陳月，王蘊(yùn)婷，錢文杰，任子愚，伍詢，廖琨，任偉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400010

與糖尿病相關(guān)的肌肉質(zhì)量、力量和功能下降可導(dǎo)致肌少癥。肌少癥會(huì)使患者的生活質(zhì)量下降，并引起跌倒、骨折、殘疾甚至死亡等[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者易合并肌少癥的機(jī)制包括胰島素抵抗[2]、線粒體損傷[3]、 神經(jīng)病變[4]及高血糖[5]等。根據(jù)亞洲肌少癥工作組確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，T2DM患者肌少癥的患病率為24%，顯著高于非糖尿病患者[6-7]。T2DM患者多合并有內(nèi)臟肥胖，而內(nèi)臟脂肪與肌肉質(zhì)量從致病的角度來看是相互關(guān)聯(lián)的[8]:肌少癥減少了體力活動(dòng)，導(dǎo)致肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加；內(nèi)臟脂肪誘發(fā)炎癥，又導(dǎo)致肌少癥的發(fā)展[9-10]。但內(nèi)臟肥胖是否是T2DM患者更容易發(fā)生肌少癥的原因目前尚無定論。本研究旨在探討T2DM患者內(nèi)臟脂肪與肌少癥的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 納入2016年1月－2018年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的291例T2DM患者，其中男202例，女89例，年齡(56.9±10.3)歲。根據(jù)有無肌少癥將291例患者分為無肌少癥組(n=233)和肌少癥組(n=58)。所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均排除急性感染、腫瘤、免疫缺陷、嚴(yán)重肝腎功能異常、糖尿病急性并發(fā)癥、近5年內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死及腦梗死、長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑等相關(guān)疾病病史。

1.2方法

1.2.1一般資料 收集研究對(duì)象的性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、身高、體重、收縮壓、舒張壓，并計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。吸煙定義為一生中連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月及以上。身高測(cè)量:被檢查者脫鞋后站立于體重身高儀上，背靠站立，頭部、臀部、足跟三點(diǎn)緊靠于測(cè)量柱。詢問患者有無冠心病(coronary heart disease，CHD)、腦血管病(cerebrovascular disease，CVD)等病史。

1.2.2糖尿病并發(fā)癥診斷 根據(jù)神經(jīng)病變癥狀評(píng)分表(neuropathy symptom score，NSS)、神經(jīng)病變?nèi)毕菰u(píng)分表(neuropathy disability score，NDS)及肌電圖診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)。根據(jù)眼底照相和(或)眼底血管熒光造影結(jié)果，按照2002年悉尼國際眼科會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)并進(jìn)行分期。糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)診斷標(biāo)準(zhǔn)為糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，并排除其他原因?qū)е碌哪虬椎鞍自龈摺８鶕?jù)頸動(dòng)脈彩超及下肢動(dòng)脈彩超結(jié)果診斷糖尿病血管病變(diabetic angiopathy，DA)。

1.2.3生化檢查 所有受試者入院后即行強(qiáng)化降糖治療，空腹血糖控制在8 mmol/L以下后，于空腹?fàn)顟B(tài)抽取靜脈血，用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖，用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹C肽，糖化血紅蛋白(HbA1c)測(cè)定采用高效液相色譜法。采用美國雅培公司Alcyon300全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿白蛋白/肌酐比值。選擇C肽替代胰島素，將空腹血糖及空腹C肽代入HOMA2計(jì)算器中，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(homeostatic model assessment insulin resistance，HOMA-IR)。

1.2.4雙能X線骨密度儀測(cè)量身體組分 由專業(yè)技術(shù)人員采用雙能X線吸收測(cè)量法(dual energy x-ray absorptiometry，DEXA，美國Hologic，Discovery W)測(cè)量如下人體成分:脂肪百分比、內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)、四肢骨骼肌肌肉量(appendicular skeletal muscle，ASM)等。肌少癥診斷根據(jù)亞洲肌少癥工作組的標(biāo)準(zhǔn)，以四肢骨骼肌指數(shù)(appendicular skeletal muscle index，ASMI)為參照指標(biāo)，按照ASM(kg)除以身高的平方(m2)計(jì)算，男性ASMI＜7.0 kg/m2，女性ASMI＜5.4 kg/m2即診斷為肌少癥[11]。

1.3肌少癥的危險(xiǎn)因素分析 分析比較兩組患者的一般資料，篩選出危險(xiǎn)因素后與肌少癥進(jìn)行相關(guān)性分析；構(gòu)建T2DM并發(fā)肌少癥的預(yù)測(cè)模型，并評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)效能；通過矩陣分布散點(diǎn)圖分析相關(guān)指標(biāo)與肌少癥的關(guān)系，并根據(jù)中國參考標(biāo)準(zhǔn)以BMI將研究對(duì)象分為4組:BMI＜18.5 kg/m2組、18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2組、24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2組、BMI≥28.0 kg/m2組，每組再次進(jìn)行相關(guān)性分析及預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析肌少癥的影響因素。繪制矩陣分布散點(diǎn)圖分析相關(guān)指標(biāo)與肌少癥的關(guān)系。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)肌少癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的臨床資料比較 肌少癥組的收縮壓、舒張壓、BMI、TG、VFA、ASMI均低于無肌少癥組，吸煙患者比例高于無肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的年齡、性別、TC、HDL-C、LDL-C、病程、HbA1c、HOMA2-IR、DPN、DR、DKD、DA、CHD、CVD及服用藥物情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2肌少癥影響因素的logistic回歸分析 以是否有肌少癥為因變量(有=1，無=0)，以性別、吸煙史、收縮壓、舒張壓、TG、BMI、VFA、雙胍類藥物、GLP-1受體激動(dòng)劑為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示。男性、BMI低及VFA高是肌少癥的危險(xiǎn)因素(P＜0.05，表2)。

2.3性別、BMI及VFA聯(lián)合對(duì)肌少癥的預(yù)測(cè)價(jià)值 將表2中所得的肌少癥影響因素進(jìn)行預(yù)測(cè)價(jià)值分析，結(jié)果顯示，性別、BMI及VFA聯(lián)合預(yù)測(cè)肌少癥的ROC曲線下面積(AUC)為0.893(圖1)。

表1 兩組T2DM患者的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups of T2DM patients

2.4預(yù)測(cè)變量之間的關(guān)系 在不同性別間，BMI偏低者更易患肌少癥；在相同的BMI情況下，VFA較大者更易患肌少癥；男性更易患肌少癥；在不同的BMI區(qū)間，VFA與肌少癥的關(guān)系是不同的(圖2)。

表2 肌少癥影響因素的logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of the influencing factors for sarcopenia

圖1 性別、BMI及VFA聯(lián)合預(yù)測(cè)T2DM患者肌少癥的ROC曲線Fig.1 ROC curves of gender, BMI and VFA in jointly predicting sarcopenia of T2DM patients

2.5不同BMI分組后有無肌少癥患者的性別、BMI及VFA比較 根據(jù)BMI的范圍將研究對(duì)象分為 4組:BMI＜18.5 kg/m2者6例，其中4例患有肌少癥；18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2者126例；24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2者129例；BMI≥28.0 kg/m2者30例，其中僅1例患有肌少癥。因?yàn)锽MI＜18.5 kg/m2及BMI＞28.0 kg/m2兩組的病例數(shù)據(jù)較少或肌少癥的數(shù)量過少，故本研究不對(duì)此兩組進(jìn)行分析。當(dāng)18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2時(shí)，肌少癥組的BMI低于無肌少癥組，男性比例高于無肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組VFA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；當(dāng)24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2時(shí)，肌少癥組的VFA高于無肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組性別、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

圖2 T2DM患者肌少癥與性別、BMI、VFA的關(guān)系Fig.2 The relationship between sarcopenia of T2DM patients and gender, BMI, VFA

表3 兩組T2DM患者不同BMI組臨床資料比較Tab.3 Comparison of clinical characteristics among the diあerent BMI groups of T2DM patients

2.6不同BMI組肌少癥與VFA關(guān)系的logistic回歸分析及ROC曲線下面積 以是否有肌少癥為因變量，VFA為自變量，性別、BMI為校正因素，采用logistic回歸分析肌少癥與VFA的關(guān)系，結(jié)果顯示:當(dāng)18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2時(shí)，VFA與肌少癥無明顯關(guān)系，經(jīng)過校正性別、BMI后，VFA與肌少癥呈正相關(guān)(OR=1.027，P=0.005)；VFA單獨(dú)預(yù)測(cè)肌少癥的AUC為0.502，性別、BMI與VFA聯(lián)合預(yù)測(cè)肌少癥的AUC為0.849。當(dāng)24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2時(shí)，VFA與肌少癥呈正相關(guān)(P=0.001)，經(jīng)過校正性別、BMI后，VFA與肌少癥仍呈正相關(guān)(OR=1.053，P=0.001)；VFA單獨(dú)預(yù)測(cè)肌少癥的AUC為0.832，性別、BMI與VFA聯(lián)合預(yù)測(cè)肌少癥的AUC為0.940 (表4)。

表4 兩組T2DM患者不同BMI組肌少癥與VFA關(guān)系的logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of sarcopenia with VFA grouping by BMI

3 討 論

3.1T2DM性別、BMI與肌少癥的關(guān)系 Cheng等[12]對(duì)1766例正常男性及1778例正常女性進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，70歲以上男性肌少癥的發(fā)生率為12.3%，女性為4.8%。Di Monaco等[13]對(duì)591例存在髖部骨折的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)男性肌少癥的發(fā)生率明顯高于女性。本研究也發(fā)現(xiàn)，男性肌少癥的發(fā)生率明顯高于女性，且男性是肌少癥的危險(xiǎn)因素，與上述國內(nèi)外研究結(jié)果一致。因睪酮對(duì)肌肉質(zhì)量及肌肉功能作用較雌激素更明顯，有研究者推測(cè)男性骨骼肌質(zhì)量下降速率比女性快的機(jī)制可能是男性隨年齡增加睪酮分泌減少，導(dǎo)致男性因增齡導(dǎo)致肌肉的丟失量遠(yuǎn)超于女性[14]。也有研究者認(rèn)為，男性肌量減少速率較女性更快的部分原因可能是女性有相對(duì)較多的脂肪組織對(duì)肌肉進(jìn)行保護(hù)[12]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，高BMI的T2DM患者肌少癥的檢出率較低，同時(shí)BMI高是肌少癥的保護(hù)因素。Han等[15]、張艷等[16]、修雙玲等[17]、吳佳佳等[18]對(duì)中國城郊老年人、上海社區(qū)老年人、老年T2DM患者及住院T2DM患者的研究均發(fā)現(xiàn)，高BMI與肌少癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，與本研究的結(jié)果一致。這可能是因?yàn)锽MI升高會(huì)造成脂肪和肌肉質(zhì)量同時(shí)增加，而肌肉質(zhì)量增加減少了肌少癥的發(fā)生。

3.2T2DM內(nèi)臟脂肪與肌少癥的關(guān)系 肥胖和肌少癥都與代謝紊亂有關(guān)，是導(dǎo)致殘疾、發(fā)病及死亡的重要原因[19]。肌少癥的發(fā)病機(jī)制也與內(nèi)臟肥胖有關(guān)，如促炎細(xì)胞因子的增加、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、激素變化及體力活動(dòng)減少等[9,20]。韓國的一項(xiàng)肌少性肥胖研究(the Korean Sarcopenia Obesity Study，KSOS)結(jié)果表明，內(nèi)臟肥胖的女性四肢肌肉質(zhì)量下降幅度大于沒有內(nèi)臟肥胖的女性，在調(diào)整混雜因素后發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟肥胖與未來骨骼肌質(zhì)量的減少獨(dú)立相關(guān)[21]。日本一項(xiàng)納入183例T2DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟脂肪堆積患者的肌肉質(zhì)量明顯低于無內(nèi)臟脂肪堆積的患者[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI分組前后VFA均為肌少癥的危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果相符。

3.3VFA對(duì)T2DM肌少癥的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值 本研究行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，性別、BMI、VFA與肌少癥發(fā)生有關(guān)，并以此構(gòu)建回歸模型。對(duì)性別、BMI與VFA構(gòu)建的回歸模型行ROC曲線分析，該模型預(yù)測(cè)肌少癥的AUC為0.893。以BMI分組后，在正常體重(18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2)人群中，性別、BMI與VFA構(gòu)建的回歸模型預(yù)測(cè)肌少癥的AUC為0.849；在超重(24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2)人群中，該模型預(yù)測(cè)肌少癥的AUC為0.940。表明該模型對(duì)肌少癥的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，且在超重人群中診斷效能更高。

本研究仍有一定局限性:定義肌少癥時(shí)未考慮肌肉力量和肌肉功能；缺乏健康人群作為對(duì)照；為橫斷面研究，尚需更大樣本的隊(duì)列及前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，在正常體重及超重的T2DM患者中，內(nèi)臟肥胖是肌少癥的危險(xiǎn)因素，且性別、BMI與VFA構(gòu)建的回歸模型可提高早期預(yù)測(cè)肌少癥的準(zhǔn)確性，為肌少癥的早期預(yù)防提供參考。