莊凌云 齊敦益 徐達(dá) 陸瑞斌 陸志強(qiáng)

1徐州醫(yī)科大學(xué)（江蘇徐州221000）；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科（江蘇徐州221000）；3常州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科（江蘇常州213000）；4南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科（南京210000）

乳腺癌已成為女性最常見的癌癥［1］。根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)［2］，乳腺癌在女性癌癥中占比大約超過25%。在所有的乳腺癌手術(shù)中，乳腺癌改良根治術(shù)大約占31%［3］，關(guān)于乳腺手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，方法多樣，而神經(jīng)阻滯區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)因其有效的鎮(zhèn)痛在乳腺外科中被大為提倡［4-5］。肋間神經(jīng)阻滯和胸膜間阻滯效果并不確切，而且有氣胸和短暫Horner′s 癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。胸段硬膜外阻滯因有神經(jīng)病學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)方面的缺點(diǎn)，現(xiàn)今觀點(diǎn)認(rèn)為不合適乳腺外科手術(shù)［8］。胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block TPVB）可以提供可靠、有效的鎮(zhèn)痛，而且血流動(dòng)力學(xué)紊亂也可控制在最小的范圍［5］。超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯（serratus plane block SPB）最近是一個(gè)較熱的話題，報(bào)道認(rèn)為也是可行方法之一，這種阻滯方法根本上屬于肌筋膜間阻滯，并且有操作簡(jiǎn)單靈活，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［9-11］。本研究主要針對(duì)實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)的患者，在超聲引導(dǎo)下TPVB和SPB 鎮(zhèn)痛效果的比較。研究目的是對(duì)比芬太尼在術(shù)后24、48、72 h 的用量，比較TPVB 和SPB的有效持續(xù)時(shí)間、VAS 評(píng)分，對(duì)比各組間白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平以及對(duì)比阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐等）和神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥（局麻藥中毒、出血、血?dú)庑兀?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年2月至2018年11月我院?jiǎn)蝹?cè)乳腺癌改良根治術(shù)患者96 例，按隨機(jī)數(shù)學(xué)法分為3 組：TPVB 組（n=29），SPB 組（n=30）和對(duì)照組（n=30），其中4 例患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，1 例患者在TPVB 操作后發(fā)生氣胸，排除在外，2 例患者不同意加入本研究，最后89 例進(jìn)入研究組。年齡31～51 歲，體質(zhì)指數(shù)16.0～27.5 kg/m2，American society of anesthesiologists（ASA）評(píng)分Ⅰ或Ⅱ級(jí)。3 組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床Ⅰ、Ⅱ期，腫瘤未累及胸肌筋膜的乳腺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：包括神經(jīng)阻滯的禁忌證，如凝血障礙和穿刺部位感染，局麻藥過敏和并發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病的患者。本研究已經(jīng)通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，所有患者簽署了知情同意書。

表1 3 組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data of three groups of patients±s

表1 3 組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data of three groups of patients±s

年齡（歲）BMI（kg/m2）ASA（1/2）（例）手術(shù)持續(xù)時(shí)間（min）TPVB 組（n=29）42.20±6.42 21.76±3.30 26/3 125.31±7.44 SPB 組（n=30）44.57±4.78 21.90±3.41 27/3 128.51±9.72對(duì)照組（n=30）42.90±8.07 21.86±2.95 24/6 128.10±8.02 F/χ2值1.030 0.010 1.731 1.273 P 值0.361 0.985 0.421 0.285

1.2 阻滯方法TPVB 阻滯方法：麻醉誘導(dǎo)后，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，觸摸確定骨性標(biāo)志并標(biāo)記擬穿刺節(jié)段上下的棘突，定位T3-T4 椎間隙，在T3水平旁矢狀面沿著肋間上下移動(dòng)超聲探頭，將探頭置于兩肋之間，在超聲下分辨橫突、肋橫突韌帶和胸膜，由橫突外側(cè)與胸膜圍成的空間即椎旁間隙。采用PAJUNK 22G 50 mm 穿刺針，平面內(nèi)截束進(jìn)針，觀察到針尖高亮點(diǎn)突破橫突韌帶，推注2 mL 0.9%氯化鈉溶液確保針尖位置，回抽無腦脊液、血液和空氣后注射0.5%鹽酸羅哌卡因25 mL，此時(shí)椎旁間隙因藥物注入而擴(kuò)張，認(rèn)為注射到達(dá)理想部位。用酒精皮膚擦拭溫度法測(cè)量平面，待平面穩(wěn)定后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，未測(cè)到阻滯平面者視為本次神經(jīng)阻滯失敗，退出研究。

SPB 阻滯方法：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭置于患側(cè)胸壁腋中線，分辨第4 和第5 肋間后，采用PAJUNK 22G 50 mm穿刺針，平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺針到達(dá)大圓肌、前鋸肌和背闊肌之間的筋膜間隙，固定針尖位置，回抽無血、無氣后，注入2 mL 生理鹽水觀察液性暗區(qū)，待確定解剖位置正確，注入0.5%的鹽酸羅哌卡因25 mL。同樣用酒精皮膚擦拭溫度法測(cè)量平面。

1.3 麻醉方法患者入室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、枸櫞酸芬太尼3 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，待患者肌肉松弛，意識(shí)完全消失后置入喉罩。麻醉維持：瑞芬太尼TCI 靶控濃度控制在3.5～4.5 ng/mL，丙泊酚TCI靶控輸注3～4 μg/mL，BIS 水平維持在40～50。乳腺癌改良根治術(shù)結(jié)束即將患者送至麻醉恢復(fù)室，等患者清醒，吞咽反射恢復(fù)后拔除喉罩。術(shù)后所有患者都給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。配方：芬太尼1 mg 與甲磺酸托烷司瓊4.48 mg 加入生理鹽88 mL 共100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：無背景維持劑量，單次按壓劑量1 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.4.1 芬太尼的消耗量鎮(zhèn)痛泵使用標(biāo)識(shí)劑量，手術(shù)結(jié)束后分別于24、48、72 h 觀察并記錄。

1.4.2 鎮(zhèn)痛有效持續(xù)時(shí)間患者拔除喉罩后清醒時(shí)間起到患者第一次按壓鎮(zhèn)痛泵之間的時(shí)間。

1.4.3 VAS 評(píng)分將一根精確到0.5 分的，0～10分的VAS 評(píng)分尺面對(duì)患者，讓患者自主評(píng)分，向患者描述清楚0 分為無痛，0～3 分評(píng)為輕度疼痛，4～6 分評(píng)為中度疼痛，7～10 分評(píng)為重度疼痛。分別對(duì)患者在術(shù)后2、4、6、24、48、72 h 進(jìn)行VAS 評(píng)分并且記錄。

1.4.4 試劑盒采用上海百蕊生物科技有限公司IL-6 試劑盒、美國(guó)BD 公司FACS 流式細(xì)胞儀，分別檢測(cè)每位患者血漿IL-6 水平，分為術(shù)前（T0）、術(shù)后1 h（T1）、術(shù)后4 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）4個(gè)時(shí)段。

1.4.5 不良反應(yīng)皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐、呼吸抑制。并發(fā)癥：局麻藥中毒、出血、血?dú)庑亍?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。使用S-W 法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析的LSD 檢驗(yàn)對(duì)3組的一般資料和IL-6 的差異進(jìn)行分析，采用單因素方差分析的Dunnett′s T3 檢驗(yàn)對(duì)3 組的有效鎮(zhèn)痛時(shí)間差異進(jìn)行分析，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析對(duì)3 組術(shù)后的芬太尼消耗量、VAS 評(píng)分和IL-6 的血漿中濃度差異進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料的差異比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者鎮(zhèn)痛有效持續(xù)時(shí)間的比較TPVB 組患者的鎮(zhèn)痛有效持續(xù)時(shí)間為（340.63±56.51）min，明顯長(zhǎng)于SPB 組患者的（233.70±70.33）min，對(duì)照組（160.87±15.93）min，3 組患者的有效鎮(zhèn)痛時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖1）。

2.2 3 組患者術(shù)后VAS 評(píng)分的比較術(shù)后3 組的VAS 評(píng)分均隨時(shí)間呈先升高再降低的趨勢(shì)，TPVB組＜SPB 組＜對(duì)照組，3 組的組間、不同時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2、圖2）。

圖1 3 組患者的有效鎮(zhèn)痛時(shí)間圖Fig.1 The figure of effective analgesic of three groups

圖2 3 組VAS 評(píng)分時(shí)間曲線圖Fig.2 Graph of VAS scoring time for three groups

表2 3 組患者術(shù)后VAS 評(píng)分的比較Tab.2 Comparison of postoperative VAS score between three groups ±s，分

表2 3 組患者術(shù)后VAS 評(píng)分的比較Tab.2 Comparison of postoperative VAS score between three groups ±s，分

時(shí)間2 h 4 h 6 h 24 h 48 h 72 h TPVB 組（n=29）1.15±0.33 2.97±0.49 3.02±0.43 2.58±0.35 2.07±0.41 1.42±0.42 SPB 組（n=30）1.17±0.27 2.95±0.46 3.35±0.53 2.77±0.31 2.30±0.41 1.65±0.33對(duì)照組（n=30）2.23±0.31 4.13±0.45 4.23±0.47 3.82±0.36 2.98±0.46 2.25±0.37 F 值組間F=495.427時(shí)間點(diǎn)F=375.180組間·時(shí)點(diǎn)間F=2.986 P 值0.000 0.000 0.006

2.3 術(shù)后兩組芬太尼消耗量的比較術(shù)后3 組的芬太尼消耗量均隨時(shí)間而增加，TPVB 組＜SPB組＜對(duì)照組；3 組的組間、不同時(shí)間點(diǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3、圖3）。

表3 兩組患者術(shù)后芬太尼消耗量比較Tab.3 Comparison of postoperative fentanyl consumption between two groups ±s，mg

表3 兩組患者術(shù)后芬太尼消耗量比較Tab.3 Comparison of postoperative fentanyl consumption between two groups ±s，mg

時(shí)間24 h 48 h 72 h TPVB 組（n=29）62.43±14.71 84.90±22.82 100.37±22.18 SPB 組（n=30）93.87±21.35 117.03±24.15 140.43±30.20對(duì)照組（n=30）110.88±26.63 142.67±18.18 169.67±18.84 F 值組間F=127.171時(shí)間點(diǎn)F=134.106組間·時(shí)點(diǎn)間F=2.342 P 值0.000 0.000 0.059

圖3 3 組芬太尼消耗量柱形圖Fig.3 Histogram of fentanyl consumption in three groups

2.4 術(shù)前3 組的IL-6 血漿水平考慮到統(tǒng)計(jì)方式不同，在干預(yù)之前，數(shù)據(jù)差異沒有顯著性才有對(duì)比意義，結(jié)果顯示3 組患者術(shù)前的IL-6 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

2.5 術(shù)后3 組IL-6 比較術(shù)后3 組的IL-6 水平均隨時(shí)間先升高后降低，TPVB 組＜SPB 組＜對(duì)照組；3 組的組間、不同時(shí)間點(diǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

2.6 不良反應(yīng)以及神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥惡心與嘔吐：TPVB 組和SPB 組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PVB 組多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），SPB 組多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組都未發(fā)生皮膚瘙癢與呼吸抑制，對(duì)照組發(fā)生2 例心動(dòng)過緩，心率＜60 次/min 時(shí)，適時(shí)以阿托品0.5 mg 靜注處理，改善后未有其他不適。TPVB 組1 例在穿刺后出現(xiàn)氣胸，退出研究，經(jīng)積極處理5 d 后恢復(fù)，3 組未出現(xiàn)其他并發(fā)癥（表5）。

表4 3 組患者術(shù)前、術(shù)后IL-6 比較Tab.4 Comparison of postoperative il-6 in three groups ±s，pg/L

表4 3 組患者術(shù)前、術(shù)后IL-6 比較Tab.4 Comparison of postoperative il-6 in three groups ±s，pg/L

術(shù)前（T0）IL-6（pg/mL）T1 T2 T3 TPVB 組（n=29）6.55±0.93 8.15±0.75 9.06±0.63 8.20±0.69 SPB 組（n=30）6.51±0.78 8.30±0.69 9.48±0.85 8.84±0.62對(duì)照組（n=30）6.55±0.83 8.48±0.77 12.27±0.93 9.37±0.75 F 值0.021組間F=79.719時(shí)間點(diǎn)F=86.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=174.000 P 值0.979 0.000 0.000 0.000

表5 3 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.5 Comparison of incidence of postoperative adverse reactions in three groups 例（%）

3 討論

對(duì)乳腺癌患者的手術(shù)操作，術(shù)后有一定概率造成嚴(yán)重的急性疼痛，大約是25%～60%［12］?？刂撇缓眉毙蕴弁?，會(huì)因?yàn)橹袠忻艋鴮?dǎo)致慢性疼痛和痛覺過敏［13］。胸椎旁阻滯仍是經(jīng)典的胸部神經(jīng)阻滯方法［14］，而前鋸肌平面阻滯是近年來比較新穎的阻滯方法之一［15］。從解剖學(xué)角度來看，阻滯前鋸肌平面阻滯屬于肌筋膜間阻滯，主要阻滯T2-6 肋間神經(jīng)以及外側(cè)皮支、胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)［16］，擴(kuò)散范圍較廣。而胸椎旁間隙不直接相通，單次注射可產(chǎn)生2～4 個(gè)節(jié)段的阻滯［17］，藥物擴(kuò)散相對(duì)局限。在相同藥物、同等劑量、同等濃度下，藥物擴(kuò)散相對(duì)局限者阻滯時(shí)間更長(zhǎng)，GUPTA［18］等的研究也得到了與本研究相似的結(jié)論。另外TPVB 可以阻滯肋間神經(jīng)前皮支，而SPB 無法阻滯，所以SPB 可能并不能產(chǎn)生我們所期望的完善的胸壁鎮(zhèn)痛［19］，TPVB 對(duì)于胸骨手術(shù)和乳腺癌手術(shù)的鎮(zhèn)痛可能較SPB 更為有利。對(duì)于阿片類藥物使用何者較少，VAS 評(píng)分何者更低？張隆盛［20］等人的研究顯示SPB 優(yōu)于TPVB，而王皓［21］等以及GUPTA 等［18］的研究顯示TPVB 優(yōu)于SPB，與本研究的結(jié)果一致，這可能是使用藥物的差異所致。本研究使用的胸椎旁間隙入路是在椎旁兩側(cè)橫突和胸膜結(jié)構(gòu)之間，在超聲引導(dǎo)下骨性結(jié)構(gòu)和胸膜都十分容易辨認(rèn)，筆者體會(huì)也較易學(xué)習(xí)和掌握，雖然本次研究出現(xiàn)了1 例氣胸，但是BHOI 等［22］的研究顯示，SPB 也有相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)機(jī)體處于手術(shù)、炎癥等傷害性刺下產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)（stress response）時(shí)，組織自細(xì)胞會(huì)分泌大量IL-6 進(jìn)入血液［23］，是機(jī)體組織損傷后的一個(gè)重要而敏感的標(biāo)志物。所以本文選取IL-6 這個(gè)我院目前條件下最敏感的因子作為一個(gè)輔助指標(biāo)，因?yàn)镮L-6 在機(jī)體應(yīng)激后血清中的產(chǎn)生時(shí)間是和本文鎮(zhèn)痛時(shí)段恰好相符，是從側(cè)面觀察SPB 和TPVB 的鎮(zhèn)痛效果的良好指標(biāo)，從表4可以看出，TPVB 組和SPB 組的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是有差異的，所以也恰好證明了本文最初的猜測(cè)。最近前鋸肌阻滯的鎮(zhèn)痛有多方面的觀點(diǎn)，筆者對(duì)此做了一些探索，這些技術(shù)還需要更多的隨機(jī)、前瞻性臨床試驗(yàn)。

總之，超聲引導(dǎo)下TPVB 與SPB 都能減少乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后疼痛。TPVB 組患者的鎮(zhèn)痛有效持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于SPB 組，芬太尼的消耗量更少，患者的VAS 評(píng)分更低，炎癥因子IL-6 釋放更少，鎮(zhèn)痛效果更佳。兩組神經(jīng)阻滯不良反應(yīng)明顯少于單純?nèi)榻M，但TPVB 與SPB 相比不良反應(yīng)無明顯差異。