吳豎光

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310000）

心肌變薄是心肌損傷的重要標(biāo)志，也是臨床懷疑心肌缺血的重要指標(biāo)。但是心尖區(qū)的心肌變薄已經(jīng)被作為一個(gè)正常的解剖標(biāo)志。同時(shí)我們?cè)诔Ｒ?guī)CCTA檢查中發(fā)現(xiàn)心臟的心尖區(qū)與左室其他位置的心肌厚度不同，有變薄的征象。而且已經(jīng)有很多研究結(jié)果表明存在心尖部心肌的薄弱區(qū)，其厚度及位置國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有相關(guān)報(bào)道，但方法過(guò)于復(fù)雜，且成本較高。所以有必要通過(guò)CCTA來(lái)研究心尖部心肌的薄弱區(qū)。實(shí)驗(yàn)通過(guò)論證在我院2017年11月～2018年11月行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的74例無(wú)心臟疾病及5例心肌肥厚患者的CCTA影像資料來(lái)確認(rèn)心尖區(qū)心肌變薄是一種正常的解剖學(xué)特征，為臨床應(yīng)用與研究提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年01月12日～2018年05月07日期間在我院CT室進(jìn)行檢查的234例患者的CCTA影像資料，然后篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的影像資料。排除以下資料：冠狀動(dòng)脈病變史（36/234），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（83/234）,CT顯示患者心內(nèi)膜下心肌梗死，雜亂不清的影像，心尖區(qū)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影(36/234)，或者在影像資料中軸位圖像不精確的，病史不明確的。最終有74例無(wú)明顯心臟疾病的患者及5例有心肌肥厚的患者的CCTA影像資料符合標(biāo)準(zhǔn)。男性24（32.4%）例，平均年齡（46.5±1.40）歲；女性50（67.6%）例，平均年齡(48.5±1.18)歲；5（6.8%）例患者心肌肥厚；無(wú)明顯心臟疾病的患者中15（20.3%）例有糖尿??；25（33.8%）例患者正在吸煙或既往有吸煙史；39（52.7%）例患者有高血壓病史；均無(wú)個(gè)人心臟病史或嚴(yán)重的周圍血管疾病。另外的5例心肌肥厚患者同樣研究其CCTA影像資料。他們被選擇于開(kāi)始的274例患者中，被選中的患者的CCTA影像里出現(xiàn)明顯的心肌肥厚，測(cè)量室間隔心肌厚度應(yīng)不低于1.2 cm。

1.2 CCTA檢查

如果患者心室率過(guò)快，可給予美托洛爾25～75 mg口服，控制心率在85次/分鐘以下。檢查前，對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使患者能夠達(dá)到20 s以上的屏氣時(shí)間。掃描范圍是從主動(dòng)脈弓到心臟膈面。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流600～700 mA，分辨率0.625 mm，螺距0.24，X射線球管旋轉(zhuǎn)速度330 r／s。

1.3 心尖區(qū)心肌厚度測(cè)量方法

所有左心室CTA影像資料均由有多年經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生提供。每一份CCTA影像資料，窗口和水平均可自由調(diào)節(jié)，我們可以在心臟斜冠狀面主城肉眼觀看心尖部心肌厚度，當(dāng)左心室心尖區(qū)近隔膜處發(fā)現(xiàn)其最薄點(diǎn)后將其放大處理后計(jì)算機(jī)測(cè)量最薄心肌的厚度。

2 結(jié) 果

所有74例無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病及另外5例高血壓心肌肥厚患者均存在心尖區(qū)心肌最薄點(diǎn)（圖1和圖2），但有部分患者其最薄的心肌是一個(gè)區(qū)域（圖3）。測(cè)量心尖區(qū)最薄點(diǎn)的厚度為0.9～4.1 mm，平均值為（1.41±0.53）mm。5例心肌肥厚的患者，其心尖區(qū)最薄點(diǎn)厚度為1.47～4.1 mm,平均為(1.84±1.10)mm（差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=2.83，P＜0.05），這對(duì)于心肌肥厚患者是很薄的。通過(guò)對(duì)所有患者的CCTA影像資料分析，得到心尖區(qū)心肌最薄點(diǎn)位于左室心尖區(qū)近隔膜處。

圖1 健康心臟心肌最薄點(diǎn)

圖2 心肌肥厚患者心肌最薄點(diǎn)

圖3 心肌最薄區(qū)域

3 討 論

現(xiàn)所有患者均存在心尖區(qū)最薄點(diǎn)，其位置位于心尖區(qū)近隔膜處，這與1957年一些病理學(xué)家進(jìn)行的研究極為接近，這也符合Ferencik M[4]通過(guò)二維超聲對(duì)心尖區(qū)最薄點(diǎn)的定義。這是一種正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)而不是心肌損傷[2]。另外心尖區(qū)最薄點(diǎn)的具體位置即其精確的解剖學(xué)定位還是有待我們?nèi)ミM(jìn)一步探究的。當(dāng)然這些同樣在伴有心肌肥大的患者的CCTA影像資料上發(fā)現(xiàn)。但這些并沒(méi)有被寫進(jìn)大多數(shù)的解剖學(xué)教科書上。

1/3的患者中，CCTA顯示沒(méi)有心肌層的地方即可能是心肌層最薄的地方，即心肌最薄點(diǎn)。CT的最大分辨率是0.625 mm，所以當(dāng)結(jié)構(gòu)低于1.25 mm厚時(shí)可能就不能被分辯[1]，所以患者的CCTA影像上顯示沒(méi)有心肌。另外心尖區(qū)運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的模糊環(huán)將減低其最大分辨率，這也就解釋了為什么有部分患者的CCTA影像資料心尖區(qū)沒(méi)有心肌層，這是因?yàn)樗麄兊男募√×?，超過(guò)了CT的分辨范圍。

Baosheng G等[6]用二維超聲分別在舒張末期與收縮末期測(cè)心尖區(qū)最薄點(diǎn)的寬度與厚度（舒張末期厚度為0.5～2.9 mm，收縮末期厚度為0.4-3.0，其厚度兩者無(wú)顯著差異），發(fā)現(xiàn)其寬度隨心動(dòng)周期改變而厚度不隨心動(dòng)周期改變。van OoijP等[1]通過(guò)MRI圖像也發(fā)現(xiàn)在心臟收縮期和舒張期，心尖部最薄點(diǎn)都不變厚，位置也不改變。心尖區(qū)最薄點(diǎn)的定義不同于心尖區(qū)，心尖區(qū)最薄點(diǎn)為左心室距二尖瓣的最遠(yuǎn)端的心肌壁最薄的位置，但心尖區(qū)包含最薄點(diǎn)周圍的心肌。心尖區(qū)的厚度在心臟收縮期會(huì)增厚，左心室短軸位顯示清楚；心尖區(qū)最薄點(diǎn)的厚度在心臟收縮舒張運(yùn)動(dòng)時(shí)幾乎不變。這些均可以用心尖區(qū)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)來(lái)解釋。Bois JP[3]等對(duì)心室肌的肌束走行進(jìn)行了解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)心肌走行呈螺旋形，并且左、右心室的心肌相連續(xù)。按照肌束走行可將肌束人為的分為4部分：右心室自由壁、左心室自由壁、降部和升部。降部與升部有重疊部分，降部與升部的移行位置為心尖部最薄點(diǎn)，這個(gè)區(qū)域沒(méi)有肌束相互重疊，所以比較薄弱。KheradaN[9]等用MRI測(cè)量心臟收縮期與舒張期的室壁運(yùn)動(dòng)，并與超聲心動(dòng)圖的測(cè)量值進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示心尖部最薄點(diǎn)在心臟收縮和舒張時(shí)，位置幾乎沒(méi)有發(fā)生改變，這與Bois JP等的研究發(fā)現(xiàn)相一致。

解剖學(xué)家在19世紀(jì)就發(fā)現(xiàn)了心肌最薄點(diǎn)的存在[7]，但并沒(méi)有在教科書及圖譜中提及。1975年一些病理學(xué)家也進(jìn)行了研究測(cè)得心肌厚度為1.3 mm，這與我們通過(guò)CCTA影像資料得到的結(jié)果1.41±0.53 mm極為接近。Amano Y等[10]通過(guò)分析39例肥厚性心肌病患者的MRI圖像資料，發(fā)現(xiàn)左心室心尖部厚度小于5 mm的有17例。Guo等[6]通過(guò)二維超聲也測(cè)量心臟收縮末期和心臟舒張末期的心尖部最薄點(diǎn)，厚度分別為0.2～3.4 mm和0.5～2.9 mm，其厚度兩者無(wú)顯著性差異。但是，F(xiàn)erencik M[4]利用多層螺旋CT顯示左室心尖部最薄點(diǎn)厚度≤3 mm。盡管上述關(guān)于心尖區(qū)最薄點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不一致，但基本確定其為正常解剖結(jié)構(gòu)，本實(shí)驗(yàn)也證明了這一點(diǎn)。

心尖部一般主要有三條血管營(yíng)養(yǎng)，前室間支，旋支，后室間支。當(dāng)這些血管出現(xiàn)病變，而且又沒(méi)有建立良好的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致心尖區(qū)供血不足，就可能使心尖區(qū)的心肌壞死，當(dāng)壞死發(fā)生在心尖區(qū)最薄點(diǎn)時(shí)，即使是很小的壞死灶可能引起心臟破裂，導(dǎo)致患者迅速死亡[5]。當(dāng)然心尖區(qū)最薄點(diǎn)與心肌缺血的心室壁變薄應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷，后者發(fā)生于心肌梗死患者，心肌變薄部位應(yīng)該位于某一冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域，冠狀動(dòng)脈檢查可能發(fā)現(xiàn)局部冠狀動(dòng)脈狹窄等異常表現(xiàn)或臨床病史。索寶娟等[6]研究發(fā)現(xiàn)31例室壁瘤患者中，部位在左心室前壁及心尖部27例(87.1%),下后壁及心底部4例(12.9%)。約85%的室壁瘤發(fā)生在前壁及心尖部,僅5%～10%位于下后壁及心底部,這可能和心肌的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān),心尖部只有3層心肌,室壁較薄,而心底部卻有4層心肌結(jié)構(gòu)。這也同樣說(shuō)明了心尖區(qū)存在薄弱點(diǎn)。心尖厚度是診斷心尖肥厚性心肌病的主要診斷指標(biāo)，心尖肥厚性心肌病的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，主要依賴心臟超聲診斷，其標(biāo)準(zhǔn)為心尖部室壁厚度大于1.3 cm。但心尖區(qū)本身就存在心肌薄弱區(qū)，所以很容易漏診心尖肥厚性心肌病。左室心尖區(qū)球囊樣綜合征普遍認(rèn)為與血管病變導(dǎo)致心肌供血不足，引起心肌損傷，心肌變薄，但通過(guò)研究其也與心尖區(qū)存在薄弱點(diǎn)有很大關(guān)系。

綜上所述，心臟心尖區(qū)左室近隔膜處心肌存在最薄點(diǎn)，有時(shí)是一個(gè)區(qū)域跨度可以達(dá)到幾毫米，通過(guò)CCTA影像資料和大量的文獻(xiàn)均可以確認(rèn)。心尖部變薄是一種正常的解剖結(jié)構(gòu)，但應(yīng)該與心肌損傷相鑒別。