄痛,即刻緩解。幾分鐘后,背部突然出現(xiàn)一陣撕裂樣劇痛,片刻后雖有緩解但背部仍猶如錘擊,胸椎段形成壓迫式疼痛,頭及背部出冷汗,旋即自覺便意墜脹,無法自控。排便后行走過程中,左下肢漸漸軟弱無力、墜脹、疼痛,由內(nèi)向外脹痛,觸碰疼痛加重。左足下垂,無背伸功能。遂采用左下肢抬高,軀干部倒垂體位時疼痛略有緩解。自行口服拜阿司匹林100毫克,兩片(相隔約十分鐘);復(fù)方丹參滴丸10余粒,舌下含服。一個小時后,由120急救車接往醫(yī)院救治。

        1.3 診療經(jīng)過

        患者背部劇烈疼痛,急送就診,在急診室經(jīng)生命體征監(jiān)測、心電圖檢查等,初步診斷為“心肌缺血、高血壓病3級高?!保鑼ΠY用藥治療。6小時后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護室,胸痛持續(xù),左足動脈波動消失,行CTA檢查示主動脈夾層。血壓:190/130 mmHg,控制血壓、心率對癥用藥。晚9時轉(zhuǎn)入心外科重癥監(jiān)護室,次日上午8時在全麻體外循環(huán)下行“升主動脈置換、主動脈弓置換、降主動脈支架置入”手術(shù)治療,術(shù)后于重癥監(jiān)護4日轉(zhuǎn)入普通病房,恢復(fù)期狀態(tài)逐漸穩(wěn)定,22天病情穩(wěn)定出院。

        2 圍手術(shù)期護理

        2.1 抗感染護理

        (1)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,接觸病人前后都需要嚴(yán)格洗手,避免從感染源將病菌帶給易感者;(2)體位護理:患者無相關(guān)禁忌癥,予以床頭抬高30~45°,減少墜積性肺炎的發(fā)生率[2];(3)加強口腔護理;(4)人工氣道護理:根據(jù)患者呼吸音等體征適時按需吸痰;根據(jù)患者身體情況予以機械胸部震動排痰及拍背聯(lián)合聲門下分泌物間歇引流。(5)保持切口及周圍皮膚清潔干燥,預(yù)防切口感染。(6)根據(jù)病情盡早逐一拔除體內(nèi)放置的各種管道。

        2.2 出入量監(jiān)護

        準(zhǔn)確記錄出入量,維持出入平衡或出量稍大于入量。觀察二便量、形、色、質(zhì)。尿量小于每小時17 ml時告知醫(yī)生,關(guān)注電解質(zhì)、腎功能、酸堿平衡指標(biāo)。

        2.3 預(yù)防壓瘡護理

        包括術(shù)前實施針對性的健康教育,提高患者落實壓瘡預(yù)防措施的依從性;術(shù)中使用硅膠凝膠墊、透明貼、泡沫敷料等防護墊減輕對受壓部位的壓力以及手術(shù)進行超過2 h后,每半小時抬起患者頭部、足部,變換受力點;術(shù)后定時翻身、使用氣墊床。

        3 康復(fù)期護理

        3.1 心理護理

        針對患者術(shù)后的焦慮、恐懼、悲觀等心理狀態(tài)進行疏導(dǎo),并盡量關(guān)懷、鼓勵,正確認(rèn)識手術(shù)后身體恢復(fù)狀態(tài)。

        3.2 康復(fù)護理

        患者生命體征平穩(wěn),進入普通病房后,即可安排起坐、步行活動鍛煉,每日1~3次適量緩慢步行活動。

        康復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練以循序漸進為主導(dǎo)原則,有氧訓(xùn)練為主,避免心動過速,忌拎重物。制定步行訓(xùn)練計劃,每日2次,每個階段增加2千或3千步數(shù),初始步速和緩,逐漸加快?;颊?個月后正常步態(tài)行走并可在6層樓內(nèi)自如上下樓梯。

        4 體 會

        主動脈夾層形成后,可影響心臟、大腦等全身重要器官的供血,是導(dǎo)致死亡的重要原因。約有65%~75%病人,在急性期(2周內(nèi))死于心律失常等合并癥。國內(nèi)統(tǒng)計每年只有1%的病人能得到有效救治,國外有報道術(shù)后住院患者病死率25.1%,存活病人中還會有一部分遺存偏癱、截癱、周圍神經(jīng)血管損傷、腎功衰竭等。

        主動脈夾層病例報道在國內(nèi)并非罕見,近10年發(fā)病率保持逐年上升狀態(tài)。該病不止兇險與救治極難,更重要的多為突發(fā)急重且危及各個年齡組,具有極高的隱匿性,其特殊性在于健康體檢、常規(guī)檢查、非??漆t(yī)生等手段很難明確并及時診斷;預(yù)防困難,多為突發(fā)性、無征兆,很多中青年患者往往發(fā)病前處于“健康”狀態(tài)。臨床中可以警示高血壓病、馬凡氏綜合征、冠狀動脈粥樣硬化的病人要給與早期干預(yù)治療。而其他如“背痛”、“氣短”、“胸痛”等因素往往在初期被誤診、忽略而貽誤救治時機;本病治療技術(shù)、條件尚不普及,只有極少的心臟外科與血管外科醫(yī)院及醫(yī)生可以開展手術(shù)治療;該病預(yù)后也非一般認(rèn)識中手術(shù)是疾病“終結(jié)者”,急性腎衰、腦梗死、其他部位的再次出現(xiàn)夾層并再出血等合并癥導(dǎo)致患者致死致殘可出現(xiàn)在手術(shù)過程中及術(shù)后,24 h、48 h、一周、兩周至一個月,都是危險及意外的高發(fā)期,而遠期五年、十年的生存率還需要經(jīng)歷各種考驗,所以正確認(rèn)識,積極治療,專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練,降壓控制心率,戒除不良嗜好,規(guī)律生活等等,都是術(shù)后健康的基本需要。

        與提高醫(yī)療條件及治療水平相比,需要更多的是社會和群眾對該病的關(guān)注、認(rèn)識。探索疾病發(fā)生規(guī)律、特點,包括區(qū)域性、寒冷、過度運動、疲勞、肥胖、久嗜煙酒、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等因素對發(fā)病的影響等等。獨立致病因素之間相互影響、相互關(guān)聯(lián),高血壓人群中超過40%可伴有左心室肥厚,可以導(dǎo)致冠心病、心律失常、房顫、腦卒中等;長期吸煙是冠狀動脈粥樣硬化的最重要危險因素之一;肥胖是打鼾的誘因之一[3],因肥胖引起咽部組織松弛、扁桃體肥大使咽腔狹窄,發(fā)生氣道阻塞而導(dǎo)致的睡眠呼吸暫停綜合征又可以對高血壓病、心肌梗塞、心肌缺氧、中風(fēng)等疾病產(chǎn)生影響。不引人注意的誘因還有包括口腔內(nèi)細菌感染隨著血液播散對血管壁的危害,以及食用源中飼料喂養(yǎng)的肉食品、化肥與農(nóng)藥對神經(jīng)血管形成的影響等等。

        術(shù)后控制高血壓及心率是需要長期服用藥物的,理想的血壓應(yīng)該控制在收縮壓100~120 mmHg,舒張壓60~70 mmHg;理想的心率是在60~70次/分。避免反復(fù)升降波動,高血壓可加大主動脈內(nèi)射血的壓力、對血管內(nèi)膜的損害等。生活中戒煙忌酒、保暖防寒非常必要。穩(wěn)定情緒,避免勞累負(fù)重不能輕視。

        當(dāng)血流動力學(xué)受到影響而改變時,形成強有力的沖擊,造成血管壁的損傷,或沖擊人工組織與血管交界處造成出血。有些病人在術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)下段的血管再次形成新的夾層,有的會因為血管內(nèi)膜、血管壁組織損傷等多種原因誘發(fā)不同合并癥。有條件要觀察血氧飽和度,平時可常監(jiān)測右側(cè)胳膊的血壓,部分病人術(shù)后左側(cè)由于手術(shù)的影響可以略偏低。降低左心室收縮率,以減輕血流波動對主動脈壁的沖擊。

        主動脈夾層術(shù)后與心臟疾病康復(fù)應(yīng)該區(qū)別對待。康復(fù)方案的制定首先要考慮疾病本身特性與治療手段的不同等以下因素:1)主動脈夾層術(shù)后康復(fù)治療首先要嚴(yán)格控制血壓與心率在正常范圍內(nèi),甚至稍稍偏低,盡量避免異常血流波動對主動脈壁的沖擊;2)考慮開胸術(shù)后胸骨愈合需要一定時間,避免過度伸展、外展、旋轉(zhuǎn)、局部擠壓等動作,對胸骨的穩(wěn)定作用造成不利影響;3)循序漸進為原則,以不引起心慌氣短為宜。因主動脈其他節(jié)段可能產(chǎn)生新的或已存在其他的夾層,過量運動會造成新的損傷。體外循環(huán)條件下手術(shù)可以造成多個器官或周圍血管供血不足,尤其腎臟,早起應(yīng)避免負(fù)重勞累;患者若有結(jié)蹄組織疾病時其自身血管較脆弱,不能承受覆膜支架支撐[4];頭端裸支架較尖并與主動脈壁緊密接觸,隨著動脈搏動,若產(chǎn)生摩擦,可以造成新的破口;伴有主動脈瓣二尖瓣化畸形患者應(yīng)限制劇烈運動。

        臨床中警惕主動脈夾層越來越高的發(fā)病率,極力探索致病因素,預(yù)防大于治療。關(guān)注術(shù)后患者遠期療效、癥狀表現(xiàn)、生活方式、生活質(zhì)量的追蹤隨訪十分必要,建立大樣本的數(shù)據(jù)檔案將為本病治療提供更多的方法及依據(jù)。與其抗?fàn)帲覀冡t(yī)務(wù)工作者任重而道遠。

        參考文獻

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