孫嘉敏 陳先俠

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院危急重產(chǎn)科（合肥230001）

慢性高血壓合并妊娠全球發(fā)病率在1%～5%［1］，顯著增加孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率［2-3］，進(jìn)而導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局。其中較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的一種產(chǎn)科并發(fā)癥就是慢性高血壓合并子癇前期的發(fā)生，如果不能及早防控這種情況的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期后遺癥和急性產(chǎn)婦并發(fā)癥，如心肌缺血、心力衰竭、腦血管意外和腎功能不全［4］，同時(shí)增加導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率［5］。本研究通過(guò)分析慢性高血壓合并妊娠患者的母嬰結(jié)局，試圖了解影響慢性高血壓患者并發(fā)子癇前期的危險(xiǎn)因素，及危險(xiǎn)因素聚集對(duì)母嬰的危害，為改善此類患者不良妊娠結(jié)局提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)慢性高血壓并發(fā)子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性高血壓婦女妊娠前無(wú)蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加，或血壓進(jìn)一步升高，或出現(xiàn)血小板減少＜100×109/L，或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X(jué)障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)［6］；排除（1）雙胎或多胎妊娠；（2）孕期或者產(chǎn)后證實(shí)為繼發(fā)性高血壓（嗜鉻細(xì)胞瘤、腎性高血壓等）合并妊娠；（3）產(chǎn)后12 周隨訪，血壓正常。

1.2 一般資料2018年1月1日至2018年12月31日，在安徽省婦幼保健院和安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦共婦16 401 例，其中慢性原發(fā)性高血壓疾病合并妊娠的產(chǎn)婦124 例，將慢性高血壓并發(fā)子癇前期的產(chǎn)婦68 例納為研究組（PE 組），平均（31.70±5.07）歲；未并發(fā)子癇前期的產(chǎn)婦53 例為對(duì)照組，平均（33.36±6.08）歲。

1.3 觀察指標(biāo)母體不良結(jié)局包括胎盤(pán)早剝、HELLP 綜合征、肺水腫、視網(wǎng)膜剝落、腎功能損害以及子癇等；圍產(chǎn)兒不良結(jié)局包括是否發(fā)生早產(chǎn)、新生兒窒息、生長(zhǎng)受限及死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以n（%）形式記錄，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)（必要時(shí)輔以精確概率法）進(jìn)行組間比較，并采用向前步進(jìn)：條件回歸法對(duì)單因素分析中具有顯著性意義變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，探究子癇前期發(fā)生的相關(guān)因素危險(xiǎn)因素。采用0.05 檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性高血壓合并妊娠的一般情況慢性高血壓合并妊娠的比率為7.6‰（124/16 014）。其中有68 例患者并發(fā)子癇前期，慢性高血壓并發(fā)子癇的發(fā)生率56.20%（61/121）。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者的一般情況分析Tab.1 General situation analysis of patients in the two groups ±s

表1 兩組患者的一般情況分析Tab.1 General situation analysis of patients in the two groups ±s

組別慢高組慢高并子癇前期組P 值例數(shù)53 68年齡（歲）33.36±6.08 31.70±5.07 0.102初產(chǎn)婦［例（%）］17（32.08）31（45.59）0.132身高（cm）163.04±8.36 166.93±8.05 0.244體質(zhì)量（kg）66.32±8.03 69.29±8.76 0.085孕次2 1產(chǎn)次2.5 1分娩孕周36.43±3.13 35.38±3.45 0.034

2.2 影響慢性高血壓孕婦并發(fā)子癇前期的危險(xiǎn)因素單因素非條件Logistic 回歸分析結(jié)果示：子癇前期發(fā)生與是否規(guī)范產(chǎn)檢，子癇前期史，收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg，尿酸，HCT 及PLT相關(guān)（表2-3）。多因素Logistic 回歸分析示：子癇前期的獨(dú)立影響因素有尿酸（OR=8.532，95%CI：2.707～26.890），HCT（OR=3.136，95%CI：1.298～7.581）。由此可見(jiàn)，尿酸及HCT 是發(fā)生子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

結(jié)果見(jiàn)上表，子癇前期的獨(dú)立影響因素有尿酸（OR=8.532，95%CI：2.707～26.890），HCT（OR=3.136，95%CI：1.298～7.581）。由此可見(jiàn)，尿酸及HCT 是發(fā)生子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 影響慢性高血壓孕婦并發(fā)子癇前期的危險(xiǎn)因素Tab.2 Risk factors for preeclampsia in pregnant women with chronic hypertension例（%）

2.3 危險(xiǎn)因素聚集與慢性高血壓并發(fā)子癇前期及其并發(fā)癥之間的關(guān)系對(duì)兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（尿酸及HCT）進(jìn)行聚集性分析結(jié)果顯示（表5），以未暴露于尿酸及HCT 的孕婦作為對(duì)照組，暴露危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)為1 個(gè)（cOR=4.522，95%CI：1.737～11.769）及2 個(gè)（aOR=22.750，95%CI：6.116～84.618）與子癇前期發(fā)作密切相關(guān)，并且趨勢(shì)卡方結(jié)果顯示隨著獨(dú)立危險(xiǎn)個(gè)數(shù)的增加，孕婦發(fā)生子癇前期的發(fā)生率越高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

慢性高血壓并發(fā)子癇前期危險(xiǎn)因素聚集對(duì)母體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能、HELLP 綜合征、低蛋白血癥有影響（P＜0.05），對(duì)新生兒不良結(jié)局有影響（P＜0.05）。見(jiàn)表6、7。

3 討論

3.1 慢性高血壓合并妊娠的發(fā)生率慢性高血壓是一種終身性疾病，影響全身各臟器功能，是危害人群健康的首要疾?。?］。目前就國(guó)內(nèi)外而言，慢性高血壓合并妊娠占妊娠婦女的比例逐年增加，并且隨著肥胖人群及高齡孕產(chǎn)婦的增加，這一比例還會(huì)上升［8-9］?；加新愿哐獕旱膵D女出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括慢性高血壓合并子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝和早產(chǎn)，從而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期發(fā)病率和病死率增加［10-11］。因此，慢性高血壓合并妊娠不僅是國(guó)際上普遍關(guān)心的問(wèn)題，也成為我國(guó)越來(lái)越常見(jiàn)的產(chǎn)科合并癥。本研究中，慢性高血壓合并妊娠占同期分娩總數(shù)的7.6‰，明顯低于全球的發(fā)生率。主要原因分析有如下兩點(diǎn)：一是隨著年齡增加，慢性高血壓發(fā)生率隨之升高。而我國(guó)居民仍以初產(chǎn)婦為主，年齡偏低；二是根據(jù)收集的資料發(fā)現(xiàn)，超過(guò)半數(shù)子癇前期患者由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，這些患者可能缺乏完善的產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后隨訪，導(dǎo)致慢性高血壓漏診，使其發(fā)生率降低。

表3 單因素非條件Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 Univariate nonconditional Logistic regression analysis results

表4 多因素Logistic 回歸結(jié)果Tab.4 Results of multivariate Logistic regression

3.2 慢性高血壓并發(fā)子癇前期的高危因素有學(xué)者報(bào)道［12-14］慢性高血壓并發(fā)子癇前期的危險(xiǎn)因素有：（1）慢性高血壓病史≥4年；（2）孕前或懷孕時(shí)收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg；（3）孕前臟器受損；（4）孕20 周前未系統(tǒng)治療；（5）未定期行產(chǎn)前檢查；（6）有子癇前期病史。本研究表明，收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg、未定期產(chǎn)前檢查者發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

筆者對(duì)生化指標(biāo)分析后發(fā)現(xiàn)發(fā)生子癇前期的慢性高血壓患者血液中HCT、UA 均顯著升高，是慢性高血壓患者合并子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。紅細(xì)胞壓積可反映血液是否處于高凝狀態(tài)，HCT升高提示慢性高血壓患者處于高凝狀態(tài)，發(fā)生子癇前期概率將大大增加［15-16］。研究［17-19］示當(dāng)子癇前期患者出現(xiàn)胎盤(pán)缺血、絨毛壞死、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，可導(dǎo)致血管內(nèi)凝血、微血栓形成。慢性高血壓患者雖具有全身的血管病變，但未發(fā)生血栓前狀態(tài)，對(duì)于胎盤(pán)等臟器的微循環(huán)未造成影響，妊娠后一旦出現(xiàn)血液高凝則可能增加了子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

表5 危險(xiǎn)因素聚集與慢性高血壓并發(fā)子癇前期的關(guān)系Tab.5 Relationship between risk factor aggregation and chronic hypertension complicated with preeclampsia

表6 危險(xiǎn)因素與慢性高血壓并子癇前期患者妊娠并發(fā)癥的關(guān)系Tab.6 Relationship between risk factors and pregnancy complications in patients with chronic hypertension and preeclampsia例（%）

表7 危險(xiǎn)因素聚集與新生兒不良結(jié)局的關(guān)系Tab.7 Relationship between risk factor aggregation and adverse neonatal outcomes例（%）

本研究同時(shí)指出血清尿酸也是判定慢性高血壓患者合并子癇前期的危險(xiǎn)因素，既往研究［20-23］顯示母體血清尿酸在妊娠期高血壓疾病的孕婦中顯著升高，其原因是由于腎臟的排泄功能降低。慢性高血壓患者在沒(méi)有腎臟損害的情況下血清尿酸是沒(méi)有顯著變化的，當(dāng)血清尿酸升高時(shí)提示腎功能損害加重，預(yù)示子癇前期的發(fā)生，當(dāng)然也需要同時(shí)鑒別慢性高血壓患者妊娠后引起的腎臟功能損害，所以需綜合多因素進(jìn)行分析判斷。

3.3 危險(xiǎn)因素聚集對(duì)母兒結(jié)局的影響慢性高血壓合并妊娠對(duì)母兒所帶來(lái)的影響一直受到產(chǎn)科專家的關(guān)注。有研究［24］發(fā)現(xiàn)，慢性高血壓基礎(chǔ)上并發(fā)子癇前期是導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局的主要原因。本研究在校正了否規(guī)范產(chǎn)檢，收縮壓，舒張壓，血小板后對(duì)兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（尿酸及HCT）進(jìn)行聚集性分析，結(jié)果顯示以未暴露于高尿酸及血細(xì)胞壓積的孕婦作為對(duì)照組，暴露危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)為1 個(gè)（cOR=4.522，95%CI：1.737～11.769）及2個(gè)（aOR=22.750，95%CI：6.116～84.618）與子癇前期發(fā)作密切相關(guān)，并且趨勢(shì)卡方結(jié)果顯示隨著獨(dú)立危險(xiǎn)個(gè)數(shù)的增加，孕婦發(fā)生子癇前期的發(fā)生率越高。

同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，隨著危險(xiǎn)因素的增加，母體眼底病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常、肝腎功能異常的發(fā)生率均有升高，同時(shí)胎兒發(fā)生早產(chǎn)及生長(zhǎng)受限的發(fā)生率也增加，這說(shuō)明并存的幾個(gè)危險(xiǎn)因素可能互相作用，顯示了危險(xiǎn)因素存在風(fēng)險(xiǎn)疊加的可能，即多個(gè)危險(xiǎn)因素的協(xié)同作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)較單個(gè)危險(xiǎn)因素的作用強(qiáng)。有研究發(fā)現(xiàn)［25-26］，危險(xiǎn)因素聚集在同一個(gè)患者身上，其致病作用相互協(xié)調(diào)，互為因果。這可能是危險(xiǎn)因素聚集大大影響子癇前期母嬰結(jié)局的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，與慢性高血壓合并妊娠孕婦相比，慢性高血壓并發(fā)子癇前期患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，這些危險(xiǎn)因素的識(shí)別將有助于早期診斷，給予適當(dāng)?shù)呐R床監(jiān)測(cè)和治療，及時(shí)處理孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期并發(fā)癥。在臨床工作中，出現(xiàn)血壓異常升高，未定期產(chǎn)檢者，需高度警惕，即使完善生化檢查，重點(diǎn)關(guān)注HCT 及尿酸的異常，此類患者往往提示存在母嬰預(yù)后不良的可能，因此要重點(diǎn)關(guān)注，即使終止妊娠。

綜上，根據(jù)危險(xiǎn)因素的致病作用在個(gè)體聚集比單一因素作用強(qiáng)的這一事實(shí)，在慢性高血壓并子癇前期防治中必須要有全局觀點(diǎn)，對(duì)于高危血壓、慢性高血壓病史年限長(zhǎng)的孕婦重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、規(guī)律產(chǎn)檢，若出現(xiàn)血液高凝同時(shí)伴有尿酸升高，應(yīng)警惕子癇前期的發(fā)生。對(duì)于并存的危險(xiǎn)因素必須關(guān)注并予以積極治療才能取得最佳的防治效果。本研究的局限性在于樣本量小，還需要進(jìn)行多中心、長(zhǎng)期的前瞻性研究。