李璐璐，鄧體瑛，郭 珩，張韶輝

0 引言

腎病綜合征(Nephrotic syndrome,NS)根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者多由糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起。原發(fā)性腎病綜合征患者除了調(diào)脂、利尿消腫等對癥治療外，大部分患者還需要服用糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid，GC)或免疫抑制劑，且用藥療程長，易出現(xiàn)不良反應(yīng)[1]及并發(fā)癥，因此，如何提高用藥依從性對腎病綜合征患者尤為重要。目前藥學(xué)門診已成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重要方向，可以為患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)，有助于藥物治療準(zhǔn)確性的提高[2]。醫(yī)藥聯(lián)合門診是藥學(xué)門診的模式之一，更強調(diào)與醫(yī)生的合作與配合，利于優(yōu)化患者治療方案[3]。本文以我院門診腎病綜合征患者為切入點，建立了一整套藥學(xué)服務(wù)工作路徑，通過規(guī)范化的醫(yī)藥聯(lián)合門診藥學(xué)服務(wù)流程，促進(jìn)門診藥學(xué)服務(wù)的規(guī)范化，提高臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力。

1 現(xiàn)狀調(diào)查

制定藥學(xué)服務(wù)路徑前，對2018年我院第4季度門診95例腎病綜合征患者(男51例，女44例)進(jìn)行調(diào)查，對涉及的152例藥物咨詢問題予以分類匯總，以了解門診腎病綜合征患者藥物咨詢訴求，具體分布見表1。

2 醫(yī)藥聯(lián)合門診腎病綜合征患者藥學(xué)服務(wù)路徑的建立

我院門診腎病綜合征患者用藥咨詢問題，主要體現(xiàn)在藥物不良反應(yīng)、疾病與飲食認(rèn)知情況、藥物用法用量，總占比56.6%。臨床藥師針對上述熱點問題進(jìn)行梳理總結(jié)，結(jié)合我院醫(yī)藥聯(lián)合門診特點，制定了門診腎病綜合征患者藥學(xué)服務(wù)路徑(圖1)，并進(jìn)一步細(xì)化了路徑中的藥物審核、藥物治療評估(表2、表3)，使藥學(xué)服務(wù)工作可實施化、具體化。

表1 本院腎病綜合征患者藥物咨詢問題分布

圖1 醫(yī)藥聯(lián)合門診腎病綜合征患者藥學(xué)服務(wù)路徑

我院醫(yī)藥聯(lián)合門診依托腎病內(nèi)科門診，與腎內(nèi)科醫(yī)師合作，針對每一位就診的腎病綜合征患者，收集信息，建立患者信息檔案，包括基本信息、個人史、現(xiàn)病史與既往史、用藥史和過敏史。醫(yī)生對患者進(jìn)行問診、查體、診斷后制定相應(yīng)治療方案，藥師進(jìn)行用藥方案審核，給予藥物治療評估，非首次就診患者尤其注意藥物療效評估，并結(jié)合藥物依從性量表對所有患者進(jìn)行用藥依從性評估，必要時給予藥物重整。如存在藥物相關(guān)問題，及時與醫(yī)生溝通，進(jìn)行干預(yù)。之后對患者進(jìn)行個體化宣教，包括疾病健康教育、生活飲食宣教和用藥宣教，最后給予健康教育材料，核實患者接受程度，并進(jìn)行滿意度調(diào)查。1個月后再次對患者進(jìn)行隨訪，評估患者藥物治療情況、藥物依從性及滿意度。

2.1 用藥方案審核 通過文獻(xiàn)檢索，將腎病綜合征患者用藥方案審核路徑具體化，審核要點參考見表2。

2.1.1 GC和免疫抑制劑 NS患者使用GC較為廣泛，使用前需評估是否存在使用禁忌，對于GC抵抗、依賴以及頻繁復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)及時聯(lián)合免疫抑制劑。對已明確病理類型的NS患者，GC和免疫抑制劑具體給藥方案與其病理類型密切相關(guān)，其中表現(xiàn)為腎病綜合征的膜性腎病患者單用GC治療常常無效或療效有限，改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney disease：improving global outcomes，KDIGO)腎小球腎炎的臨床實踐指南[4]推薦，存在腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重臨床癥狀的患者，給予降蛋白尿治療6個月以上，尿蛋白仍持續(xù)大于4 g/d或持續(xù)高于基線的50%以上；或6～12個月內(nèi)血清肌酐升高≥30%，但腎小球濾過率不低于25～30 ml/(min·1.73 m2)，且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致的膜性腎病患者，可給予GC聯(lián)合免疫抑制劑治療，后者推薦烷化劑，如環(huán)磷酰胺CTX或神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑(CNI)類藥物環(huán)孢素或他克莫司。對于腎穿刺提示為IgA腎病的患者，各國指南或共識[4-6]均建議，對于腎病綜合征同時病理表現(xiàn)為微小病變和IgA腎病患者，可給予GC治療，但是否需要聯(lián)合其他免疫抑制劑，各文獻(xiàn)推薦意見有一定差異。KDIGO指南[4]提示，除非新月體型IgA腎病伴有腎功能快速下降，其他情況不建議聯(lián)合免疫抑制劑治療。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病臨床診療指南[5]推薦，大量蛋白尿患者，病理表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞增殖、球囊黏連、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤明顯的重癥IgA腎病患者，可聯(lián)合免疫抑制劑治療，可見后者聯(lián)合使用免疫抑制劑的人群更廣。

2.1.2 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 日本腎臟病學(xué)會(Japanese Society of Nephrology，JSN)腎病綜合征臨床實踐指南[7]推薦，腎病綜合征伴高血壓的患者，可使用ACEI或ARB類藥物降低蛋白尿，但血壓正常患者不建議使用，與KDIGO指南[4]在成人微小病變治療中推薦意見一致。

表2 腎病綜合征患者用藥審核要點參考

表3 腎病綜合征患者藥物治療評估要點參考

2.1.3 降脂 JSN[7]推薦，他汀類藥物可有效治療腎病綜合征患者脂質(zhì)代謝紊亂，但是否可降低心血管疾病發(fā)生率、提高預(yù)后尚不明確。

2.1.4 血栓 KDIGO[4]指南建議，腎病表現(xiàn)的膜性腎病患者，若并有低白蛋白(<25 g/L)和其他血栓形成的危險因素，需考慮給予口服華法林預(yù)防性抗凝治療。

2.1.5 藥物重整 對于既往有住院史的腎病綜合征患者，還需進(jìn)行藥物重整，老年、合并多種慢性疾病患者是藥物重整重點人群，評估患者目前所用藥物是否與醫(yī)囑一致，包括處方藥、非處方藥、中草藥等，以保證藥物治療的準(zhǔn)確性，減少用藥差錯。

2.2 用藥方案評估 按照表3對患者進(jìn)行用藥方案評估，包括療效、安全性、依從性和是否存在不利的相互作用影響等。

2.2.1 療效評估 蛋白尿完全緩解及腎功能穩(wěn)定，是腎病綜合征預(yù)后良好的重要指標(biāo)，以24 h尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐(uPCR)、人血白蛋白及腎功能等對患者給予療效評定，包括完全緩解、部分緩解、未緩解和復(fù)發(fā)。

2.2.2 安全性評估 包括對因和對癥治療安全性評估。

因腎病綜合征患者激素用藥時間長，需密切關(guān)注GC誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松的預(yù)防，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松診治的專家共識[8]提出,對于預(yù)期使用GC超過3個月的患者，無論使用量的多少，建議開始同時給予補充鈣劑(1 200～1 500 mg)和普通或活性維生素D(800～1 000 IU)。

2017年美國風(fēng)濕病協(xié)會糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防與治療指南[9]推薦，接受潑尼松≥2.5 mg/d且療程≥3個月的成人患者需優(yōu)化鈣劑(1 000～1 200 mg/d)和維生素D (600～800 IU/d)及生活方式的改變。

因MMF有導(dǎo)致胎兒畸形如面部畸形、遠(yuǎn)端肢體異常等的可能，育齡期腎病綜合征患者使用時需嚴(yán)格避孕，懷孕前MMF停藥時間目前各國指南推薦不一。

美國風(fēng)濕病學(xué)會[10](American College of Rheumatology，ACR)、英國風(fēng)濕病學(xué)會和英國風(fēng)濕病專業(yè)人員協(xié)會(British Society for Rheumatology，BSR；British Health Professionals in Rheumatology,BHPR)建議至少6周[11]，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(The European League Against Rheumatism,EULAR)[12]建議至少12周。

2.2.3 依從性評估 藥物依從性包括藥物治療的開始、執(zhí)行過程以及停藥3個階段，目前多采用藥物依從性問卷評價患者用藥行為，常用的有4項Morisky藥物依從性量表[13]、8項Morisky藥物依從性量表(Eight-item morisky medication adherence scale，MMAS-8)[14]、適當(dāng)用藥的自我效能量表、免疫抑制藥物依從性Basel評估量表等[15-17]，本文采用MMAS-8評估量表，主要對患者進(jìn)行用藥行為的評價和依從性障礙的評估，包含了8個問題，總分8分，按得分情況將依從性等級劃分為高(8分)、中(6～7分)、低(<6分)。

2.2.4 相互作用評估 評估患者合并用藥是否存在不利相互影響，其中環(huán)孢素和他克莫司主要經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P4503A同工酶系統(tǒng)代謝，如與細(xì)胞色素P4503A抑制藥(如伏立康唑、酮康唑、克拉霉素、奈非那韋等)或細(xì)胞色素P4503A誘導(dǎo)藥(如利福平、苯妥英、卡馬西平等)合用時注意監(jiān)測上述藥物全血谷濃度。

2.3 個體化宣教 個體化宣教包括疾病健康宣教、生活飲食宣教、用藥宣教，提高患者對疾病和藥物治療重要性的認(rèn)識程度，改善患者預(yù)后?；颊吆喜⒓膊?、合并用藥不同，教育側(cè)重點也不同，病情較重、體質(zhì)較弱且合并使用免疫抑制劑的患者，需告知感染預(yù)防策略。

對新發(fā)腎病綜合征患者，教育重點是正確認(rèn)識疾病。對于使用他克莫司、環(huán)孢素的患者，教育重點還應(yīng)包括全血谷濃度的監(jiān)測原因并規(guī)范抽血時間。對于有糖尿病家族史的患者，使用激素和他克莫司重點加強飲食控制和血糖監(jiān)測的重要性。育齡期患者使用嗎替麥考酚酸酯還需告知避孕的重要性。

3 藥學(xué)服務(wù)成效

對2019年2-6月醫(yī)藥聯(lián)合門診113位(男62例，女51例)腎病綜合征患者按照工作路徑開展藥學(xué)服務(wù)工作，其中用藥干預(yù)9例(表4)，接受率100%，涉及增加藥物治療、藥物遴選等。

典型用藥干預(yù)一涉及藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，如腎病綜合征合并慢性乙型肝炎患者口服44 mg甲潑尼龍，是否需要考慮乙肝病毒再激活的風(fēng)險，2014美國胃腸病學(xué)會指南：免疫抑制劑治療過程中HBV再激活的預(yù)防及治療[18]、慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識：2015年更新[19]、慢性乙型肝炎防治指南[20]均建議對使用免疫抑制劑和GC的患者進(jìn)行乙肝病毒再激活的風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險等級預(yù)防性抗病毒治療，可以明顯降低乙型肝炎再活動，并建議選用強效低耐藥的恩替卡韋或替諾福韋治療，也進(jìn)一步提醒臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)過程中需要獲取患者完整的既往病史。

典型用藥干預(yù)二涉及藥物不良反應(yīng)的識別，如腎病綜合征患者多使用ACEI或ARB藥物控制蛋白尿，臨床藥師在開展工作路徑時發(fā)現(xiàn)部分患者使用此類藥物前后血肌酐有一定程度的升高，但均在檢驗值正常范圍內(nèi)，此時臨床容易忽視，結(jié)合中國高血壓防治指南2018年修訂版[21]，ACEI或ARB藥物用藥后血肌酐超過30%時需考慮減量或停藥，以警惕ACEI或ARB藥物引起的腎毒性，也進(jìn)一步提醒臨床藥師及時對檢查結(jié)果予以對比，盡早識別可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，保障患者用藥安全。

表4 醫(yī)藥聯(lián)合門診腎病綜合征患者藥學(xué)干預(yù)

藥學(xué)服務(wù)前利用MMAS-8藥物依從性量表對113位患者進(jìn)行用藥依從性評價，并與隨訪時用藥依從性評分進(jìn)行比較，依從性得分由(5.25±1.30)分上升至(6.29±1.21)分(P<0.05)。隨訪中有89例(78.8%)患者表示醫(yī)藥聯(lián)合門診中藥學(xué)宣教很有必要，84例(74.3%)患者表示了醫(yī)藥聯(lián)合門診再次就診意向。整體醫(yī)療過程滿意度中，“非常滿意”、“較滿意”、“滿意”合計占比由藥學(xué)服務(wù)前的91人(80.5%)上升至隨訪時的104人(92.0%)。

4 結(jié)語

藥學(xué)門診是藥師提高臨床競爭力的重要切入點，醫(yī)藥聯(lián)合門診是新時代下藥師提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)的有效途徑。從腎病綜合征患者藥學(xué)服務(wù)的具體分析可見，通過建立藥學(xué)服務(wù)路徑，不僅提高了患者的藥物依從性和滿意度，而且使我院門診腎病綜合征患者的藥學(xué)服務(wù)更加規(guī)范化、細(xì)致化、具體化，糾正了患者錯誤的用藥觀念，進(jìn)一步保證藥學(xué)服務(wù)工作的完整性和藥學(xué)門診的質(zhì)量均一性，也促進(jìn)了年輕藥師藥學(xué)門診服務(wù)能力的提升，提高了患者滿意度，發(fā)揮了藥師在合理用藥監(jiān)測中的作用，后期還需利用信息化手段進(jìn)一步輻射更多慢病患者，使藥學(xué)門診服務(wù)普及化、便利化、可持續(xù)化，更好地發(fā)揮藥師的專業(yè)服務(wù)能力。