黃愛群 孫凱 陳惠紅 鄧柳靈 魏淑貞 葉思城

廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院輸血科（廣州510700）

輸血作為一種特殊的臨床治療手段，已廣泛應用于臨床各科室，對挽救外傷、手術(shù)等急性失血患者具有不可替代作用，對內(nèi)科慢性病也具有重要的治療緩解作用［1］。但是由于血液成分的復雜性及且血型系統(tǒng)的多樣性，輸血風險不容忽視，輸血在起到治療效果的同時也會產(chǎn)生輸血不良反應，影響輸血治療效果，甚至會危及患者生命［2］。輸血不良反應是指輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的癥狀或體征［3］。按輸血不良反應發(fā)生的時間可將其分為急性/速發(fā)性輸血不良反應和慢性/遲發(fā)性輸血不良反應；按有無免疫因素參與可將輸血不良反應分為免疫性輸血不良反應和非免疫性輸血不良反應，臨床以免疫性輸血不良反應較為多見［4］。本研究為了解我院輸血不良反應的發(fā)生率、影響因素及特點，對我院近5年來12 672 輸血例次發(fā)生的59 例輸血不良反應進行分析，以期能夠找到輸血不良反應發(fā)生的原因，從而更有效地預防輸血不良反應發(fā)生，保證輸血安全，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月1日至2019年12月31日在我院輸血患者共3 505 例，其中男1 927例，女1 678 例，年齡從出生10 h 到99 歲之間，共接受輸血12 672 次，其中輸注紅細胞懸液6 198例次，洗滌紅細胞88 例次，血漿5 014 例次，血小板1 239 例次（其中機采血小板1 100 例次，手工分濃縮血小板139 例次），冷沉淀133 例次?；颊邅碜詪D產(chǎn)科、腫瘤科、外科系統(tǒng)及內(nèi)科系統(tǒng)。

1.2 方法根據(jù)原衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184 號《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求［5］，輸血過程中臨床醫(yī)護人員應嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，對發(fā)生輸血不良反應的患者臨床醫(yī)生及時完整填寫輸血不良反應回報單送輸血科，輸血科根據(jù)輸血不良反應類型和血液制品種類進行相關(guān)檢查和試驗，分析統(tǒng)計后將結(jié)果及時反饋臨床并上報醫(yī)院醫(yī)務科。

1.3 輸血不良反應的診斷標準［6-7］參考2018年9月26日中國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的輸血反應分類行業(yè)標準及2018年美國CDC 發(fā)布的輸血安全預警系統(tǒng)報告制度，我院輸血不良反應病例以非溶血性發(fā)熱反應（FNHTR）、過敏反應和輸血相關(guān)循環(huán)超負荷（TACO）為主。

1.3.1 非溶血性發(fā)熱反應診斷及排除標準診斷標準：在輸血過程中或輸血結(jié)束后4 h 內(nèi)，患者基礎體溫升高1 ℃以上或伴有寒戰(zhàn)，無原發(fā)病、過敏、溶血與細菌污染等所致發(fā)熱證據(jù)；排除標準：排除包括自身所患發(fā)熱性疾病如感染、藥物如兩性霉素B、溶血性輸血反應、血液制品細菌污染、輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）等引起的發(fā)熱。

1.3.2 過敏反應診斷及排除標準診斷標準：在輸血過程中或輸血結(jié)束后4 h 內(nèi)患者出現(xiàn)面部潮紅、皮膚瘙癢、斑丘疹、蕁麻疹、口唇眶周水腫、低血壓、呼吸困難、支氣管痙攣等；排除標準：輸血相關(guān)循環(huán)超負荷（TACO）、輸血相關(guān)急性肺損傷、溶血反應、細菌污染反應、及受血者某些基礎疾病應與類過敏反應、特別是嚴重過敏反應相鑒別并排除。

1.3.3 輸血相關(guān)循環(huán)超負荷診斷及排除標準診斷標準：輸血結(jié)束后6 h 內(nèi)出現(xiàn)紫紺、氣急、心悸、急性呼吸窘迫，聽診聞及濕羅音或水泡音等表現(xiàn)，腦鈉肽（BNP）、中心靜脈壓（CVP）水平可升高；排除標準：應排除輸血相關(guān)急性肺損傷診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，表1和表3采用多個樣本率的χ2檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni 校正檢驗水平；表2采用Fisher 精確檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni校正檢驗水平。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血液制品輸血不良反應發(fā)生率比較12 672 例次輸血不良反應發(fā)生率為0.47%，比較紅細胞懸液、血漿、血小板3 種血液制品12 451 例次輸血不良反應發(fā)生率不完全相同（χ2=21.597，P＜0.05）。組間兩兩比較提示輸注紅細胞懸液與血漿、紅細胞懸液與血小板、血漿與血小板不良反應發(fā)生率均不同，見表1。

表1 3 種血液制品輸血不良反應發(fā)生率比較Tab.1 Comparison of incidence of adverse blood transfusion reactions among different blood products

2.2 不同血液制品發(fā)生輸血不良反應的類型在59 例輸血不良反應中，不同血液制品發(fā)生的輸血不良反應類型不完全相同（Fisher′s 精確檢驗值為20.589，P＜0.05）。兩兩比較提示紅細胞懸液與血漿、血漿與血小板發(fā)生輸血不良反應的類型差異無統(tǒng)計學意義；紅細胞懸液與血小板發(fā)生輸血不良反應的類型不同，見表2。

2.3 不同用血科室的輸血不良反應發(fā)生率婦產(chǎn)科和腫瘤科輸血不良反應發(fā)生率分別為1.55%和0.72%，高于其他科室，不同用血科室的輸血不良反應發(fā)生率不完全相同（χ2=31.743，P＜0.05）。兩兩比較提示婦產(chǎn)科與外科、婦產(chǎn)科與內(nèi)科、腫瘤科與內(nèi)科輸血不良反應發(fā)生率不同；婦產(chǎn)科與腫瘤科、腫瘤科與外科、外科與內(nèi)科輸血不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表2 不同血液制品發(fā)生輸血不良反應的類型Tab.2 Types of adverse transfusion reactions in different blood products 例（%）

表3 不同用血科室的輸血不良反應發(fā)生率Tab.3 Incidence of adverse reactions in different blood departments

3 討論

我院5年來輸血不良反應發(fā)生率為0.47%，低于有關(guān)文獻報導0.5%～3.0%［8］，主要原因有以下幾個方面［9］：（1）成分輸血率達到100%；（2）交叉配血標準化操作；（3）針對既往有輸血不良反應的患者，有選擇性的使用血液品種；（4）開展血栓彈力圖（TEG）檢測嚴控血小板輸注使用；（5）規(guī)范了臨床輸血管理，制定了《輸血不良反應識別標準及處理措施》等制度，對臨床醫(yī)護人員進行輸血知識培訓并考核，臨床醫(yī)護人員輸血安全防范意識不斷增強。

本研究中輸注不同血液制品的輸血不良反應發(fā)生率不同，血小板輸血不良反應發(fā)生率最高為1.21%，其次是紅細胞懸液為0.53%，血漿為0.22%。我院59 例輸血不良反應中以非溶血性發(fā)熱反應和過敏反應為主，分別占38.98%和59.32%，輸注不同血液制品種類產(chǎn)生的輸血不良反應類型不完全相同，紅細胞懸液引起的輸血不良反應以非溶血性發(fā)熱為主（60.61%），血漿以過敏反應為主（72.73%），血小板全部為過敏反應，與曾曉新等［10］報導的一致。洗滌紅細胞和冷沉淀的輸注在本次研究中暫未發(fā)現(xiàn)輸血不良反應。

非溶血性發(fā)熱反應作為常見的輸血不良反應，有文獻報道其發(fā)生率占所有輸血不良反應的60%［11］，結(jié)合有關(guān)文獻分析主要因素是患者血液中的白細胞抗體與獻血者的白細胞抗原發(fā)生免疫反應相關(guān)，輸血、妊娠均可產(chǎn)生白細胞抗體導致發(fā)熱，或者與血液內(nèi)的致熱原及保存過程產(chǎn)生的細胞因子相關(guān)［12］，我院使用紅細胞懸液占比較高且均無濾白處理，是造成非溶血性發(fā)熱反應較高的主要因素。本研究的患者輸注洗滌紅細胞并未發(fā)生輸血不良反應，因此輸血前相關(guān)抗體的檢測，使用濾白或洗滌紅細胞，必要時給予配型紅細胞的輸注，并做好血液制品從輸血科到臨床的標準冷鏈保存是降低FNHTR 的有效方法［4，13-14］。

我院的輸血過敏反應主要發(fā)生于輸注血漿和血小板患者，獻血者的血漿蛋白可與患者體內(nèi)的IgE、IgG 抗體及IgA 缺乏的患者的特異性IgA 抗體發(fā)生反應，或者患者本身是過敏體質(zhì)等相關(guān)因素引起［15］，本研究中血小板全部為過敏反應，除與血小板中同種異源血漿蛋白的輸入有關(guān)外［16］，血小板以患者能耐受的最大速度輸注也是影響因素之一，由于血小板的受血者大多數(shù)為血液病患者，有反復輸血史，已有研究［17］證明反復大量輸注血小板約50%以上的患者產(chǎn)生血小板同種免疫抗體，這相當于紅細胞同種抗體產(chǎn)生頻率的幾十倍，導致輸注血小板發(fā)生輸血不良反應風險較高，這也與林靜霞等［17］和王從剛等［18］報導的一致。手工分濃縮血小板來自幾個不同的獻血者，多抗原性也使產(chǎn)生輸血不良反應的機率大大增加。過敏反應的預防應全面了解患者的輸血史、過敏史、基礎病，可采取自體輸血、輸注洗滌紅細胞、使用IgA 缺乏獻血者的血小板和血漿、靜脈注射免疫球蛋白誘導免疫耐受等方法，可避免不必要的輸血不良反應發(fā)生［19］。此外本研究報道的過敏反應多發(fā)生于輸血開始后30 min 內(nèi)，發(fā)生迅速，所以在輸血開始的15 min 應慢速輸注并嚴密觀察患者的生命體征。

本研究中婦產(chǎn)科和腫瘤科輸血不良反應發(fā)生率高于其他科室，我院為本地區(qū)分娩量最大的醫(yī)院，孕產(chǎn)婦多有妊娠生育史，產(chǎn)生同種異型抗體的幾率大，更易發(fā)生輸血不良反應；腫瘤科患者免疫力差，患者有多次輸血史甚至輸血不良反應史，體內(nèi)產(chǎn)生的抗體類型復雜少見，增加了輸血不良反應的機會；本研究中腫瘤科還有1 例TACO，為老年體弱貧血心肺功能不全患者；所以臨床申請輸血時應詳細填寫患者輸血史、妊娠生育史、移植史、輸血不良反應史并及時與輸血科溝通，輸血科應嚴格做好輸血前的血型、抗體、交叉配血等相關(guān)試驗，如遇稀有特殊抗體無法找到相配血液時，及時送血站做檢測和配型，將配型相合的血液制品給患者輸注，保證輸血安全和患者治療效果［20］。再者輸血前應充分評估患者的耐受能力，采取少量成分輸血方式以避免出現(xiàn)輸血不良反應加重患者的病情［19-21］。

本研究存在樣本量不足、地區(qū)差異、患者體質(zhì)及病種分布等局限性因素，應進一步進行多中心大樣本統(tǒng)計分析，以得到更加客觀的結(jié)果。結(jié)合現(xiàn)有研究結(jié)果，為有效地預防輸血不良反應，在今后的工作中將重點關(guān)注以下幾個方面：（1）提高檢測技術(shù)水平，開展血液濾除白細胞技術(shù)和血小板抗體檢測以減少非溶血性發(fā)熱反應和過敏反應的發(fā)生；（2）臨床醫(yī)生應嚴把輸血指征和適應證，關(guān)注高危特殊患者，選擇合適的輸血治療方案，大力推動自體輸血，減少異體輸血，掌握輸血不良反應的識別標準及處理措施；（3）加強輸血信息化管理系統(tǒng)的研究建設，完善整個輸血過程的閉環(huán)管理，尤其是要加強輸血不良反應的預警和監(jiān)督系統(tǒng)建設［22］；從而從源頭上減少不必要的輸血不良反應的發(fā)生，以達到輸血預期治療效果，保證輸血安全。