余 杰

貴州省六盤水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 553001

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是臨床常見的婦科疾病之一，發(fā)病原因較多，常見病因包括吸煙、酗酒、微生物感染免疫缺陷等，癥狀主要表現(xiàn)為白帶增多、接觸性出血、宮頸糜爛、息肉等。CIN屬于與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變，嚴(yán)重危害患者的生命健康，需要重視早期診斷、早期治療。近年來(lái)，CIN發(fā)病率逐年升高，并且出現(xiàn)年輕化的發(fā)展趨勢(shì)[1]。隨著人們生活方式的改變和提倡晚婚、晚育，女性生育年齡普遍推遲，未生育女性患有CIN人數(shù)比例增加，CIN患者擔(dān)心是否對(duì)生育功能產(chǎn)生影響[2]。宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)是治療CIN的有效方法，能夠有效地阻斷CIN向?qū)m頸癌演變，LEEP在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[3]。但是LEEP切除部分宮頸組織，是否影響妊娠結(jié)局已成為關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月—2019年6月在我院行LEEP治療CIN妊娠患者108例，作為治療組；選取同期分娩健康孕婦110例，作為對(duì)照組。治療組患者年齡22～40歲，平均年齡(26.5±3.1)歲；初產(chǎn)婦88例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN)分級(jí)：CINⅡ級(jí)患者65例，CINⅢ級(jí)患者43例；陰道鏡檢查：宮頸光滑患者18例，宮頸，糜爛患者90例。對(duì)照組患者年齡23～39歲，平均年齡(27.2±3.3)歲；初產(chǎn)婦89例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。兩組一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①治療組患者入選符合子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)過(guò)宮頸細(xì)胞學(xué)和多點(diǎn)活檢檢查確診[4]；②CIN分級(jí)為CIN Ⅱ級(jí)、CIN Ⅲ級(jí)；③LEEP術(shù)后有生育計(jì)劃者；④年齡在22～40歲之間；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①CIN分級(jí)類型為CIN Ⅰ級(jí)者；②原發(fā)性不孕患者；③既往有染色體異常、糖尿病及異常妊娠病史者；④患有陰道炎、盆腔炎，正接受其他物理或手術(shù)治療者。

1.3 治療方法 入選患者在月經(jīng)干凈后4～6d進(jìn)行相關(guān)檢查，檢查項(xiàng)目包括陰道鏡檢查、白帶常規(guī)、凝血功能、薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查及人類乳頭瘤病毒檢測(cè)等，對(duì)可疑病變部位需要病理活檢，病理結(jié)果確定為CIN Ⅱ級(jí)、CIN Ⅲ級(jí)者，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)步驟：患者排空膀胱，體位選擇膀胱截石位，采用窺陰器暴露外陰及宮頸，碘伏消毒外陰，采用2%利多卡因注射液局部麻醉，然后在宮頸表明涂抹3%冰醋酸辨別可疑區(qū)域，并對(duì)移行區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記，切除病變部位。切除深度需要根據(jù)CIN分級(jí)確定，范圍在10～25mm。一次性切除干凈，避免殘留。切除標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后仔細(xì)檢查創(chuàng)面，并電凝止血。術(shù)后給予止血藥止血、抗生素預(yù)防感染等。術(shù)后1個(gè)月，禁止性生活、沖洗陰道及婦科檢查等。對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。檢查結(jié)果正常后建議懷孕，懷孕后及時(shí)返院產(chǎn)檢、分娩等。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比觀察兩組術(shù)后妊娠情況，包括分娩方式、胎膜早破、早產(chǎn)等妊娠結(jié)局，妊娠及產(chǎn)程時(shí)間及新生兒情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式的比較 治療組剖宮產(chǎn)率為73.1%高于對(duì)照組的39.1%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.585，P=0.001<0.05)。見表1。

表1 兩組分娩方式的比較[n(%)]

2.2 兩組妊娠結(jié)局的比較 治療組早產(chǎn)率為15.7%，對(duì)照組早產(chǎn)率為5.5%，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎兒窘迫及羊水異常等妊娠結(jié)局，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

2.3 兩組妊娠時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間及新生兒體重的比較 治療組產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組在妊娠時(shí)間、新生兒體重方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間及新生兒體重的比較

3 討論

CIN是臨床上常見的婦科疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示CIN患者每年新增47.2萬(wàn)人次，嚴(yán)重影響女性的生命健康[5]。CIN可以體現(xiàn)出宮頸癌發(fā)展的過(guò)程，及時(shí)治療高級(jí)別病變，是預(yù)防宮頸癌的有效措施。近年來(lái)，LEEP應(yīng)用于CIN的治療，具有出血量小、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低及術(shù)后創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，其臨床療效得到廣大醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，已經(jīng)成為治療CIN的首選方法[6]。目前，越來(lái)越多的患者接受LEEP治療，但是LEEP術(shù)后是否對(duì)妊娠產(chǎn)生影響，尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[7]，LEEP術(shù)后，宮頸黏膜缺失，宮頸間質(zhì)腺體被破壞，宮頸管分泌黏液量下降，防御功能下降，導(dǎo)致不孕及流產(chǎn)的概率增加。但是本試驗(yàn)選取的患者均為經(jīng)病理活檢確診，并進(jìn)行LEEP的CIN妊娠患者，未統(tǒng)計(jì)LEEP術(shù)后的受孕情況。

經(jīng)過(guò)LEEP治療后，宮頸容易形成疤痕，彈性減弱，在一定程度上限制了宮頸的伸展功能。對(duì)于有生育要求的女性來(lái)說(shuō)，在自然分娩過(guò)程中，宮頸口不容易開全，自然分娩困難，增加剖宮產(chǎn)率。據(jù)文獻(xiàn)研究顯示[8]，LEEP治療史的妊娠患者剖宮產(chǎn)率較正常妊娠患者顯著增高。本文結(jié)果顯示，治療組患者剖宮產(chǎn)率為73.1%，對(duì)照組剖宮產(chǎn)率為39.1%。同時(shí)要考慮一些人為因素，患者擔(dān)心宮頸性難產(chǎn)而選擇剖宮產(chǎn)[9]，LEEP術(shù)后是否增加早產(chǎn)的概率醫(yī)學(xué)界尚未達(dá)成一致。本文結(jié)果顯示，治療組患者早產(chǎn)率為15.7%，對(duì)照組早產(chǎn)率為5.5%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能與LEEP治療后宮頸長(zhǎng)度和彈性均下降、功能下降、局部機(jī)械性支撐功能減退等因素相關(guān)[9]。與健康人群妊娠組比較，LEEP術(shù)后妊娠患者產(chǎn)程時(shí)間增加，主要考慮LEEP術(shù)后宮頸管纖維組織出現(xiàn)粘連、增生、擴(kuò)張等，延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間，增加難產(chǎn)率[10]。因此，要密切觀察LEEP術(shù)后妊娠患者，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[11]。本文結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎兒窘迫及羊水異常等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明LEEP術(shù)后對(duì)于新生兒及妊娠結(jié)局影響較小。

綜上所述，LEEP術(shù)后妊娠者剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率及產(chǎn)程時(shí)間增加，但是對(duì)產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎兒窘迫及羊水異常等妊娠結(jié)局影響較小。