季燕雯 陳先俠 王海霞 盧曉倩 任俊嬌 孫嘉敏

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院危急重產(chǎn)科（合肥230001）

子癇前期是威脅母兒健康的妊娠期并發(fā)癥，易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦多器官損害及早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，增加母體及新生兒致病率和病死率［1-2］。國內(nèi)外對早發(fā)型子癇前期發(fā)病因素研究較多［3-5］，但母嬰不良結(jié)局影響因素的相關(guān)研究較少。ELIA 等［6］發(fā)現(xiàn)白蛋白/肌酐是子癇前期母嬰不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；LI 等［7］研究指出具有3 個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的子癇前期患者發(fā)生嚴(yán)重不良后果的風(fēng)險(xiǎn)增加，認(rèn)為孕產(chǎn)婦危險(xiǎn)因素可以作為子癇前期婦女風(fēng)險(xiǎn)評估的補(bǔ)充指標(biāo)。子癇前期患者期待治療過程中易發(fā)生孕產(chǎn)婦及胎兒或新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡情況，并且該病造成的嚴(yán)重并發(fā)癥對母親和子代也會(huì)造成深遠(yuǎn)影響［8］。因此，尋找母嬰不良結(jié)局的影響因素對臨床治療的指導(dǎo)至關(guān)重要，但如何識別后期不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的母胎患者卻仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。本研究以早發(fā)型子癇前期孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局為研究對象，尋找母兒妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從而為早發(fā)型子癇前期患者妊娠過程中預(yù)防嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年1月1日至2018年12月31日在安徽省婦幼保健院住院分娩的早發(fā)型子癇前期患者111 例，按照不良妊娠結(jié)局分別分為孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局組與對照組和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局組與對照組。母體不良結(jié)局：10 例發(fā)生HELLP 綜合征，3 例發(fā)生胎盤早剝（包含1 例發(fā)生HELLP 綜合征），13 例發(fā)生腎功能不全（包含4 例HELLP 綜合征），3 例高血壓危象（包含2 例腎功能不全），高血壓急癥1 例，心功能不全10 例（包含3例腎功能不全），2 例產(chǎn)后出血（包含1 例HELLP 綜合征），胸腹水9 例，子癇1 例。圍產(chǎn)兒不良結(jié)局：胎死宮內(nèi)5 例（包含1 例雙胎一胎胎死宮內(nèi)，1 例三胎一胎胎死宮內(nèi)），11 例新生兒窒息（1 例重度窒息）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）早發(fā)型子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第九版［9］；（2）年齡18～45 歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前合并嚴(yán)重心血管疾病及肝腎疾病等；（2）精神類疾病無法配合者。

1.2 觀察指標(biāo)（1）子癇前期高危因素：是否高齡、初產(chǎn)、有無妊娠前及妊娠合并癥等；（2）生化指標(biāo)：24 h 尿蛋白定量、肝臟、腎臟和血液學(xué)參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦不良妊娠結(jié)局組與對照組患子癇前期的高危因素分析孕婦不良妊娠結(jié)局組發(fā)生中重度貧血較對照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 孕婦不良妊娠結(jié)局組與對照組高危因素Tab.1 High-risk factors of adverse pregnancy outcome group and control group例

2.2 孕婦不良妊娠結(jié)局組與對照組生化指標(biāo)分析孕婦不良妊娠結(jié)局組24 h 蛋白尿定量Max、血肌酐Max 和D-二聚體Max 水平高于對照組，總蛋白Min、白蛋白Min、HB Min、PLT Min 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 孕婦不良妊娠結(jié)局組與對照組生化指標(biāo)Tab.2 Biochemical indexes of adverse pregnancy outcome group and control group ±s

表2 孕婦不良妊娠結(jié)局組與對照組生化指標(biāo)Tab.2 Biochemical indexes of adverse pregnancy outcome group and control group ±s

24 h 蛋白尿定量Max血肌酐Max總蛋白Min白蛋白Min HB Min PLT Min D-二聚體Max孕婦不良妊娠結(jié)局組（n=41）4 663.195±3 764.458 2 86.993±70.252 2 48.027±6.990 1 26.061±3.939 7 95.878±14.546 8 121.732±58.098 2 4.91±3.408對照組（n=70）2 498.643±2 033.354 5 60.151±12.694 54.099±4.822 2 29.546±3.603 6 108.329±20.696 4 166.8±69.231 3 2.36±2.236 t/χ2值3.403 2.423-5.403-4.75-3.39-3.506 3.877 P 值0.001 0.020＜0.001＜0.001 0.001 0.001＜0.001

2.3 對孕婦不良妊娠結(jié)局危險(xiǎn)因素的單因素分析孕婦中重度貧血、24 h蛋白尿定量Max、血肌酐Max及總蛋白Min水平是孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 孕婦不良妊娠結(jié)局單因素分析Tab.3 Univariate analysis of adverse pregnancy outcomes in pregnant womenz

2.4 對孕婦不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因的素多因素分析血肌酐Max 及總蛋白Min 水平為孕產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 孕婦不良妊娠結(jié)局多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of adverse pregnancy outcomes in pregnant women

2.5 圍產(chǎn)兒不良結(jié)局組與對照組高危因素分析圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局組孕婦患慢性高血壓較對照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.6 圍產(chǎn)兒不良結(jié)局組與對照組孕婦生化指標(biāo)分析兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

2.7 對圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素的單因素分析血小板減少、患慢性高血壓和D-二聚體Max水平為圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表5 圍產(chǎn)兒不良結(jié)局組與對照組高危因素Tab.5 High-risk factors of perinatal adverse outcome group and control group例

表6 圍產(chǎn)兒不良結(jié)局組與對照組生化指標(biāo)Tab.6 Biochemical indexes of perinatal adverse outcome group and control group ±s

表6 圍產(chǎn)兒不良結(jié)局組與對照組生化指標(biāo)Tab.6 Biochemical indexes of perinatal adverse outcome group and control group ±s

24 h 蛋白尿定量Max血肌酐Max總蛋白Min白蛋白Min HB Min PL TMin D-二聚體Max圍產(chǎn)兒不良結(jié)局組（n=16）4 184.13±3 231.395 70.644±19.134 49.763±5.7348 26.775±4.2325 98.438±11.1054 120.563±72.963 5.37±4.263對照組（n=95）3 168.92±2 945.602 74.573±65.1235 51.987±6.8929 28.508±4.0225 104.621±20.5391 155.137±67.0047 2.89±2.519 t/χ2值1.256-0.239-1.221-1.583-1.173-1.886 2.118 P 值0.212 0.812 0.225 0.116 0.243 0.062 0.052

表7 圍產(chǎn)兒不良結(jié)局單因素分析Tab.7 Univariate analysis of adverse perinatal outcomes

2.8 對新圍產(chǎn)兒不良結(jié)局危險(xiǎn)因素的多因素分析是否患慢性高血壓及D-二聚體水平為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表8。

表8 圍產(chǎn)兒不良結(jié)局多因素分析Tab.8 Multivariate analysis of adverse perinatal outcomes

3 討論

迄今為止，早發(fā)型子癇前期發(fā)病機(jī)制尚不明確，通常在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下給予期待治療延長孕周，降低新生兒致病率和病死率，但易發(fā)生HELLP綜合征、胎盤早剝、子癇、高血壓危象等嚴(yán)重并發(fā)癥，危害母體健康［10］。而發(fā)病孕周遠(yuǎn)離足月的早發(fā)型子癇前期延長孕周過程中易發(fā)生胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)，且新生兒常因其不成熟導(dǎo)致一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥［11］。

早發(fā)型子癇前期可造成嚴(yán)重的靶器官損傷，腎臟首先受到嚴(yán)重?fù)p傷［12］。本研究中母體血肌酐Max和24 h蛋白尿定量Max為孕產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，其中血肌酐Max 水平是孕產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明妊娠過程中腎功能損傷，肌酐清除率降低，導(dǎo)致腎小球代謝功能衰退、通透性增加，從而使血液代謝產(chǎn)物濃度升高，尿中濾出的蛋白質(zhì)增加［13］。因此，在妊娠過程中要嚴(yán)密監(jiān)測腎功能狀態(tài)，適時(shí)終止妊娠降低母胎并發(fā)癥的發(fā)生。

貧血是妊娠期血流動(dòng)力學(xué)改變的常見并發(fā)癥之一，其中嚴(yán)重貧血是子癇前期發(fā)生的危險(xiǎn)因素；同時(shí)早發(fā)型子癇前期患者隨著疾病進(jìn)展易導(dǎo)致蛋白水平降低，預(yù)示著病情的進(jìn)一步加重［14-15］。本研究中與對照組比較，血紅蛋白Min、總蛋白Min 及白蛋白Min 水平明顯低于對照組，母體中重度貧血、總蛋白Min 是母體發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，其中總蛋白Min 是導(dǎo)致母體發(fā)生不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可能是由于妊娠期貧血時(shí)，母親血液攜氧的能力下降，引起胎盤供氧不足，胎兒長期處于這種缺氧環(huán)境，影響胎兒正常生長發(fā)育；其次貧血和母體蛋白降低導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重缺乏，機(jī)體耐受能力下降，母親腎臟及肝臟等重要器官易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，母嬰不良結(jié)局發(fā)生率會(huì)顯著增加［16-17］。因此對于早發(fā)型子癇前期應(yīng)注意糾正貧血和補(bǔ)充蛋白質(zhì)，延緩疾病進(jìn)展。

TESFAY 等［18］提出血小板減少可作為妊娠期疾病的標(biāo)志物，是可能對胎兒造成傷害的一個(gè)潛在原因。D-二聚體僅見于血栓形成引起的繼發(fā)性纖溶過程，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物之一［19］。本研究中與對照組比較，孕婦不良妊娠結(jié)局組PLT Min 低于對照組，D-二聚體Max 高于對照組，且D-二聚體Max是新生兒不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。說明母體血小板減少及D-二聚體顯著升高均會(huì)導(dǎo)致圍產(chǎn)兒嚴(yán)重不良結(jié)局。研究指出重度子癇前期血小板含量明顯低于正常孕婦，可能是由于體內(nèi)大量血小板被激活，功能亢進(jìn)，消耗過多，導(dǎo)致血小板減少，大量凝血因子被消耗，血液高凝狀態(tài)更明顯，易誘發(fā)DIC，加重病情［20-21］。因此孕期應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測血小板和D-二聚體水平，及時(shí)給予阿司匹林抗血小板治療和抗凝治療。

多項(xiàng)研究表明妊娠合并慢性高血壓是子癇前期的危險(xiǎn)因素［22-24］。在本研究中，孕婦合并慢性高血壓是影響圍產(chǎn)兒結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡苁怯捎诤喜⒙愿哐獕旱脑袐D孕前血壓和基礎(chǔ)血壓較高，全身小動(dòng)脈痙攣加劇，胎盤血流灌注明顯減少，胎兒對氧和營養(yǎng)物質(zhì)的攝取受到嚴(yán)重影響，胎兒于宮內(nèi)缺氧，繼而出生后發(fā)生胎死宮內(nèi)或者新生兒窒息［25］。因此，對于合并慢性高血壓的孕產(chǎn)婦應(yīng)定期產(chǎn)檢，必要時(shí)口服降壓藥。

綜上所述，早發(fā)型子癇前期孕婦及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的影響因素較多，應(yīng)加強(qiáng)婦女孕前及孕期保健，對于患有慢性高血壓的孕婦要定期產(chǎn)檢嚴(yán)格控制血壓，妊娠過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測母體總蛋白、D-二聚體及血肌酐水平，必要時(shí)補(bǔ)充蛋白及抗凝和改善腎功能以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究的局限性在于樣本量較小，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行對照研究以驗(yàn)證，為預(yù)防早發(fā)型子癇前期患者母嬰不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)提供臨床指導(dǎo)。