陳麗萍，劉芳，林巧櫻，周佳玲，劉蘭蘭

(中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，福建 廈門 361000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)屬于一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，在育齡婦女中較為普遍[1-2]。PCOS臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、多毛痤瘡、肥胖及無排卵等，對(duì)女性的生殖健康造成嚴(yán)重影響[3-4]。臨床研究顯示，抗苗勒氏管激素(AMH)的濃度與小竇狀卵泡(2～5 mm)的數(shù)目呈正相關(guān)[5-8]。因此，臨床可通過AMH濃度的變化預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備能力，并為臨床的治療提供依據(jù)[4]。目前AMH水平對(duì)輔助生殖技術(shù)臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)尚存爭(zhēng)議，相關(guān)的研究也較少[9-10]，為進(jìn)一步探究輔助生殖技術(shù)超促排卵對(duì)AMH水平的影響，本研究選取90例PCOS患者作為觀察組，90例輸卵管性不孕患者作為對(duì)照組，分析行輔助生殖技術(shù)超促排卵治療后2組患者卵泡液、取卵日血清AMH水平及輔助生殖技術(shù)治療周期的臨床特征指標(biāo)(獲卵率、卵子成熟率)變化，同時(shí)觀察妊娠與未妊娠PCOS患者的優(yōu)質(zhì)胚胎比率、血清及卵泡液AMH水平改變，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月收治的90例PCOS患者作為觀察組、同期就診的90例輸卵管性不孕患者作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲檢查確診為PCOS患者，(2)偶爾排卵或無排卵，(3)卵巢體積>10 mL且2～9 mm的大卵泡>12個(gè)，(4)患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并庫欣綜合征、甲狀腺等疾病患者，伴有認(rèn)知及精神功能障礙者，排除高血壓、糖尿病及惡性腫瘤等疾病者。對(duì)照組總卵泡數(shù)1 189個(gè)，獲卵數(shù)824個(gè)；觀察組總卵泡數(shù)1 871個(gè)，獲卵數(shù)1 068個(gè)。對(duì)照組年齡23～40歲、平均(28.9±3.1)歲，身高156～172 cm、平均(159.9±7.3)cm，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～26 kg/m2、平均(23.0±2.8)kg/m2；觀察組年齡24～41歲、平均(29.2±2.4)歲，身高154～171 cm、平均(162.4±5.4)cm，BMI 19～27 kg/m2、平均(22.8±3.2) kg/m2。2組患者年齡、身高及BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1促排卵治療 于上一個(gè)月月經(jīng)來潮第1天或第2天肌內(nèi)注射達(dá)菲林1次(Ipsen Pharma Biotech，國藥準(zhǔn)字H20110290，型號(hào)3.75 mg/支)3.75 mg，肌注28 d后，抽血查血清雌二醇、促黃體激素、卵泡刺激素，同時(shí)使用B超觀察子宮內(nèi)膜厚度、雙側(cè)卵巢大小及卵泡數(shù)目，根據(jù)患者年齡、BMI、卵泡數(shù)目及生殖激素確定促性腺激素的劑量。首劑量112.5～187.5 IU/d，用藥5～7 d后根據(jù)卵泡大小調(diào)整劑量；若卵泡直徑<10 mm時(shí)，增加促性腺激素劑量37.5 IU；若卵泡直徑>10 mm時(shí)，則減少促性腺激素劑量37.5 IU。當(dāng)存在3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡(直徑>17 mm)或外周血中的雌二醇水平達(dá)每個(gè)主導(dǎo)卵泡1 110 pmol/L時(shí)，選擇肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素4 000 IU或皮下注射重組人絨促性素250 μg，36～37 h后在超聲引導(dǎo)下取卵，并進(jìn)行全部胚胎冷凍，經(jīng)過2～3次月經(jīng)周期，卵巢功能恢復(fù)正常再進(jìn)行冷凍胚胎復(fù)蘇移植。

1.2.2標(biāo)本收集 以治療后次月月經(jīng)第3天作為取卵日，取患者空腹靜脈晨血2 mL于離心管內(nèi)，37 ℃下靜置30 min后3 000 r/min離心10 min獲得血清。將血清分別裝入2支標(biāo)記的EP管中，置于-20 ℃下保存?zhèn)溆?。行超聲引?dǎo)下取卵術(shù)，記錄卵泡數(shù)，吸取卵泡(大小15～18 mm)，留取第1管卵泡液并3 000 r/min離心10 min獲得上清液，于-20 ℃下保存?zhèn)溆谩Ｂ雅菀杭把錋MH水平檢測(cè)均采用ELISA試劑盒(美國DSL公司)測(cè)定。

1.2.3優(yōu)質(zhì)胚胎判定 授精48 h后觀察胚胎發(fā)育狀況，胚胎質(zhì)量共分為6級(jí)：細(xì)胞大小均勻，細(xì)胞碎片低于5%為1級(jí)；細(xì)胞大小均勻，細(xì)胞碎片在5%～15%范圍內(nèi)為2級(jí)；細(xì)胞大小不均勻，細(xì)胞碎片在15%～25%范圍內(nèi)為3級(jí)；細(xì)胞大小不均勻，細(xì)胞碎片在25%～50%范圍內(nèi)為4級(jí)；細(xì)胞大小不均勻，細(xì)胞碎片高于50%為5級(jí)；細(xì)胞不可辨，幾乎均為細(xì)胞碎片為6級(jí)。

1.2.4妊娠判斷及監(jiān)測(cè) 胚胎移植第14天后，以化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定患者血清β-hCG含量，移植卵裂期胚胎或囊胚患者若β-hCG含量分別高于200 IU/L、400 IU/L時(shí)則繼續(xù)保胎治療。移植第28天時(shí)，應(yīng)用B超檢測(cè)子宮內(nèi)妊娠囊情況以判定是否為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者取卵日卵泡液及血清AMH水平，臨床特征指標(biāo)獲卵率、正常受精率、臨床妊娠率及繼續(xù)妊娠率；比較2組妊娠與未妊娠患者取卵日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 取卵日卵泡液及血清AMH水平

結(jié)果顯示，取卵日觀察組患者的卵泡液及血清AMH水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 取卵日2組患者卵泡液及血清AMH水平比較Tab.1 Comparison of AMH levels in follicular fluid and serum between two

2.2 輔助生殖技術(shù)治療周期的臨床特征指標(biāo)

結(jié)果顯示，2組患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率、繼續(xù)妊娠率、正常受精率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的獲卵率及卵子成熟率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者輔助生殖技術(shù)治療周期臨床特征指標(biāo)Tab.2 Comparison of the treatment cycle of assisted reproductive technology between two groups

2.3 妊娠與未妊娠患者取卵日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平

結(jié)果顯示，觀察組妊娠與未妊娠患者的取卵日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎比率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；妊娠患者的卵泡液及血清AMH水平高于未妊娠患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組妊娠與未妊娠患者的取卵日子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；妊娠患者的優(yōu)質(zhì)胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平高于未妊娠患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中妊娠與未妊娠者取卵日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平Tab.3 Endometrial thickness, high-quality embryo ratio, follicular fluid and serum AMH levels of pregnant and non-pregnant women between two

3 討論

PCOS多發(fā)于育齡婦女中，其作為一種內(nèi)分泌紊亂性疾病與AMH水平息息相關(guān)[11-12]。有文獻(xiàn)表明，AMH主要由成年女性體內(nèi)的小竇狀卵泡及卵巢竇前卵泡顆粒分泌的糖蛋白二聚體，其分子量大約為200～300 kDa[13]。臨床研究顯示，在月經(jīng)2～3 d內(nèi)，AMH水平可準(zhǔn)確反映卵巢竇卵泡的數(shù)量，對(duì)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能具有重要價(jià)值[14]。因此，本研究通過對(duì)患者AMH水平的測(cè)定，進(jìn)一步探究與PCOS患者行輔助生殖技術(shù)超促排卵結(jié)果的關(guān)系，為臨床提供參考。

本研究結(jié)果顯示，2組妊娠患者的血清及卵泡液AMH水平高于未妊娠患者(P<0.05)。與此同時(shí)，妊娠患者優(yōu)質(zhì)胚胎比率的規(guī)律與上述一致。證明血清及卵泡液AMH水平與胚胎質(zhì)量呈正相關(guān)[15-17]。PCOS患者血清及卵泡液AMH水平高于輸卵管性不孕患者(P<0.05)，但是2組患者的臨床妊娠率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明血清及卵泡液AMH濃度超過一定數(shù)值后可能抑制卵母細(xì)胞的發(fā)育，進(jìn)而在某種程度上對(duì)患者的胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局造成影響[18]。值得注意的是，PCOS患者的卵子成熟率與輸卵管性不孕患者相比降低，這可能是卵子成熟率受卵母細(xì)胞生長的卵泡成分影響。有文獻(xiàn)表明，卵子受精的前提條件為具有發(fā)育成熟的卵母細(xì)胞，而輔助生殖技術(shù)成功的關(guān)鍵是胚胎質(zhì)量優(yōu)良[19]。當(dāng)患者進(jìn)行促排卵治療后，其血清AMH水平會(huì)因多卵泡的發(fā)育而發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，即在促排卵過程中AMH含量逐漸降低至hCG注射日，AMH含量在取卵后又會(huì)逐漸升高[20]。有研究表明，當(dāng)取卵日AMH水平過高時(shí)會(huì)對(duì)卵母細(xì)胞的發(fā)育、成熟產(chǎn)生較大的抑制作用[21]。與上述結(jié)果相一致。但是其對(duì)卵母細(xì)胞的影響機(jī)理目前尚無統(tǒng)一定論，需進(jìn)一步深入研究。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者的正常受精率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是卵泡發(fā)育初期，卵泡液AMH可明顯促進(jìn)卵泡局部旁分泌、自分泌能力，對(duì)FSH進(jìn)行調(diào)節(jié)。同時(shí)在卵泡發(fā)育末期，卵母細(xì)胞生長的直接局部環(huán)境為卵泡液，而卵泡液內(nèi)的多種生長因子對(duì)胚胎質(zhì)量產(chǎn)生決定作用，潛在影響行輔助生殖技術(shù)后的結(jié)果[22]。研究表明，卵泡液AMH可對(duì)各種細(xì)胞因子進(jìn)行調(diào)節(jié)，激發(fā)胚胎發(fā)育潛能，提高胚胎質(zhì)量。有文獻(xiàn)證實(shí)，妊娠與移植技術(shù)、子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量等多種因素有關(guān)[23]。因此，AMH水平無法對(duì)行輔助生殖技術(shù)后的妊娠結(jié)局進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)測(cè)。

綜上所述，輔助生殖技術(shù)超促排卵對(duì)PCOS患者AMH水平有較大影響，可明顯降低PCOS患者的卵泡液及血清AMH水平，但對(duì)PCOS患者妊娠率無顯著影響。AMH對(duì)女性生殖調(diào)節(jié)作用主要發(fā)生于卵泡局部。因此，對(duì)于PCOS患者來說，當(dāng)卵泡液AMH水平保持在一定范圍內(nèi)時(shí)，其可顯著促進(jìn)卵母細(xì)胞的發(fā)育，提高胚胎質(zhì)量，進(jìn)而影響行輔助生殖技術(shù)超促排卵結(jié)果。當(dāng)AMH含量過高時(shí)，對(duì)胚胎、卵母細(xì)胞及妊娠結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響，需進(jìn)行更深入的研究。