居海寧，葛俊緯，江 冰

0 引言

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上常見的心律失常，60歲以上人群的發(fā)病率高達1.8%[1]。房顫可能導致心腔內(nèi)血流動力學異常，易形成附壁血栓，從而導致腦血栓、心肌梗死及心力衰竭等嚴重后果。研究已證實，房顫的發(fā)生與遺傳密切相關(guān)，作為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的關(guān)鍵轉(zhuǎn)化酶，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)在心房的電生理重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)中發(fā)揮重要作用，同時也影響房顫的藥物治療效果[2-3]。目前，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑纈沙坦常應(yīng)用于房顫的治療，但其療效具有明顯的個體差異性和不可預(yù)測性，故ACE基因多態(tài)性與纈沙坦治療房顫合并心功能不全患者療效的關(guān)系一直是研究的熱點[4]。本研究擬對接受纈沙坦治療的房顫合并心功能不全患者的ACE不同位點基因多態(tài)性進行研究，分析ACE基因多態(tài)性與療效的關(guān)系，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月在我院接受藥物治療的持續(xù)性房顫合并心功能不全患者，共82例。納入標準：①有反復(fù)房顫發(fā)作，并至少有2次經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖證實者；②紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級≤Ⅱ級；③知情同意的患者。排除標準：①左心房內(nèi)徑≥55 mm者；②甲狀腺功能亢進癥；③電解質(zhì)紊亂；④既往曾行房顫消融術(shù)者；⑤有其他原因?qū)е聼o法接受纈沙坦治療患者。其中男47例，女35例，年齡45～78歲，平均(63.2±4.7)歲。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 第1周胺碘酮0.3 g/d，第2周胺碘酮0.2 g/d，第3周及以后根據(jù)患者情況，停藥或者給予0.1 g/d胺碘酮維持治療。在胺碘酮治療基礎(chǔ)上，增加纈沙坦治療，至少治療6個月。

1.2.2 基因多態(tài)性檢測 抽取患者入院第2天清晨空腹肘靜脈血2 ml，置于含枸櫞酸鹽的抗凝管。采用細胞DNA提取試劑盒(上海博彩生物制劑有限公司)提取外周血DNA，置于-70 ℃冰箱保存。采用實時定量PCR技術(shù)進行基因擴增。依據(jù)ACE基因第16內(nèi)含子I/D、第17個外顯子G2350A多態(tài)性片斷設(shè)計引物，并委托專業(yè)測序公司合成。其中，I/D位點上游引物：5′-CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3′，下游引物：5′- GATGTGGCCATCACATTCGTCAGAT-3′。G2350A上游引物：5′-CCTCCACGAGTCCCCTGCA-3′，下游引物：5′- CCTCCACGAGTCCCCTGCA-3′。PCR反應(yīng)條件：95 ℃預(yù)變性5 min，94 ℃變性30 s，55 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，共進行40個循環(huán)；72 ℃最后延伸5 min。PCR產(chǎn)物中加入2%瓊脂糖凝膠純化回收，以DNA marker為參照，在紫外線燈下根據(jù)凝膠條帶位置判斷ACEI/D、G2350A基因分型。

1.2.3 臨床指標收集 收集患者的年齡、性別、體重、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心功能分級等基線資料。入院時，采用GE-Logic7彩色超聲診斷儀評估患者的心功能，包括左房內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)(LVEF)等，采用美國Roche公司Cobase411型全自動電化學分析儀測定血清腦鈉肽(BNP)水平。

1.3 療效評價指標 治療結(jié)束后對患者進行12個月的隨訪，每個月至少門診隨訪1次，如有房顫復(fù)發(fā)癥狀，立即行心電圖或動態(tài)心電圖檢查。以治療后3、6、9、12個月后竇性心律維持率及治療后12個月復(fù)發(fā)率作為療效評價指標。

2 結(jié)果

2.1 不同ACE基因患者治療后竇性心律維持率比較 隨著治療后隨訪時間的延長，ACEI/D基因中DD、II基因型患者竇性心律維持率明顯下降(P<0.05)。與ACEID型、DD型比較，II型治療后9、12個月竇性心律維持率均升高(P<0.05)。見表1。

表1 不同ACE基因患者治療后竇性心律維持率比較[例(%)]

2.2 不同ACE基因患者治療后竇性心律維持率比較 隨著治療后隨訪時間的延長，ACEG2350A基因中GG、GA基因型患者竇性心律維持率明顯下降(P<0.05)。與ACEGG型、GA型比較，AA型治療后12個月竇性心律維持率均顯著升高(P<0.05)。見表2。

2.3 房顫復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者臨床相關(guān)指標及ACE基因多態(tài)性比較 與復(fù)發(fā)患者比較，未復(fù)發(fā)患者心功能、LVEF、BNP以及ACEG2350A基因中AA基因型比例和I/D基因中II基因比例升高，SBP下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 不同ACE G2350A基因治療后竇性心律維持率比較[例(%)]

2.4 房顫復(fù)發(fā)的影響因素分析 以治療后隨訪12個月房顫是否復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)=1，非復(fù)發(fā)=0)為因變量，將心功能分級(Ⅱ級=0，Ⅲ級=1，Ⅳ級=2)、LVEF、BNP、SBP、G2350A位點基因分型(AA=0，GA=1、GG=2)、I/D位點基因分型(II=0，DI=1、DD=2)作為自變量引入模型，進行多因素Logistics回歸分析。結(jié)果顯示，BNP是房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);心功能分級(Ⅱ級)、I/D位點基因分型(II)、G2350A位點基因分型(AA)則是保護因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 房顫復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者臨床相關(guān)指標及ACE基因多態(tài)性比較

3 討論

房顫是一個多因素作用的復(fù)雜病變，心房重構(gòu)是最經(jīng)典的機制學說。該學說主要包括結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu)、神經(jīng)重構(gòu)及心房代謝重構(gòu)等。結(jié)構(gòu)重構(gòu)可通過心臟電傳導異常引起電重構(gòu)，從而導致房顫的發(fā)生與維持；而電重構(gòu)亦可增加房顫的穩(wěn)定性，并促進心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，形成惡性循環(huán)[5-6]。近年來，纈沙坦作為一種AngⅡ受體拮抗劑，已成為房顫治療的首選藥物。有證據(jù)表明，纈沙坦可與血管緊張素競爭性結(jié)合并拮抗血管緊張素受體，同時可能對ACE有一定的抑制作用，阻止AngⅡ的升高，減輕心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)[7-8]。有研究顯示，在心房快速起搏房顫動物模型中多伴隨明顯的心房纖維化，而纈沙坦有助于預(yù)防心房快速起搏下的心房纖維化[9]。鑒于纈沙坦對房顫合并心功能不全患者治療反應(yīng)的懸殊差異，學者對致病基因多態(tài)性變異與臨床療效的關(guān)系愈發(fā)重視，ACE基因可能是房顫的候選基因之一[10]。

目前，關(guān)于RAAS中ACE基因多態(tài)性與房顫發(fā)生及療效相關(guān)性的研究多集中于單基因的研究，對基因之間的交互作用、基因之間的連鎖反應(yīng)對房顫影響的研究并不充分。ACE基因位于常染色體17q23，其第16內(nèi)含子因插入(I)或缺失(D)1個287 bp的DNA片段而表現(xiàn)出I/D多態(tài)性。I/D多態(tài)性能顯著影響血漿、細胞中ACE水平。此外，有研究表明，ACEG2350A位點的多態(tài)性也會影響ACE的濃度，進而改變AngⅡ的生理學效應(yīng)[11]。近期研究證實，G2350A位點G/A多態(tài)性與房顫也存在一定關(guān)系[12]。本研究結(jié)果顯示，隨著治療后隨訪時間的延長，ACEI/D位點基因中DD、II基因型、G2350A基因中GG、GA基因型患者竇性心律維持率明顯下降，而I/D位點基因中II型和G2350A基因中AA基因型竇性心律維持率最高，說明纈沙坦應(yīng)用于攜帶II基因型、AA基因型患者不易復(fù)發(fā)，其可能與D、G等位基因患者的ACE活性及血漿AngⅡ水平較高有關(guān)。由于D、G等位基因是缺失寂性基元，轉(zhuǎn)錄時可出現(xiàn)基因活化，導致應(yīng)用纈沙坦后有更多的AngⅡ介導的作用被拮抗，從而影響纈沙坦的臨床療效。

皮陽等[13]一項Meta分析顯示，ACEI/D基因多態(tài)性是導致房顫發(fā)病的獨立危險因素，II基因型患者65歲及以上人群的發(fā)病風險下降，而DD、DI基因型無明顯差異。有研究發(fā)現(xiàn)，ACEDD基因型孤立性房顫患者對抗心律失常藥物治療效果較差[14]。Ueberham等[15]研究認為，ACEDD基因型房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險是DI、II基因型患者的2.3倍，并指出ACE變異所致心房纖維化與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。Jiang等[16]報道，與健康人群比較，房顫患者AA基因型比例顯著升高，且AA基因型患者左心房內(nèi)徑顯著大于GG、GA型患者。因此，ACE基因多態(tài)性可能在房顫的發(fā)生與治療過程中起到重要作用。目前，已有研究證實，ACEI/D、G2350A基因?qū)Ω哐獕夯颊叩慕祲盒Ч哂薪换プ饔肹17-18]，但對房顫患者藥物效果仍未見相關(guān)研究。多因素分析發(fā)現(xiàn)，除了心功能分級外，I/D位點基因分型(II)、G2350A位點基因分型(AA)也是房顫治療后復(fù)發(fā)的獨立保護因素，推測RAAS中單個基因位點多態(tài)性并非導致房顫發(fā)生和持續(xù)的唯一因素，ACE多個位點基因之間的連鎖反應(yīng)或連鎖失衡可能對纈沙坦的療效產(chǎn)生影響。同時，II基因型、AA基因型可能存在一定協(xié)同作用，共同加強纈沙坦對房顫合并心功能不全患者的療效。

綜上所述，ACEI/D基因和G2350A基因多態(tài)性與纈沙坦治療房顫合并心功能不全患者的療效密切相關(guān)，可為房顫療效與RAAS系統(tǒng)基因多態(tài)性的關(guān)系以及個性化臨床用藥方案的確定提供新的科學依據(jù)。但該研究仍處于起步階段，尤其是ACE不同位點基因的多態(tài)性對療效的協(xié)同作用尚處于初步階段，具體機制仍需深入研究。