都泓蓮 何鴻雁 王波 盛云建 陳文 李強 蔣玉鳳 吳剛 鄧存良

1西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院感染科（四川瀘州646000）；2西南醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院實驗教學中心（四川瀘州646000）

慢加急性肝功能衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是臨床常見嚴重肝病癥候群，進展迅猛，預后差，病死率極高［1］。我國肝衰竭類型以HBV 相關性慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic hepatitis B liver failure，HBV-ACLF）最常見。及早判斷預測肝衰竭患者病情，及早進行干預，能提高救治率［2］，但目前少有理想的評估體系。吲哚菁綠清除試驗（Indocyanine Green，ICG）是評估肝臟儲備功能的動態(tài)檢驗方法，吲哚菁綠15 min 滯留率（Indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICGR15）和有效肝臟血流量（effective hepatic blood flow ，EHBF）是ICG 檢測的常用指標。ICGR15能動態(tài)反映肝儲備功能，敏感性較高，能在疾病早期評估病情，預測療效及預后，在肝衰竭預后相關領域的文獻不少，但結果存在差異［3-4］，EHBF 可反映肝臟血流灌注和細胞代謝狀況的變化，是評價肝臟區(qū)域灌流和代謝有效的敏感指標［5］，國內關于EHBF 在肝衰竭預后價值方面的研究很少，吲哚菁綠清除試驗對HBV-ACLF 預后的預測價值需要進一步探究。本研究將ICGR15、EHBF 聯(lián)合終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分及Child-Turcotte-Pugh（CTP）分級評分，希望獲得判斷HBV-ACLF 短期預后的新的理想預測模型，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月至2019年9月我院感染科住院治療的HBV-ACLF 患者總共116 例，包括男101 例和女15 例，年齡16～74 歲，平均（47.83±12.77）歲，其中有肝硬化基礎者48 例，所有乙肝患者診斷均符合我國《慢性乙型肝炎防治指南（2015 更新版）》［6］，肝衰竭診斷符合2018年我國《肝衰竭診療指南》［7］中慢加急性肝衰竭診斷標準。排除標準：酒精、藥物、中毒、自身免疫性疾病等其它病因導致ACLF；重疊感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或EB 病毒、巨細胞病毒等其他嗜肝病毒；臨床診斷符合原發(fā)性肝癌；肝移植術后患者；抗HIV 抗體陽性者；合并其他嚴重全身性疾病以及精神病患者。ACLF 患者的治療依據(jù)《肝衰竭診療指南》，予以核苷（酸）類抗病毒藥物抗病毒，保肝退黃，輸血漿、蛋白，對癥等綜合治療，并進行人工肝血漿置換治療。以出院后3 個月隨訪的轉歸分為死亡組和存活組，其中存活83 例，死亡33 例。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)及實驗室指標的檢測所有患者在確診為HBV-ACLF 24 h 內即進行空腹采血，3 h內完成檢測。由我院檢驗科完成血常規(guī)、生化、凝血、乙肝標志物等臨床指標測定。整理患者的基本情況（年齡、性別）、肝腎功、凝血等指標，CTP 評分的計算參照CTP 分級評分標準［8］，利用公式［9］計算MELD 評分，所有數(shù)據(jù)填入自制的統(tǒng)計表中。

1.2.2 ICGR15、EHBF 的檢測應用日本光電工業(yè)株式會社DDG-3300K 分析儀及配套軟件進行ICG 檢測；主要試劑-注射用吲哚菁綠注射液（25 mg/支）生產廠家為遼寧丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)。進行ICG 檢查前禁食6～8 h，禁飲4 h，將外周血Hb值（g/dL）、體質量（kg）和身高（cm）輸入DDG 分析儀；ICG 給藥量按0.5 mg/kg 計算，滅菌用水配制成5 mg/mL ICG 溶液；患者保持平臥位，鼻探頭連接到患者鼻翼部，待血氧飽和度和脈率信號穩(wěn)定后將配制好的ICG 溶液在5～10 s 內自肘靜脈均勻注入；儀器自動擬算EHBF、ICGR15數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料使用均數(shù)±標準差來表示，采用t檢驗進行兩組間比較；偏態(tài)計量資料的表示用M（P25，P75），兩組間比較使用Mann-WhitneyU檢驗；兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用二項邏輯回歸分析，聯(lián)合ICG 指標及MELD、CTP評分，建立HBV-ACLF 聯(lián)合預測模型MELD-ICGR15、MELD-EHBF、CTP-ICGR15、CTP-EHBF。各種模型對HBV-ACLF 短期預后評估的準確性用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）來比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 死亡組和存活組ICGR15、EHBF、MELD、CTP、生化等指標比較通過比較發(fā)現(xiàn)，死亡組患者的年齡、ICGR15、CTP 分級評分、MELD 評分及TBIL、PT、INR 較存活組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），死亡組的EHBF、白蛋白、PTA 較存活組低，比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），而兩組間性別、ALT、AST、肌酐指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 各種模型ROC 曲線分析通過受試者工作特征曲線分析，4 種聯(lián)合預測模型曲線下面積分別為：0.803、0.851、0.862、0.875，單一模型的曲線下面積如下：ICGR15（AUC：0.770）、MELD 評分（AUC：0.756）、EHBF（AUC：0.804）、CTP 評分（AUC：0.815），以CTP-EHBF 模型的曲線下面積最大（圖1）。曲線下面積兩兩比較，CTP-EHBF 與ICGR15、MELD、EHBF、CTP 之間，MELD-EHBF 與ICGR15、MELD，CTP-ICGR15與ICGR15之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），余差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。計算Youden 指數(shù)最大值，進一步得到各種預測模型的閾值，確定對應的靈敏度和特異度，見表2。靈敏度兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ICGR15與MELD、EHBF、CTP、MELD-EHBF、CTPICGR15、CTP-EHBF 之間，MELD-ICGR15與MELD、EHBF、CTP、MELD-EHBF、CTP-ICGR15、CTP-EHBF之間特異度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。敏感度以ICGR15及聯(lián)合預測模型較高，ICGR15與MELD-ICGR15的特異度較低，CTP-ICGR15、CTP-EHBF 模型的特異度較高。

表1 死亡組和存活組ICGR15、EHBF、MELD、CTP、生化等指標比較Tab.1 Comparison of ICGR15，EHBF，MELD，CTP，biochemical indicators between two groups

3 討論

圖1 幾種預后模型的ROC 曲線Fig.1 ROC curves of several prognostic models

表2 HBV-ACLF 各種預后模型的敏感度、特異度、閾值等指標Tab.2 Comparison of sensitivity，specificity and threshold of various prognostic models

肝衰竭患者的預后判斷一直是臨床難題，目前有諸多評分系統(tǒng)用于肝衰竭短期預后的評價，如CTP、MELD、序貫器官衰竭評估模型（sequential organ failure assessment，SOFA）及各種Logstic 回歸模型等［10］。有很多研究［11-12］顯示MELD 對HBVACLF 預后的預測價值優(yōu)于CTP 分級，廣泛應用于ACLF 的預后評估。有研究［13］顯示SOFA 對ACLF患者預后評估的準確性高于CTP 分級，但與MELD之間的差異還需進一步驗證。伴隨醫(yī)學統(tǒng)計學及計算機網絡技術的飛速發(fā)展，近年來將多指標引入邏輯回歸分析肝衰竭預后的方法備受關注，建立的回歸模型對肝衰竭短期預后表現(xiàn)出良好的預測價值［14-15］。MAHMUD 等［16］對74 790 例肝硬化患者采用Logistics 回歸推導出在不同時間點發(fā)生ACLF 的預測模型，及發(fā)生ACLF 后28 d 和90 d 預后模型，且ACLF 預后模型預測ACLF 28 d 及90 d病 死率表 現(xiàn)優(yōu) 于MELD 評 分。GAO 等［17］納 入1 202 例HBV-ACLF 患者，將多因素分析發(fā)現(xiàn)的影響預后的獨立危險因素（年齡、TBil、ALB、INR 和HE 分級）納入Nomogram 預后模型，該模型能夠分別預測28、90 d 的病死率，準確性優(yōu)于MELD。不過，這些回顧性研究還需大樣本量的多中心研究，進一步驗證模型中的變量對預后的影響，才能建立HBV-ACLF 短期預后的理想預測模型。

ICG 法能檢測ICGR15、EHBF 及清除率（K 值）等臨床上常用的評價肝儲備功能的指標，可床旁、實時、動態(tài)監(jiān)測，實用性強。馬春華等［3］分析了ICGR15預測肝衰竭患者死亡的ROC 曲線下面積為0.759，明顯高于MELD 評分（曲線下面積：0.604）。由于膽汁排泄、肝血流量等因素，ICGR15需與其他指標聯(lián)合才能更好地預測HBV-ACLF 預后。周健等［18］研究顯示EHBF 預測肝衰竭短期預后的ROC曲線下面積為0.693，對判斷肝衰竭預后有一定作用，但預測能力一般，EHBF 需結合其他指標，才能對肝衰竭患者的預后作出較準確的判斷。ZIPPRICH 等［19］首次利用邏輯回歸構建MELD-ICG模型，該模型讓失代償肝硬化短期預后判斷的準確率得以提高。吳坤亮等［4］對138 例HBV-ACLF患者進行分析獲得ICGR15-MELD 聯(lián)合模型，模型的曲線下面積大于ICGR15、MELD 及CTP 模型，其預測的敏感性及特異性亦高于其他單一模型。吳婧等［20］建立MELD-EHBF 模型，ROC 曲線下面積為0.756，優(yōu)于單一的MELD 和EHBF，對ACLF 患者短期預后有較好預測價值。

本研究顯示HBV-ACLF 患者中，ICGR15、EHBF、MELD 評分、CTP 評分及TBIL、白蛋白、凝血指標在死亡組和存活組之間差異有統(tǒng)計學意義。采用二元邏輯回歸分析，聯(lián)合ICG 指標及MELD、CTP 評分，獲得HBV-ACLF 預測模型：MELD-ICGR15、MELD-EHBF、CTP-ICGR15、CTP-EHBF，曲線下面積分別為：0.803、0.851、0.862、0.875，聯(lián)合預測模型的曲線下面積比對應單一指標大；ICGR15及聯(lián)合預測模型的敏感度較高，ICGR15與MELDICGR15的特異度較低，CTP-ICGR15、CTP-EHBF 模型的特異度較高，綜合考慮，聯(lián)合模型中以CTP-ICGR15、CTP-EHBF 的預測價值更高。MELD 模型作為目前最常用的ACLF 預后判斷模型之一，其預測價值優(yōu)于CTP［11-12］。然而本研究顯示CTP 較MELD 并不遜色，不僅單項CTP 的AUC 比MELD大，聯(lián)合預測模型中CTP-ICGR15的AUC 比MELDICGR15大、CTP-EHBF 的AUC 亦大于MELD-EHBF。HBV-ACLF 患者存在慢性乙型肝炎或乙肝肝硬化基礎，易合并肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥，臨床上并發(fā)癥的出現(xiàn)會導致病情惡化、影響預后，CTP 評分較MELD 評分（包含膽紅素、INR、肌酐）還涵蓋腹水、肝性腦病等并發(fā)癥因素，信息更全面，故CTP-ICG較MELD-ICG模型預測準確率更高。

本研究以ICG 為中心構建判斷HBV-ACLF 短期預后的聯(lián)合預測模型，有助于臨床更加準確地評估病情，為治療決策提供參考，但仍有些許不足之處，如研究對象例數(shù)較少，尚未分析人工肝血漿置換等治療措施的影響，未進一步研究其動態(tài)監(jiān)測疾病預后的價值。ACLF 發(fā)病機制復雜，病情兇險，發(fā)展迅猛，疾病的預后往往與年齡、病情輕重、治療方案、并發(fā)癥、合并癥等綜合因素相關。人工肝支持系統(tǒng)是ACLF 患者除肝移植外另一有效治療方法，國內以血漿置換為基礎的人工肝應用最為廣泛。ALSHAMSI 等［21］發(fā)現(xiàn)非生物型人工肝能夠降低肝衰竭患者16%的病死率，尤其是對ACLF作用更顯著。李沙陵等［22］研究發(fā)現(xiàn)對MELD 分值為20～40 之間的重型肝炎患者，人工肝治療組的病死率明顯低于對照組，而MELD 分值大于40 的患者則無差異變化，提示在適當時機進行人工肝治療，能改善短期預后。另外，病情進程及療效動態(tài)監(jiān)測對評估預后也有一定影響。SUNDARAM 等［23］對3 636 例等候肝移植的ACLF-3 患者進行研究，發(fā)現(xiàn)ACLF-3 在等候期間恢復為ACLF0-2能明顯提高移植后生存率，顯示肝移植前ACLF 的臨床進程影響移植后生存率。GAO 等［24］研究了血乳酸動態(tài)變化與ICU 中ACLF 患者病死率的關系，利用多元邏輯回歸分析得出血乳酸清除率（Δ24Lac，即患者入組首日和次日的血乳酸最大值的變化）每升高10%可使ACLF 患者在院死亡風險下降16%，提示可通過血Δ24Lac 預測ICU 中ACLF患者的病死率。因此，后續(xù)可擴大研究樣本量減少偏倚風險，分析治療因素及ICG 動態(tài)變化對預后的影響，進一步探索及驗證。