華愛美 羅結儀 齊霜 李冬娜 李衛(wèi) 余建東 秦兵

暨南大學附屬第一醫(yī)院1神經外科癲癇中心，2粵港澳中樞神經再生研究院（廣州510632）

Panayiotopoulos 綜合征（Panayiotopoulos syndrome，PS）是一種兒童早期起病，以自主神經發(fā)作和自主神經癲癇持續(xù)狀態(tài)為核心癥狀的良性局灶性癲癇綜合征［1］。該綜合征臨床上較為少見，文獻中報道約20%的PS 患兒以暈厥樣癲癇發(fā)作（syncope-like epileptic seizures，SLES）為首發(fā)癥狀［2-3］，而以暈厥為首發(fā)癥狀的癲癇在臨床上更是罕見，極易誤診為非癲癇性疾病。為加強臨床上對以暈厥為首發(fā)癥狀PS 的認識及暈厥的鑒別診斷，從我院癲癇中心數據庫中檢索歷年來確診的PS 患兒，對以暈厥為首發(fā)癥狀的PS 患兒進行回顧性分析。經文獻檢索，本研究為國內首次報道以暈厥樣癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀PS 的臨床回顧性病例報告，系統(tǒng)總結了其人口學（起病年齡、性別、個人史、家族史）、首發(fā)癥狀學及其演變特征、腦電圖、影像學、治療及預后資料；對癇性暈厥和非癇性暈厥的鑒別診斷進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對我院癲癇中心2016年7月至2019年12月所有1～14 歲確診為PS 的30 例患兒臨床資料進行回顧性分析，建立數據庫，數據庫包括患兒的性別、起病年齡、個人史、家族史、癥狀學、腦電圖、影像學、治療及預后資料。分析患兒暈厥樣癲癇發(fā)作的臨床特點。PS 納入標準為神經精神發(fā)育正常的兒童，至少出現一次自主神經發(fā)作（autonomic seizures，AS）和至少一次EEG 表現為多腦區(qū)棘（慢）波或尖（慢）波［1］。暈厥樣癲癇發(fā)作定義為臨床發(fā)作性事件［4］，可表現為以下兩組癥狀群：（1）純暈厥樣癲癇發(fā)作（pure-SLES），表現為肌張力喪失和無反應性；（2）自主神經發(fā)作伴暈厥樣癲癇發(fā)作（AS+SLES），如面色蒼白、面色潮紅、惡心、嘔吐、紫紺、二便失禁、瞳孔散大、瞳孔縮小、流涎、咳嗽、體溫升高、腹痛、腹瀉、呼吸加快、心動過速、心臟驟停等。

1.2 視頻腦電圖記錄及監(jiān)測采用美國XLTEK公司32 導視頻EEG（Video-EEG）儀，按照國際10-20 系統(tǒng)規(guī)范安裝盤狀電極，用專用導電膏固定21 個常規(guī)盤狀電極，雙耳電極為參考電極，記錄患兒腦電活動；同時安放心電盤狀電極記錄患兒的心電活動。腦電的高頻濾波設置為70 Hz、低頻濾波為0.5 Hz、靈敏度為10 μv/mm、走紙速度30 mm/s；心電高頻濾波設置為70 Hz、低頻濾波為0.5 Hz、靈敏度為100 μv/mm、走紙速度30 mm/s。常規(guī)記錄患兒清醒、睡眠期腦電并行睜閉眼、過度換氣及閃光刺激誘發(fā)試驗，對患兒進行24 h 的視頻腦電監(jiān)測，監(jiān)測后保存患兒視頻腦電資料，可供同步回放、分析。

1.3 MRI 檢查所有PS 患兒均按國際抗癲癇聯(lián)盟診斷方法委員會神經影像工作組專家共識推薦的癲癇序列行頭顱3T MRI 掃描，掃描參數為：3D T1 Brova、T2、T2Flair，層厚1 mm，零間距薄層掃描［5］。

2 結果

2.1 患兒基本資料本組共30 例PS 患兒，其中女14 例，男16 例；起病年齡1.5～11.5 歲，平均起病年齡（5.29±2.10）歲。發(fā)作癥狀學：在30 例確診為PS 患兒中，其中6 例以暈厥樣癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，即pure-SLES，表現為肌張力喪失致四肢癱軟倒地、對外界刺激無反應。其余24 例患兒發(fā)作癥狀學表現為自主神經發(fā)作伴暈厥樣癲癇發(fā)作（AS+SLES），首發(fā)癥狀表現為自主神經發(fā)作，其中18 例患兒首發(fā)癥狀為發(fā)作性嘔吐三聯(lián)征（惡心、干嘔、濕嘔），嘔吐物為胃內容物，非噴射性，常在嘔吐前訴惡心；4 例患兒首發(fā)癥狀為面色蒼白伴發(fā)紺，隨后出現惡心、嘔吐、暈厥樣癲癇發(fā)作；1 例患兒首發(fā)癥狀為尿便失禁伴意識障礙，隨后出現濕嘔癥狀，1 例患兒首發(fā)癥狀為發(fā)作性行為改變伴發(fā)作性嘔吐。發(fā)作晝夜分布：11 例患兒首次發(fā)作見于白天清醒狀態(tài)下，9 例患兒首次發(fā)作出現在睡眠中，10 例患兒首次發(fā)作見于白天清醒狀態(tài)下和睡眠中。僅2 例患兒有熱性驚厥史。發(fā)作持續(xù)時間：14 例患兒發(fā)作持續(xù)時間≥15 min；14 例患兒發(fā)作持續(xù)時間≥30 min，2 例患兒發(fā)作持續(xù)時間≥60 min。發(fā)作頻率：1 例患兒僅發(fā)作1次，23 例患兒發(fā)作2～5 次，6 例患兒發(fā)作＞5 次。見表1。

2.2 PS 綜合癥患者發(fā)作間期腦電圖均為多腦區(qū)放電（圖1）。30 例患兒中僅3 例可見枕區(qū)棘、尖（慢）波，其余27 例以枕區(qū)外異常放電為主。

2.3 影像學檢查30 例PS 患兒頭顱MRI 檢查均提示無結構性異常。

2.4 治療30 例患兒均服用抗癲癇藥物治療，其中28 例為單藥治療，包括22 例患兒服用奧卡西平、5 例患兒服用丙戊酸鈉、1 例患兒服用卡馬西平、2 例患兒卡馬西平+丙戊酸鈉聯(lián)合給藥。

3 討論

PS 是一種兒童早期起病，以自主神經發(fā)作和自主神經持續(xù)狀態(tài)為核心臨床表現的良性局灶性癲癇綜合征［1］。

表1 6 例純SLES 組與24 例AS+SLES 組臨床資料Tab.1 Demographic，seizure，AEDS，EEG，and MRI data of 30 children with PS between Pure-SLES and AS+SLES group

圖1 PS 患兒發(fā)作間期腦電圖Fig.1 Interictal EEG of PS

文獻中報道PS 發(fā)病年齡在1～14 歲［6］，高發(fā)年齡為4～5 歲，3～6 歲無熱驚厥約占PS13%，1～15 歲無熱驚厥約占PS 的6%［7］，患病率無性別差異［3］。在本研究中，患兒起病年齡為1.5～11.5 歲，平均起病年齡為（5.29±2.10）歲，與上述文獻報道一致。男∶女性患兒比例為16∶14，受累患兒無性別差異，與文獻報道無異；有熱性驚厥史的患兒僅2 例，占6.7%，與既往文獻報道的6%無差異。本研究中PS 發(fā)作無晝夜分布規(guī)律，與既往文獻報道相符［7］。

PS 核心癥狀為自主神經發(fā)作和自主神經發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，PS 自主神經發(fā)作的經典癥狀為嘔吐三聯(lián)癥：惡心、干嘔、濕嘔，見于74%～82%的患兒。除此之外，尚有其它自主神經發(fā)作的癥狀，如：面色蒼白，系最常見的發(fā)作初期表現，可為首發(fā)癥狀或與惡心、嘔吐伴隨；面色潮紅；紫紺；二便失禁；瞳孔散大；瞳孔縮?。涣飨?；咳嗽；體溫升高；腹痛；腹瀉；呼吸加快；心動過速；心臟驟停。其中心臟驟停約占PS 的1/2 000，常易致猝死［2］。

在本組確診的30 例PS 患兒中，6 例患兒以暈厥樣癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，在所有PS 中占20%，與既往文獻報道一致［4］。暈厥（Syncope）是一種臨床上常見的癥狀，其病理生理機制為全腦灌注不足，表現為突發(fā)短暫的發(fā)作性意識喪失和姿勢性肌張力喪失，不能站立而倒地，可很快恢復。以暈厥樣癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的PS，臨床上首先應該要進行暈厥的鑒別診斷。依據病理生理機制和誘因，暈厥可分為：（1）原發(fā)性心源性暈厥（如心臟結構性病變導致心輸出量減少、心律不齊或心肌病）；（2）繼發(fā)性心源性暈厥（如皮質誘發(fā)的心律不齊、心力衰竭、心包填塞、血管病變）；（3）原發(fā)性神經源性暈厥（血管迷走神經性暈厥、情緒誘發(fā)的暈厥、屏氣發(fā)作、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥等）；（4）姿位性低血壓（主動脈受壓、靜脈回流下降、體位性心動過速綜合征、環(huán)境溫度升高、脫水等）；（5）腦血管供血不足（繼發(fā)于原發(fā)性腦血管疾病或動脈粥樣硬化）。文獻報道成人癲癇誤診率約為20%～30%，小兒暈厥更容易誤診為癲癇［8］，暈厥后期突發(fā)的伸展性強直樣姿勢與腦干缺血和暈厥相關的反射性機制有關。屏氣發(fā)作后期也可觀察到強直-陣攣相［9］。因此，就小兒而言，癇性暈厥樣發(fā)作與非癇性暈厥樣臨床事件的鑒別診斷非常重要，鑒別診斷流程見圖2［8］。

圖2 癇性和非癇性暈厥的鑒別診斷Fig.2 A diagnostic sequence for the identification of epileptic or non-epileptic syncope

在PS 中，SLES 其實并不罕見，可單獨或與其它自主神經發(fā)作癥狀學同時出現。在比較典型的病例中，SLES 發(fā)作持續(xù)時間長（最長可持續(xù)長達60 min）、突然發(fā)生、無明顯的誘因、在任何體位和任何意識水平（小兒甚至在睡眠中，表現為突然睜眼、主訴眩暈、全身無力）均可發(fā)生，臥位（體位改變，與良性發(fā)作性位置性眩暈相鑒別）或強刺激不會終止發(fā)作，即便發(fā)作時間較長，也不會伴四肢強直和不自主運動。如果是純的SLES，患兒會迅速恢復正常［4］。本組患兒以暈厥樣癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的共6 例，占20%，按照現在癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義［10］，均歸屬于自主神經發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。詳細詢問病史發(fā)現該6 例患兒暈厥樣癲癇發(fā)作與體位變動無關、在清醒和睡眠狀態(tài)下均可出現、不受外界環(huán)境的刺激、腦電圖記錄到多腦區(qū)放電。上述特點提示發(fā)作性暈厥為癲癇性的。

在最近報道的一篇文獻中，3 例PS 親兄妹患兒，1 例患兒行傾斜試驗，誘發(fā)了自主神經發(fā)作伴心率增快、血去甲腎上腺素、腎上腺素和血管加壓素增高［11］，這與神經心源性暈厥正好相反，而神經心源性暈厥血壓和心率下降。發(fā)作性心臟驟停也可導致暈厥，但患兒均無呼吸、脈搏、膚色灰暗、肢體僵硬，可能與缺氧有關［12］；此外，發(fā)作性心臟驟停不可能像SLES 那樣持續(xù)時間很長。反射性缺氧發(fā)作和屏氣發(fā)作常導致年幼兒暈厥，但這種暈厥常有明顯的誘因，持續(xù)時間較短，腦電圖上無異常放電。精神源性暈厥持續(xù)時間長，有明顯的精神誘因，腦電圖記錄不到異常放電。

PS 自主神經發(fā)作癥狀的責任腦區(qū)目前未明。有文獻報道，額葉皮層負性運動區(qū)可能與SLES 肌張力喪失的病理生理機制有關［13］。

文獻報道PS 發(fā)作間期腦電圖為多腦區(qū)放電，發(fā)作期放電可起源于前頭部，也可后頭部起始。本研究中30 例患兒發(fā)作間期腦電圖均為多腦區(qū)放電，僅3 例患兒可見枕區(qū)放電，顯然，不能將PS歸類于早發(fā)性特發(fā)性局灶性枕葉癲癇。

PS 屬于特發(fā)性局灶性癲癇綜合征，文獻報道PS 患兒頭顱MRI 無結構性異常，本組患兒均按照抗癲癇聯(lián)盟診斷方法委員會神經影像工作組專家共識推薦的癲癇序列行高分辨率3T MRI 掃描，亦未發(fā)現與癲癇相關的大腦結構性異常。

PS 預后較佳，約1/4 的患兒僅出現一次發(fā)作，無需藥物治療；約半數患兒可有2～5 次發(fā)作；剩余1/4 的患兒發(fā)作次數超過6 次，后兩者均需抗癲癇藥物治療，依據美國神經病學學會和美國癲癇學會指南［14］，首選的藥物為卡馬西平、丙戊酸鈉、奧卡西平?；純阂话阍?4 歲后發(fā)作終止［15］。本研究中，僅1 例患兒出現一次發(fā)作，但腦電圖上顯示多腦區(qū)放電，經與患兒家長溝通后，給予奧卡西平150 mg bid 口服，隨訪2年，未發(fā)作；其余29 例患兒均有2 次以上的發(fā)作，均給予AEDS 治療，隨訪時間超過2年，均無再發(fā)。

本研究系國內首次對以暈厥樣癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的PS 進行了回顧性的研究，對癇性和非癇性暈厥樣的鑒別診斷進行了細致地甄別，當患兒在臨床上出現非典型的神經心源性暈厥、伴其它自主神經癥狀或體征暈厥樣癲癇發(fā)作癥狀（特別是嘔吐）、腦電圖提示多腦區(qū)棘、尖（慢）波有助于診斷。AS+SLES 持續(xù)時間長會影響小兒神經精神發(fā)育，需要及時給予抗癲癇藥物干預。

本研究的病例數較少，且資料來源于單中心，從循證醫(yī)學證據級別來看，屬于較低的循證醫(yī)學證據，寄希望以此為基礎，繼續(xù)收集患者、擴大病例數、開展多中心的病例對照或前瞻性隊列研究，以獲取更高級別的循證醫(yī)學證據，滿足臨床診斷和治療的需要。