陶夢(mèng)嬌 王傲宇 邵子倫 胡旭 胡海

四川大學(xué)1華西臨床醫(yī)學(xué)院，2華西公共衛(wèi)生學(xué)院，3華西災(zāi)難醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（成都610041）；四川大學(xué)華西醫(yī)院4急診科，5應(yīng)急辦公室（成都610041）；6中國(guó)國(guó)際應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)（四川）（成都610041）；7緊急醫(yī)學(xué)救援綜合基地（四川）辦公室（成都610041）

近年來我國(guó)地震頻發(fā)，產(chǎn)生大量地震外傷傷員［1］?；颊呷藬?shù)激增、傷員傷情差異大、檢查項(xiàng)目繁雜和家屬陪護(hù)少等是地震傷員的群體救治特點(diǎn)［2］。因此，面對(duì)大型突發(fā)公共事件，如地震等，在醫(yī)療救援工作開展初期，為了最大限度降低群體傷害，災(zāi)害救援人員需在短時(shí)間內(nèi)將最需緊急救援且有救援價(jià)值的傷員檢出并給予緊急醫(yī)療救治［3］。在地震災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)對(duì)受傷群體進(jìn)行快速準(zhǔn)確的檢傷分類，并進(jìn)行分級(jí)治療，可以達(dá)到降低傷員病死率的目的［4-5］。START 檢傷分類法（simple triage and rapid transport）是我國(guó)現(xiàn)階段的主流檢傷分類方法，但有研究表明STM（sacco triage method，Sacco 檢傷分類法）較START 檢傷分類法更精準(zhǔn)［6］。STM 是以呼吸頻率、心率、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)以及年齡范圍為參數(shù)，構(gòu)建了一種基于傷情分類的數(shù)學(xué)模型。是世界上較新的檢傷分類方法，但在實(shí)踐中已經(jīng)證明有良好的效果［7-8］。然而目前國(guó)內(nèi)對(duì)于STM 的探究依舊處在早期階段，缺乏對(duì)STM 的研究。前期四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科胡旭等［9］的研究提示，地震群體傷員的現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類推薦使用STM。但其納入樣本量較少，仍需進(jìn)一步研究證明其準(zhǔn)確性。因此，本研究通過分析四川大學(xué)華西醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中地震傷的數(shù)據(jù)資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究STM 與START 檢傷分類法對(duì)于地震傷員傷情評(píng)估的準(zhǔn)確性。以死亡情況與ISS 指標(biāo)分別作為基準(zhǔn)，對(duì)STM 和START 在地震傷檢傷分類時(shí)的準(zhǔn)確性作比較并判斷兩種分類方法在不同標(biāo)準(zhǔn)下的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院地震傷員數(shù)據(jù)庫中的36 604 例傷員報(bào)告，收集傷員的基本信息、受傷部位、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)情況、血壓、呼吸次數(shù)、心率、入院診斷、出院記錄、手術(shù)史等。排除數(shù)據(jù)記錄不全者2 604 例（7.1%），最終得到有效數(shù)據(jù)34 000 例（92.9%）。具體方法見圖1。

1.2 分類方法所有評(píng)分均采用盲法，避免主觀性誤差。STM 評(píng)分：根據(jù)傷員呼吸頻率（次/min）、心率（次/min）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和年齡（歲）分別進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分法分值越低，表示患者危重程度越高（表1）。

圖1 無效數(shù)據(jù)排除圖Fig.1 Inclusion and exclusion criteria

表1 STM 評(píng)分分值Tab.1 STM scores criteria

START 檢傷分類法：對(duì)傷員進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估和快速治療。根據(jù)能否走動(dòng)、有無自主呼吸、呼吸頻率、血液循環(huán)狀態(tài)和遵囑運(yùn)動(dòng)反應(yīng)情況將傷員進(jìn)行分類，不同傷情用不同顏色進(jìn)行標(biāo)示，傷情嚴(yán)重程度從高到低分別為黑色、紅色、黃色和綠色（圖2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以死亡情況為標(biāo)準(zhǔn)，存活患者賦值為0，死亡患者賦值為1。使用Excel 錄入數(shù)據(jù)，計(jì)量資料如符合正態(tài)分布則用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，如符合非正態(tài)分布則用中位數(shù)（四分位間距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述?？v坐標(biāo)為靈敏度，橫坐標(biāo)為100-特異度，繪制傷員病死率的受試者工作特征曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積。并用Z檢驗(yàn)比較ROC 曲線下面積的差異。

以ISS 評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)。ISS 評(píng)分方法（The Injury Severity Score）首先依照AIS-90 系統(tǒng)對(duì)人員地震外傷進(jìn)行編碼，然后依照ISS 評(píng)分以解剖學(xué)分類為單位將人體劃分為頭頸部、面部、胸部、腹部盆腔、四肢骨盆以及體表等六個(gè)部位，評(píng)估傷情最嚴(yán)重的三個(gè)區(qū)域的AIS 值，計(jì)算求其平方和即得出ISS 分值［10］。并將患者按照ISS 評(píng)分＞15 分分為重傷，否則為輕傷［11］。輕傷賦值為0，重傷賦值為1。使用Excel 錄入數(shù)據(jù)，計(jì)量資料如符合正態(tài)分布則用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，如符合非正態(tài)分布則用中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述?？v坐標(biāo)為靈敏度，橫坐標(biāo)為100-特異度，繪制傷員病死率的受試者工作特征曲線（ROC）。并用Z檢驗(yàn)比較ROC曲線下面積的差異。

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)性分析及ROC 曲線分析，運(yùn)用MedCalc 18.11.3 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)ROC 曲線下面積比較的Z檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖2 START 檢傷分類法流程Fig.2 START injury classification process

2.1 基礎(chǔ)情況納入四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科的地震傷員數(shù)據(jù)庫中的患者共有36 604 例，其中排除資料不全者2 604 例，最終共納入有效數(shù)據(jù)34 000 例（92.9%）。34 000 例 中 男16 636 例（48.9%），女17 364 例（51.1%），年齡（0～107）歲，均值（45.060±21.474）歲。存活33 778例（99.3%），死亡222 例（0.7%）。經(jīng)START 分類所得評(píng)分2（2，2），STM 12（11，12），ISS評(píng)分9（4，16）。

2.2 以地震傷員死亡為標(biāo)準(zhǔn)所得ROC 曲線以地震傷員個(gè)體是否死亡作為標(biāo)準(zhǔn)（死亡為陽性，未死亡為陰性）所分別得STM 與START 檢傷分類法的ROC 曲線（圖3）。

圖3 STM 與START 檢傷分類法在以地震傷員死亡為標(biāo)準(zhǔn)下的ROC 曲線Fig.3 ROC of STM and START based on earthquake casualties

2.3 STM 與START 檢傷分類法在以地震傷員死亡為標(biāo)準(zhǔn)下的ROC 曲線下的面積及ROC 曲線對(duì)比見表2。以地震傷員死亡為標(biāo)準(zhǔn)的條件下，STM 與START 的ROC 曲線下面積均較好，分別為0.855、0.731。STM 與START 的ROC 曲線下面積差值為0.124，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。該統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算結(jié)果表示以上兩種檢傷分類法對(duì)于地震傷員死亡的評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 STM 與START 檢傷分類法ROC 曲線下的面積及ROC 曲線對(duì)比Tab.2 Comparison of area under ROC of STM and START

3 討論

地震傷傷員往往具有數(shù)量大、狀況復(fù)雜、短期激增的特點(diǎn)，因此在地震災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)對(duì)受傷群體進(jìn)行快速準(zhǔn)確的檢傷分類，并揀選出最需要接受醫(yī)療援救的重癥傷員對(duì)減少病死率有重要的意義［12］。目前，對(duì)于地震傷情的院前檢傷分類方法眾多，而國(guó)際上較為認(rèn)可使用START 法，此方法具有簡(jiǎn)單、快捷、方便的特點(diǎn)，但也有專家認(rèn)為START法缺乏精確性［13］。新設(shè)計(jì)的STM 分檢法［14］旨在在短時(shí)間內(nèi)、資源受限的情況下，經(jīng)過準(zhǔn)確細(xì)化的評(píng)估以最大限度地提高預(yù)期幸存者數(shù)量，并保證評(píng)估指標(biāo)的準(zhǔn)確性。STM 評(píng)分對(duì)大規(guī)模傷亡事件產(chǎn)生的群體傷進(jìn)行評(píng)估，效果較好［14］。且有其他研究顯示STM 評(píng)分較START 檢傷分類法更準(zhǔn)確，更高效［15］。目前國(guó)內(nèi)尚缺此方面研究。

本研究通過回顧并處理分析36 604 例病例數(shù)據(jù)，以地震傷員是否死亡為標(biāo)準(zhǔn)制作ROC 曲線，通過曲線下面積比較STM 與START 檢傷分類法對(duì)于地震傷患者是否會(huì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。并以ISS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，比較上述兩種檢傷分類方法與ISS 評(píng)分的相關(guān)程度。

本研究通過對(duì)比STM 以及START 法對(duì)震后人員死亡的ROC 下面積發(fā)現(xiàn)，以死亡情況為標(biāo)準(zhǔn)下，STM 對(duì)傷患死亡的評(píng)估價(jià)值高于START。但STM尚未能準(zhǔn)確評(píng)估傷情危重程度，有待研究更加有效的檢傷分類方法。本研究依舊存在的不足之處在于：尚有2 604 例數(shù)據(jù)（7.1%）缺失［16］。目前，模擬研究和回顧性研究構(gòu)成了針對(duì)此類研究的大部分現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)［17-18］。因此采取回顧性研究的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。而且回顧性研究缺少對(duì)時(shí)間的考慮，準(zhǔn)確性需要結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r與傷亡數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，在汶川大地震等此類突發(fā)災(zāi)害后，群體患者數(shù)目激增。醫(yī)護(hù)人員前往災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)分檢，推薦使用STM 分檢法，其評(píng)估指標(biāo)方便提取，操作簡(jiǎn)潔，且較START 法針對(duì)傷員死亡數(shù)評(píng)估具有更高的準(zhǔn)確性。且以死亡為準(zhǔn)更優(yōu)。