張立新，趙雅欣

（河北鹽山阜德醫(yī)院，河北 滄州 061300）

1 臨床資料

孕婦22歲，孕1產(chǎn)0，因孕38+1周，胎動(dòng)減少半天于2020-01-03，09:02入院。其末次月經(jīng)為2019-04-09日，預(yù)產(chǎn)期為2020-01-16日。停經(jīng)1+個(gè)月自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性（+），停經(jīng)后42天首次彩超示：宮內(nèi)早孕，與孕周相符。孕4個(gè)月時(shí)初感胎動(dòng)至今。產(chǎn)前篩查結(jié)果無(wú)異常，孕期順利，無(wú)頭痛頭暈，視物清晰，無(wú)胸悶憋氣，無(wú)肢體水腫。孕32+4周時(shí)曾在本院B超示：宮內(nèi)孕單活胎（頭位雙頂徑7.9 cm）胎兒頸部可見(jiàn)“U”型臍帶壓跡，局部扭曲成團(tuán)（不除外打結(jié)），孕37+1周B超（本院同一超聲科醫(yī)師）示：宮內(nèi)孕單活胎（頭位雙頂徑8.6 cm），胎兒頸部可見(jiàn)“W”型臍帶壓跡，頸部處臍帶迂曲成團(tuán)（不除外打結(jié)），胎兒心電監(jiān)測(cè)NST評(píng)10分。產(chǎn)科醫(yī)師叮囑自測(cè)胎動(dòng)，一旦胎動(dòng)減少及時(shí)隨診。孕37+6周自感胎動(dòng)正常，返本院復(fù)查B超示：胎兒頸部可見(jiàn)“U+W”型臍帶壓跡，胎心率138次/分，胎兒心電監(jiān)測(cè)NST評(píng)9分?，F(xiàn)孕38+1周，自感胎動(dòng)減少半天，急來(lái)門診查胎兒心電監(jiān)測(cè)NST評(píng)7分，以“臍繞頸3周，胎兒宮內(nèi)窘迫？”收住院。

既往體健，無(wú)特殊可記述。孕1產(chǎn)0。

入院后檢查：T36.0℃，P84次/分，R 19/分，BP 121/77 mmHg。

輔助檢查：血尿常規(guī)正常、凝血四項(xiàng)、院感八項(xiàng)、血糖及心電圖均正常范圍，血型：“A”型 RH（+）。

產(chǎn)科檢查：宮高31 cm，腹圍100 cm頭位未入盆，無(wú)宮縮，胎心140次/分，規(guī)律。骨盆外測(cè)量正常。肛診：宮頸軟，消失70%，宮口未開(kāi)，胎頭S-4。

B超未再?gòu)?fù)查。

病情分析：鑒于孕婦現(xiàn)孕38+1周，于32+4周及孕37+1周時(shí)，在本院均由同一超聲科醫(yī)師B超分別提示：臍繞頸“U”及“W”，并且臍帶打結(jié)不除外，兩天前本院B超又提示臍帶“U+W”，現(xiàn)胎動(dòng)減少半天，是一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，入院前門診查胎兒心電監(jiān)測(cè)NST評(píng)7分，故目前擬診為“臍繞頸3周，胎兒宮內(nèi)窘迫？”。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，急癥行剖宮產(chǎn)術(shù).術(shù)中見(jiàn)羊水墨綠色、粘稠，頭位助娩一足月女嬰，阿氏一評(píng)10分，體重2750 g，臍繞頸3周，其中一周臍帶中有“真結(jié)”一枚，一條臍動(dòng)脈塌陷無(wú)血運(yùn)，伴隨臍靜脈在真結(jié)處淤血充盈怒張明顯φ0.3 cm，臍帶長(zhǎng)105 cm，真結(jié)位于臍帶中部。術(shù)后5天母女平安出院。病理診斷（病理號(hào)2020000096）：臍帶組織，見(jiàn)臍帶打結(jié)，靜脈淤血，其中一根動(dòng)脈閉塞。

2 討 論

2.1 臍帶纏繞

臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者稱為臍帶纏繞[1]。據(jù)報(bào)道臍帶纏繞3圈的僅占0.2%～0.5%[2]。本人曾測(cè)量足月胎兒臍繞頸一周約占臍帶長(zhǎng)度的17～23 cm，繞頸3周約占臍帶長(zhǎng)度的60 cm左右，因臍帶纏繞可視臍帶相對(duì)變短，當(dāng)胎先露下降或胎動(dòng)時(shí)易發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧。胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)孕婦可感覺(jué)胎動(dòng)異常，胎兒心電監(jiān)測(cè)時(shí)可以出現(xiàn)頻繁的胎心變異減速。超聲是產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)很多臍帶異常的首選方法，但超聲尚不能在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)所有臍帶異常[3]。臍帶纏繞3周或3周以上超聲檢查見(jiàn)臍帶纏繞處皮膚有明顯壓跡，呈鋸齒狀，其上為一條衰減帶狀回聲[1]。彩色多普勒血流顯像橫切胎兒頸部可顯示環(huán)繞頸部的臍帶內(nèi)紅藍(lán)相間的血管花環(huán)樣圖像。適當(dāng)側(cè)動(dòng)探頭可獲得完整的圓圈樣彩色血管環(huán)繞胎兒頸部[3]。本文報(bào)道病歷符合此描述。

2.2 臍帶真結(jié)

臍帶真結(jié)較少見(jiàn)，發(fā)生率為1.1%[1]，多在孕3～4個(gè)月間發(fā)生。臍帶真結(jié)產(chǎn)前二維超聲診斷相當(dāng)困難，產(chǎn)前檢出率低，文獻(xiàn)報(bào)道少，采用高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀有意識(shí)地動(dòng)態(tài)連續(xù)追蹤掃查，有可能顯示臍帶扭轉(zhuǎn)形成的一個(gè)臍帶襻和臍帶打結(jié)。據(jù)報(bào)道胎兒真結(jié)總死亡率為10%[3]。本文報(bào)道的該例孕婦臍帶過(guò)長(zhǎng)、胎兒偏小，為臍帶纏繞及打結(jié)提供了便利條件，所幸的是在孕32+4周時(shí)超聲檢查就提示臍帶繞頸，打結(jié)不除外，引起超聲科醫(yī)師的重視，期間也曾囑其上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，強(qiáng)化了孕婦及家屬的警惕性，規(guī)避了不良結(jié)局的發(fā)生。

2.3 臍血管閉塞

臍血管栓塞的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚不明了。臍血管血栓的發(fā)生可能于臍帶解剖結(jié)構(gòu)異?；驒C(jī)械性損傷有關(guān)：如臍帶過(guò)長(zhǎng)、螺旋過(guò)多、臍帶真結(jié)、臍帶纏繞、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶受壓及臍帶帆狀附著等[4]。本文報(bào)道病歷既有臍帶過(guò)長(zhǎng)又繞頸3周，外加臍帶真結(jié)一枚，存在多個(gè)高危因素，機(jī)械性導(dǎo)致臍帶扭轉(zhuǎn)受壓，致使胎兒血循環(huán)不暢，引起胎兒缺氧，孕婦首先感到胎動(dòng)較前減少，同時(shí)胎兒心電監(jiān)測(cè)NST評(píng)7分（因兩天前孕婦已查B超，恐住院時(shí)再做B超延誤治療，未再?gòu)?fù)查，所以本例超聲下臍血管栓塞圖像未能獲得）。故入院后果斷急癥剖宮產(chǎn)，避免了胎死宮內(nèi)的發(fā)生。術(shù)后為進(jìn)一步明確診斷，將臍帶送病理，不失為診斷臍血管栓塞的重要手段。本文產(chǎn)前超聲與手術(shù)所見(jiàn)及病理結(jié)果三者完全契合。為臨床及超聲醫(yī)師對(duì)防范臍帶異常所造成的危害提供了完整的思路，亦為發(fā)現(xiàn)更多的臍血管閉塞提供了診斷依據(jù)。

臍繞頸3周合并真結(jié)致臍動(dòng)脈閉塞臨床報(bào)道非常少見(jiàn)。回顧分析總結(jié)：產(chǎn)科醫(yī)師要重視臍帶異常給胎兒帶來(lái)的危害，養(yǎng)成與超聲科醫(yī)師溝通、交流、相互反饋的好習(xí)慣，認(rèn)真閱讀超聲報(bào)告對(duì)產(chǎn)前篩查出的臍帶纏繞、螺旋過(guò)多、臍帶扭曲成團(tuán)等高危孕婦要追蹤觀察，加強(qiáng)管理；注意詢問(wèn)胎動(dòng)情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心變化，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧征兆，及時(shí)收住院，把握時(shí)機(jī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)規(guī)避胎死宮內(nèi)降低圍產(chǎn)兒并發(fā)癥意義重大。