陳愛芳，項余華*，羅 蘋，葉月利，留成勝

0 引言

骨科手術(shù)由于運動受限、損傷較大等，術(shù)后早期的疼痛管理對于改善患者的預(yù)后、促進患者康復(fù)十分重要[1]。因此，術(shù)中麻醉藥物的選擇、區(qū)域神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果和機制研究等逐漸成為近年的研究熱點。右美托咪定作為一種α2腎上腺素能受體激動劑，不僅鎮(zhèn)靜催眠效果突出，還具有良好的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛作用[2]。目前，臨床指南推薦右美托咪定的鎮(zhèn)靜劑量：10 min內(nèi)靜脈輸注負(fù)荷量1 μg/kg，然后持續(xù)輸注0.2～0.7 μg/(kg·h)[3]，但是關(guān)于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛劑量尚缺乏統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn)。若右美托咪定用藥劑量不足，則無法產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，但用藥劑量過多易引發(fā)呼吸抑制及蘇醒延遲等相關(guān)不良事件[4]。因此，探討右美托咪定的用藥劑量對于臨床應(yīng)用具有重要意義。本研究擬通過對不同用藥劑量下右美托咪定在全麻骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果進行分析，以期為臨床合理用藥提供一定的理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年7月至2019年7月收治的ASA為Ⅰ級或Ⅱ級的全麻骨科手術(shù)患者168例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受全麻骨科手術(shù)；既往無慢性疼痛史；無長期鎮(zhèn)痛藥物服用史；簽署關(guān)于本次試驗的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：過度肥胖鼾癥；嚴(yán)重精神疾病或心理疾病；存在藥物過敏史；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙。168例患者按照隨機數(shù)字表法分為低、中、高劑量組，每組56例，三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者的一般資料比較(例)

1.2 方法 全部患者在進入手術(shù)室之后開放靜脈通道，并對患者的生命體征及呼氣末二氧化碳(PETCO2)進行監(jiān)測。待全麻操作(丙泊酚、順阿曲庫銨以及舒芬太尼)之后給予機械通氣處理，設(shè)定潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1∶2，吸氧濃度50%，將PETCO2維持在30～40 mmHg[5]。枸櫞酸瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前5 min時停止輸注并連接鎮(zhèn)痛泵，開始鎮(zhèn)痛。三組患者均給予8 mg的昂丹司瓊注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970064)+舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022336)共100 ml，入靜脈自控鎮(zhèn)痛泵[6]。在該操作基礎(chǔ)上給予枸櫞酸舒芬太尼注射液0.04 μg/(kg·h)，低劑量組給予1 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)，中劑量組給予2 μg/kg右美托咪定，高劑量組給予3 μg/kg右美托咪定[7]。使用自控鎮(zhèn)痛泵操作時，首次劑量為2 ml/h，單次PCIA給藥量0.5 ml，鎖定時間15 min，持續(xù)48 h。

1.3 觀察指標(biāo) 對比三組患者行不同劑量的右美托咪定處理之后鎮(zhèn)痛效果、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及并發(fā)癥發(fā)生率。①采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)對患者的鎮(zhèn)痛效果進行評價，分別于術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h時間點進行觀察評價，得分越低說明疼痛越輕[5]。②Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：焦慮、激動或不安評為1分；合作、服從及安靜為2分；入睡，僅對命令反應(yīng)為3分；入睡、對輕度搖晃或大的聲音刺激反應(yīng)為4分；入睡、對傷害性刺激如用力壓迫甲床反應(yīng)為5分；入睡、對上述刺激均無反應(yīng)為6分。1分為鎮(zhèn)痛不足，2～4分為鎮(zhèn)靜恰當(dāng)，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。③并發(fā)癥類型包括嗜睡、心動過緩、惡心嘔吐、呼吸抑制等，統(tǒng)計各個并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 三組患者鎮(zhèn)痛VAS評分對比 與術(shù)后2 h比較，三組患者術(shù)后12 h、24 h VAS評分降低，術(shù)后48 h時，VAS評分回升，且明顯高于術(shù)后2 h，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h時,低劑量組VAS評分高于中劑量組、高劑量組，中劑量組低于高劑量組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中劑量組術(shù)后12 h、24 h VAS評分低于高劑量組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中劑量組與高劑量組術(shù)后48 h VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 術(shù)后2 h、12 h，中劑量組、高劑量組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于低劑量組(P<0.05)，而中劑量組與高劑量組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低劑量組、中劑量組、高劑量組術(shù)后24 h、48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比 低劑量組、中劑量組的并發(fā)癥發(fā)生率低于高劑量組(Z=9.13，P<0.05)。低劑量組與中劑量組的并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 三組患者鎮(zhèn)痛VAS評分比較(分)

表3 三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分)

表4 三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

全麻骨科術(shù)后存在的疼痛使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼以及煩躁等情緒，進而容易引起患者心率過快、血壓升高以及各個系統(tǒng)紊亂等不良反應(yīng)[6]。近年來，麻醉在術(shù)后鎮(zhèn)痛操作中起到了更加突出的應(yīng)用[7]。有報道，通過給予良好的鎮(zhèn)痛處理能夠明顯改善患者生活質(zhì)量，甚至能夠降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，提高手術(shù)操作的安全性[8]。因此，采取科學(xué)有效的鎮(zhèn)痛方法至關(guān)重要。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有起效快、代謝速度快等優(yōu)勢[9]，但其鎮(zhèn)痛時間較短，容易引起較為強烈的疼痛感，甚至可合并存在惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)[10]。右美托咪定作為一種高效α2受體選擇激動劑，具有強效的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，充分彌補了以往鎮(zhèn)痛藥物的缺點[11-13]。然而，右美托咪定的用藥劑量仍有待進一步研究。右美托咪定能夠?qū)λ{斑核內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的激活產(chǎn)生較強的抑制作用，對脊髓水平的傷害性進行有效阻斷，還能夠?qū)物質(zhì)產(chǎn)生有效的抑制作用，同時,可發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用[14-15]。右美托咪定能夠與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，不需要降低藥物濃度來改善患者的呼吸抑制情況[16]。值得注意的是，患者應(yīng)用右美托咪定期間容易出現(xiàn)心血管系統(tǒng)等不良反應(yīng)[14]，其中最為嚴(yán)重的是部分患者在用藥后出現(xiàn)血容量降低，伴隨而來的迷走神經(jīng)張力增高會引起低血壓反應(yīng)，需要引起重視[17]。

本研究結(jié)果顯示，中劑量組相比于低劑量組在發(fā)揮較好鎮(zhèn)痛效果的同時，鎮(zhèn)靜作用也較好，且并發(fā)癥發(fā)生率低于高劑量組，表明選擇2 μg/kg右美托咪定應(yīng)用于全麻骨科手術(shù)中不僅能夠獲得更好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛效果，且效果比較穩(wěn)定，安全性較高，在促進患者康復(fù)方面具有更好的價值[18]。