鄒佳 王晶晶 唐梟偉 宋輝 蔡薇 李磊 戈成旺 沈干

乳房下垂通?？捎审w重下降、懷孕、哺乳時(shí)間過長(zhǎng)、衰老皮膚松弛或乳腺組織過多引起，表現(xiàn)為乳房松弛下垂，同時(shí)可能出現(xiàn)乳房疼痛、下皺襞皮膚糜爛、瘙癢等不適，嚴(yán)重影響患者的正常生活，加重心理負(fù)擔(dān)[1-2]。根據(jù)乳頭與乳房下皺襞、乳房下極的關(guān)系，乳房下垂可分為4類：①輕度，乳頭在乳房下皺襞水平；②中度，乳頭位于乳房下皺襞和乳房下極之間；③重度，乳頭乳暈位置低于乳房下極；④假性乳房下垂，乳頭乳暈位于乳房下皺襞上方，但整個(gè)乳房組織堆積在乳房下極(圖1)。糾正乳房下垂的手術(shù)有多種，常用的包括雙平面假體植入法、雙環(huán)法和Lejour法等。本文回顧性分析采用改良雙環(huán)法和Lejour法矯正乳房中、重度下垂的患者46例，比較兩種手術(shù)方法的效果及優(yōu)缺點(diǎn)。

圖1 乳房下垂分度Fig. 1 Classification of breast ptosis

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2005年至2019年在我院進(jìn)行乳房下垂矯正手術(shù)的患者46例(共92側(cè)乳房)。患者均未女性，年齡19～43歲(平均32歲)；其中，采用改良雙環(huán)法(A組)20例，Lejour法(B組)26例。所有患者均為中、重度乳房下垂患者。

1.2 手術(shù)方法

A組(改良雙環(huán)法)：患者取立位，標(biāo)記鎖骨中點(diǎn)和乳頭連線，新乳頭定點(diǎn)在此軸線上，距離鎖骨中點(diǎn)19～22 cm，并且通常是乳房中軸線與乳房下皺襞線交點(diǎn)的體表投影。內(nèi)環(huán)為原乳頭乳暈外緣，外環(huán)上極點(diǎn)設(shè)計(jì)在新乳頭上方4～5 cm，即新乳暈上極點(diǎn)，鎖骨中線與原乳房下皺襞的交點(diǎn)向上6～6.5 cm為下極點(diǎn)，外環(huán)上下極點(diǎn)均在鎖骨中線上。正中線至乳頭水平距離7～9 cm處設(shè)為外環(huán)內(nèi)側(cè)點(diǎn)，以乳頭為中心水平線上的對(duì)稱點(diǎn)為外環(huán)外側(cè)點(diǎn)，標(biāo)記連接外環(huán)上下內(nèi)外4點(diǎn)為橢圓形，即外環(huán)。標(biāo)記原乳房下皺襞，為手術(shù)剝離范圍。沿內(nèi)外環(huán)設(shè)計(jì)線切開皮膚，保留外環(huán)真皮蒂部真皮層，外環(huán)其余部位切開至脂肪層開始剝離，根據(jù)乳房組織量切除部分組織，折疊真皮蒂，將原乳頭拉至新乳頭位置，荷包縫合外環(huán)，褥式縫合內(nèi)外環(huán)(圖2)。

左：術(shù)前設(shè)計(jì)；右：術(shù)后 Left: Design before operation; Right: After operation圖2 改良雙環(huán)法示意圖Fig. 2 Preoperative markings for modified double-loop method

B組(Lejour法)：新乳頭定位于鎖骨中線上臂中點(diǎn)水平，設(shè)計(jì)新乳暈直徑4～5 cm。A點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)乳頭連線與新乳暈上極的交點(diǎn)，B、C點(diǎn)為新乳暈的4點(diǎn)、8點(diǎn)位置，G-H為原乳房下皺襞，原乳房下皺襞與鎖骨連線的交點(diǎn)向上2～3 cm為F點(diǎn)(新乳房下皺襞中點(diǎn))。沿設(shè)計(jì)線切開，B、C兩點(diǎn)繞原乳暈下緣形成舌形瓣，去除該舌形瓣區(qū)域表皮，根據(jù)原乳房大小適量切除C-B-F范圍內(nèi)部分乳腺、脂肪組織，以及H-F-G陰影范圍皮下組織，保留舌形瓣下方的乳腺組織，底面向鎖骨方向分離出約4 cm寬的腔隙，將保留的腺體組織縫合固定于胸大肌筋膜(相當(dāng)于第2肋骨位置)；折疊真皮瓣，原乳暈縫合于新乳暈位置；對(duì)合B-F和C-F，最終形成垂直縫合切口。F點(diǎn)皮下和胸肌筋膜縫合，形成新的乳房下皺襞(圖3)。

圖3 Lejour法術(shù)前設(shè)計(jì)示意圖Fig. 3 Preoperative markings for Lejour method

對(duì)于乳房組織量不夠、上極空虛、下垂萎縮嚴(yán)重的患者，單純?nèi)榉刻嵘Ч粔?，亦可結(jié)合患者需求聯(lián)合雙平面解剖型假體植入。

1.3 術(shù)后評(píng)價(jià)

術(shù)后3個(gè)月測(cè)量乳暈直徑；采用溫哥華瘢痕量表(VSS)，根據(jù)瘢痕色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)指標(biāo)對(duì)術(shù)后瘢痕進(jìn)行描述性評(píng)價(jià)，總分15分，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重；乳房形態(tài)評(píng)分采用問卷方式，患者對(duì)術(shù)后乳房形態(tài)進(jìn)行評(píng)分，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示形態(tài)越好；同時(shí)記錄各組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 14.0進(jìn)行分析，兩組術(shù)后乳暈直徑、VSS評(píng)分和乳房形態(tài)評(píng)價(jià)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，兩組患者乳房下垂均得到有效改善。

A組患者術(shù)后乳暈直徑(6.45±0.45)cm，B組為(4.61±0.19)cm；VSS量表評(píng)分A組為(5.80±0.83)，B組為(2.62±0.70)；乳房形態(tài)評(píng)分A組為(6.9±0.72)，B組為(9.46±0.81)。

A組術(shù)后發(fā)生感覺減退2例、瘢痕增寬3例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%；B組術(shù)后發(fā)生乳頭乳暈部分壞死1例、感覺減退2例、瘢痕增寬1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%。

統(tǒng)計(jì)分析顯示，B組術(shù)后乳暈直徑、溫哥華瘢痕評(píng)分以及乳房形態(tài)評(píng)分均優(yōu)于A組(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率兩組無明顯差異(P>0.05)。

3 典型病例

患者，女性，35歲，術(shù)前乳暈直徑4.7 cm。改良雙環(huán)法提升乳頭乳暈，并在胸肌后置入200 mL圓盤形假體。術(shù)后3個(gè)月，乳暈明顯增寬，直徑5.7 cm；乳暈周圍可見部分皮膚褶皺，VSS瘢痕評(píng)分5分；患者乳房滿意度評(píng)價(jià)6分(圖4)。

患者，女性，31歲，因重度乳房下垂就診，行Lejour法乳房懸吊術(shù)。術(shù)后切口愈合良好，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，乳暈未見明顯增寬，乳暈下方可見垂直瘢痕，VSS評(píng)分2分，乳房形態(tài)評(píng)分9分(圖5)。

左：術(shù)前；右：術(shù)后(術(shù)后3個(gè)月) Left: Before operation; Right: After operation圖4 典型病例1(A組)Fig. 4 Typical case 1 (group A)

A:術(shù)前正位；B:術(shù)前側(cè)位；C:術(shù)前設(shè)計(jì)；D:術(shù)后3 d；E、F：術(shù)后1年 A: Frontal view before operation; B: Lateral view before operation; C: Preoperative design; E, F: 1 year after operation圖5 典型病例2 (B組)Fig. 5 Typical case 2 (group B)

4 討論

乳房下垂矯正手術(shù)是整形外科常見的手術(shù)之一，它對(duì)患者性功能、身體形象和生活質(zhì)量的益處已被廣泛認(rèn)可[3]。Cabral等[4]認(rèn)為，矯正乳房下垂手術(shù)能夠改善生活質(zhì)量，并在心理、性和身體健康方面對(duì)患者產(chǎn)生積極的影響，患者對(duì)治療結(jié)果的滿意度較高。

本研究中，A組患者采用保留上部真皮蒂的改良雙環(huán)法。其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)瘢痕僅在乳暈一周，較為隱蔽；但缺點(diǎn)也較為明顯，乳腺組織切除過程中容易破壞乳頭乳暈的血供，也可因下垂嚴(yán)重或乳房組織過多，乳頭乳暈位置需較大幅度提升而影響血供，從而導(dǎo)致乳頭乳暈壞死等嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們?cè)谑中g(shù)過程中，設(shè)計(jì)上部真皮瓣，保留部分來源于真皮的血供，同時(shí)注意切除組織不宜過多，保證乳頭乳暈垂直血供。為預(yù)防乳頭乳暈壞死，分離過程中注意不能將上下極貫穿，保留乳腺與基底的連接，注意保護(hù)主要的乳房營(yíng)養(yǎng)血供，即胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈、供應(yīng)前鋸肌動(dòng)脈的穿支、胸外側(cè)動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈等[5]。本組患者發(fā)生輕度感覺減退2例，為給予特殊處理，術(shù)后6～12個(gè)月時(shí)均有所好轉(zhuǎn)。Chiari等[6]認(rèn)為，保持乳房敏感性的關(guān)鍵是通過分離乳腺外側(cè)神經(jīng)血管蒂來保護(hù)第三、四、五肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的前分支，解剖位置通常在乳房韌帶懸吊外側(cè)韌帶的深層。另外，改良雙環(huán)法容易造成乳暈增寬、瘢痕增寬，A組術(shù)后乳暈直徑增大明顯，瘢痕評(píng)分顯著高于B組。乳暈外周的瘢痕可導(dǎo)致色素沉著的改變，進(jìn)一步引起乳暈變大[7]。研究認(rèn)為，降低縫合張力是雙環(huán)法減少此類并發(fā)癥的重要手段。術(shù)中我們通過充分剝離真皮蒂兩側(cè)的皮下，形成乳房皮膚脫套，盡量減少荷包縫合的張力。為降低雙環(huán)法縫合切口的皺褶程度，可以游離乳暈區(qū)皮下組織約1 cm，盡量使縫合后的切口輕度外翻，隨時(shí)間的延長(zhǎng)，切口瘢痕逐漸平整，對(duì)合良好，皺褶也明顯改善[8-9]。

1956年Wise定義了“倒T形”瘢痕乳房縮小成形術(shù)，Lejour在此基礎(chǔ)上采用NAC(乳頭乳暈復(fù)合體)上蒂乳房成形術(shù)[10]。隨著傳統(tǒng)Lejour法的廣泛應(yīng)用，其弊端也逐漸顯現(xiàn)：乳房下部皮膚堆積、皺褶明顯，且垂直瘢痕過長(zhǎng)。為了盡量減少垂直瘢痕，保證NAC的可靠血供，在Lejour法的基礎(chǔ)上采用的上真皮蒂、下真皮蒂、上外側(cè)蒂、上內(nèi)側(cè)蒂、垂直雙蒂和游離乳頭移植等不同術(shù)式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[11-12]。B組患者我們采用了垂直上蒂Lejour法，保留NAC上蒂，去除適量乳房中下部組織，游離真皮瓣下方乳腺后腔隙，將NAC及其下保留的乳腺組織上提固定在胸肌筋膜第二肋水平。從術(shù)后結(jié)果來看，B組術(shù)后乳暈直徑、瘢痕評(píng)分以及乳房形態(tài)評(píng)分均顯著優(yōu)于A組。B組出現(xiàn)乳頭乳暈壞死部分1例，經(jīng)清創(chuàng)換藥，清除壞死組織后，以局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋，切口愈合良好，但仍可觸及硬塊。此例患者為重度乳房下垂合并巨大乳房，其提升的幅度較大，NAC上蒂的固定位置相對(duì)較高，可能導(dǎo)致了乳暈血供受到影響。Cardoso等[13]認(rèn)為，提升10 cm以上將導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)血管的收縮，NAC在新乳頭位置插入時(shí)會(huì)產(chǎn)生更大的張力，建議基底固定乳腺組織時(shí)應(yīng)盡量減小張力，選擇2到3個(gè)固定點(diǎn)即可，正確地選擇固定點(diǎn)能夠防止乳房下極的膨出，有利于乳房形態(tài)的塑造。

總之，對(duì)于中、重度乳房下垂，首選Lejour法乳房上提手術(shù)，對(duì)于乳腺及脂肪萎縮嚴(yán)重者可考慮同時(shí)假體置入；對(duì)于無法接受縱向瘢痕的患者，可考慮選用雙環(huán)法。