崔蘇鎮(zhèn)，孫成春

為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等3部門于2018年7月聯(lián)合頒布了 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》［1］。對(duì)處方審核的基本要求、審核依據(jù)和流程、審核內(nèi)容、審核質(zhì)量管理、培訓(xùn)等做出規(guī)定。通過規(guī)范處方審核行為，一方面提高處方審核的質(zhì)量和效率，促進(jìn)臨床合理用藥；另一方面體現(xiàn)藥師專業(yè)技術(shù)價(jià)值，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、人性化的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。但目前各醫(yī)院開展處方前置審核的情況參差不齊［2，3］，筆者通過調(diào)研分析醫(yī)院藥學(xué)部門藥師現(xiàn)狀，就實(shí)施處方前置審核存在的問題以及如何解決，提出自己的觀點(diǎn)，供管理決策參考。

1 資料來源

藥師資料來源于筆者所在省6個(gè)城市的9所三級(jí)甲等醫(yī)院，通過對(duì)藥學(xué)部門人員學(xué)歷情況、崗位分布等進(jìn)行調(diào)研，并對(duì)實(shí)施處方前置審核存在的問題及對(duì)策進(jìn)行分析。

2 醫(yī)院藥師審方能力情況

2.1醫(yī)院藥學(xué)部門人員學(xué)歷構(gòu)成情況筆者調(diào)研了所在省6個(gè)城市的9所三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部門人員學(xué)歷情況，具體見表1。由表1可見，藥學(xué)部門人員的學(xué)歷在逐步提高，碩士研究生以上學(xué)歷已經(jīng)占到14．8%；其中有很多在臨床藥學(xué)和藥品檢驗(yàn)崗位。剔除這部分人員，再看調(diào)劑人員學(xué)歷分布情況，結(jié)果見表2。調(diào)劑崗位藥學(xué)人員碩士研究生以上學(xué)歷占9．1%，其中有一家近年新組建醫(yī)院（醫(yī)院4），新招藥學(xué)人員中學(xué)歷構(gòu)成比較高，該醫(yī)院調(diào)劑崗位碩士研究生以上學(xué)歷合計(jì)23人，整體提高了學(xué)歷構(gòu)成水平。9所三甲醫(yī)院調(diào)劑崗位藥學(xué)人員大專以下學(xué)歷占47．2%，非藥學(xué)專業(yè)人員占12%。

2.2藥師人員數(shù)量自從實(shí)施藥品零差率以來，藥學(xué)部門由醫(yī)院的利潤大戶轉(zhuǎn)變成醫(yī)院成本部門，醫(yī)院管理者從開源節(jié)流考慮，減少藥學(xué)人員數(shù)量，從而降低成本。在此大背景下，大多數(shù)藥學(xué)部門很難增加人員，而隨著自然減員（退休、辭職、轉(zhuǎn)行等），醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%［4］的規(guī)定根本難以達(dá)到。即使個(gè)別醫(yī)院藥學(xué)部門申請?jiān)黾尤藛T的要求得到批準(zhǔn)，也基本上是招收臨床藥學(xué)人員，來補(bǔ)充臨床藥師的嚴(yán)重不足，所以短時(shí)間內(nèi)高學(xué)歷藥學(xué)人員很難補(bǔ)充到調(diào)劑崗位。

3 處方前置審核問題及對(duì)策

3.1處方前置審核存在問題

3.1.1 工作流程 目前國內(nèi)有不少大型三甲醫(yī)院開展處方前置審核，如北京朝陽醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院、上海長征醫(yī)院等，效果顯著。據(jù)宣武醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，通過處方前置審核，醫(yī)師修改不合理處方前后，平均每張?zhí)幏劫M(fèi)用明顯減少，在促進(jìn)合理用藥、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)、降低患者就診費(fèi)用等方面發(fā)揮著重要作用。

表1 9所三甲醫(yī)院藥學(xué)部門人員學(xué)歷構(gòu)成情況

表2 9所三甲醫(yī)院藥學(xué)部門調(diào)劑崗位人員學(xué)歷構(gòu)成

但是絕大多數(shù)醫(yī)院工作流程如下：患者掛號(hào)、就診、檢查、診斷，醫(yī)師開具處方，患者刷卡交費(fèi)，藥師簡單審方、調(diào)劑、發(fā)藥和用藥交代。處方到藥師手中時(shí)，患者已經(jīng)完成絕大多數(shù)流程，只等取藥后離開醫(yī)院。藥師發(fā)現(xiàn)問題后，只能對(duì)問題進(jìn)行分類。如果問題嚴(yán)重，需要醫(yī)師及時(shí)修改才能發(fā)藥；這需要藥師與開方醫(yī)師溝通，醫(yī)師同意修改，讓患者或家屬再去診室找醫(yī)師修改處方，然后藥師再調(diào)劑核對(duì)發(fā)藥。如果是一般問題，考慮患者來回奔波不便，則先調(diào)劑發(fā)藥，問題處方單獨(dú)存放，待醫(yī)師工作空閑時(shí)間集中進(jìn)行修改。

實(shí)施處方前置審核，則需修改工作流程，醫(yī)師開具電子處方后，需先經(jīng)藥師審方，審方通過后打印處方，再按照上述流程進(jìn)行；如果審方不通過，需要醫(yī)師立即修改處方，藥師再審核通過后，再按照上述流程取藥。

3.1.2 藥師能力 藥師審方行為和過程是藥師綜合素質(zhì)和能力的體現(xiàn)。從前述調(diào)研來看，藥學(xué)部門的藥師學(xué)歷組成比較低，尤其是一線調(diào)劑崗位，大專以下和非藥學(xué)專業(yè)人員占比近60%。雖然學(xué)歷不能與能力劃等號(hào)，但是不可否認(rèn)學(xué)歷代表著學(xué)習(xí)能力和知識(shí)水平。大部分人員學(xué)歷水平低，專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備差，而且年齡偏大，應(yīng)付日常調(diào)劑發(fā)藥工作尚可，對(duì)于處方審核則勉為其難。即使學(xué)歷在本科以上藥學(xué)人員，要在短時(shí)間內(nèi)承擔(dān)處方審核重任，也需要經(jīng)過理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)，才能勝任審方工作。除學(xué)歷外，藥師的綜合素質(zhì)和能力也制約了藥師審方能力。而且大多數(shù)醫(yī)院藥師數(shù)量嚴(yán)重不足，也制約了該項(xiàng)工作開展。

3.2對(duì)策及做法

3.2.1 添置前置審方軟件 針對(duì)目前門診藥房處方量大、工作人員短缺現(xiàn)狀，需要引進(jìn)先進(jìn)的計(jì)算機(jī)審方軟件，能夠幫助藥師審查過濾掉一大批明顯不合格處方，減輕藥師的壓力，同時(shí)由于電腦軟件載有海量的藥品說明書等藥學(xué)信息，能夠幫助藥師做出正確的判斷。目前國內(nèi)常用合理用藥軟件比較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。武明芬等［5］對(duì)國內(nèi)常用7款合理用藥軟件進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)，這些合理用藥軟件均可涵蓋處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥物信息查詢、用藥監(jiān)測、抗菌藥物管理、電子藥歷、監(jiān)測結(jié)果調(diào)劑分析等功能，基本上都有處方前置審核模塊，可以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本需求，結(jié)論比較客觀，可供參考。

3.2.2 藥師審方綜合素質(zhì)和能力提升 藥師審方職業(yè)素質(zhì)和能力［6］包括：（1）藥師自身專業(yè)能力：對(duì)藥學(xué)專業(yè)理論與技能的掌握、精通和應(yīng)用能力；（2）跨職業(yè)的專業(yè)能力：如臨床醫(yī)學(xué)、數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)等；（3）方法能力：如藥學(xué)與疾病信息收集和篩選能力；（4）社會(huì)能力：如善于與他人溝通和人際交往能力；（5）個(gè)人能力。藥師崗位再教育是提升藥師綜合素質(zhì)和能力的一種重要手段。調(diào)劑崗位藥師培訓(xùn)不同于臨床藥師，后者崗位培訓(xùn)模式已經(jīng)形成，且培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較多，而一線調(diào)劑崗位藥師再教育沒有現(xiàn)成模式可借鑒。筆者認(rèn)為可以通過不同的方式方法來實(shí)現(xiàn)，如科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)、外出參加學(xué)術(shù)會(huì)議交流、參加培訓(xùn)班以及藥師自學(xué)等。廣東省藥學(xué)會(huì)自2018年下半年率先舉辦審方藥師培訓(xùn)班，值得大家學(xué)習(xí)。筆者所在科近6年來堅(jiān)持組織科室培訓(xùn)，既講授專業(yè)知識(shí)，也開展關(guān)于如何提高執(zhí)行力、職業(yè)禮儀以及打造高績效團(tuán)隊(duì)等綜合素質(zhì)培訓(xùn)，并制定相應(yīng)規(guī)章制度，保障學(xué)習(xí)效率和效果。尤其是國家衛(wèi)健委2018年7月頒發(fā)了 《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》后，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)重點(diǎn)轉(zhuǎn)為以“提升藥師審方能力，促進(jìn)臨床合理用藥”為主題的培訓(xùn)。選派藥師參加山東省醫(yī)院協(xié)會(huì)組織的“提升藥師處方審核能力系列培訓(xùn)班”，通過各種措施逐漸增強(qiáng)調(diào)劑崗位藥師審方知識(shí)儲(chǔ)備、綜合素質(zhì)和能力。

3.2.3 醫(yī)院工作流程修改 建議醫(yī)院以引進(jìn)處方審核軟件為契機(jī)，修改工作流程，醫(yī)師開具處方后先通過軟件審核和藥師把關(guān)，然后再打印處方，交由患者刷卡、繳費(fèi)、取藥。這是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院管理部門、信息科、藥劑科等多科室合作和細(xì)致工作，不能一蹴而就。藥劑科配合相關(guān)部門工作，并建立處方審核質(zhì)量管理機(jī)制，制定統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)。

總之，處方前置審核需要硬件、軟件支持和工作人員水平提高，需要針對(duì)問題逐個(gè)解決，使處方前置審核真正落到實(shí)處，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全。