覃盛媚，周潔，李滬生，吳靜

動(dòng)態(tài)評(píng)估(Ambulatory Assessment)，是指借助計(jì)算機(jī)在個(gè)體的當(dāng)前真實(shí)世界中重復(fù)收集自我報(bào)告、生理或其他數(shù)據(jù)，由Mann 等[1]提出。該方法強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)采集參與者在日常生活中情感體驗(yàn)或行為資料，與實(shí)驗(yàn)室和回顧性評(píng)估相比，其在捕捉自然經(jīng)驗(yàn)和最小化回憶偏差等方面具有不可替代的作用[2]，動(dòng)態(tài)評(píng)估的風(fēng)靡與其較高的生態(tài)效度優(yōu)勢(shì)緊密相連。目前，動(dòng)態(tài)評(píng)估被廣泛應(yīng)用到組織行為學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、腫瘤護(hù)理等諸多領(lǐng)域[3-5]。國(guó)外護(hù)理領(lǐng)域的動(dòng)態(tài)評(píng)估研究主要與移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合，以患者為中心，探討疾病的癥狀體驗(yàn)與管理。癌癥患者在生存率大大提高的同時(shí)，面臨著多重癥狀的困擾，有效的癌癥癥狀管理可以極大提升患者的生命質(zhì)量[6-7]，而及時(shí)、準(zhǔn)確的癥狀評(píng)估是癥狀管理的必要前提條件。鑒于國(guó)內(nèi)大多數(shù)腫瘤患者的研究仍使用傳統(tǒng)的、基于實(shí)驗(yàn)室而不是患者在日常生活環(huán)境中的評(píng)估，因此，本文對(duì)動(dòng)態(tài)評(píng)估方法及其在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用做一綜述，以期促進(jìn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的應(yīng)用及推廣，進(jìn)而為相應(yīng)本土化評(píng)估模式的開(kāi)發(fā)提供參考。

1 動(dòng)態(tài)評(píng)估的特征

國(guó)外文獻(xiàn)指出動(dòng)態(tài)評(píng)估具有以下特征[3,8-9]：①同時(shí)評(píng)估多個(gè)個(gè)體的過(guò)程；②在日?，F(xiàn)實(shí)自然環(huán)境中收集數(shù)據(jù)；③聚焦于個(gè)體當(dāng)前或最近的狀態(tài)或行為，并在一段時(shí)間內(nèi)重復(fù)測(cè)量；④可單一或聯(lián)合使用多種評(píng)估方法(自我報(bào)告法、觀察法和監(jiān)測(cè)法)及抽樣策略(隨機(jī)、非隨機(jī))。值得強(qiáng)調(diào)的是：動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)環(huán)境敏感度高，旨在幫助研究者獲得高生態(tài)效度的數(shù)據(jù)，能夠考察環(huán)境和癥狀的交互作用；同時(shí)關(guān)注行為、體驗(yàn)、情感等隨時(shí)間的個(gè)體內(nèi)變化；此外，動(dòng)態(tài)評(píng)估有利于研究者全面理解患者動(dòng)態(tài)過(guò)程的最新進(jìn)展，做到疾病高效、全程管理。動(dòng)態(tài)評(píng)估是一系列評(píng)估方法的總稱(chēng)，它不是單一的研究方法，而是一種集合多種具有方法的研究模式。

2 動(dòng)態(tài)評(píng)估的常用方法

動(dòng)態(tài)評(píng)估包括自我報(bào)告法、觀察法及生理生物行為監(jiān)測(cè)法，能夠最大限度地實(shí)現(xiàn)患者自我體驗(yàn)，進(jìn)而可以與自主生物系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)[10]，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)體真實(shí)世界的生物生理行為最真實(shí)的測(cè)量。

2.1自我報(bào)告法 自我報(bào)告法又稱(chēng)自陳法，是護(hù)理研究中最為常用的資料收集方法，按照響應(yīng)周期可分：特質(zhì)/回顧性自我報(bào)告(非實(shí)時(shí))和瞬時(shí)自我報(bào)告(實(shí)時(shí))。特質(zhì)/回顧性自我報(bào)告統(tǒng)稱(chēng)為傳統(tǒng)的自我報(bào)告，其依賴(lài)于基于記憶的報(bào)告：人們被要求回憶過(guò)去一段時(shí)間內(nèi)(幾天、幾周甚至幾個(gè)月)的經(jīng)歷，導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量較低，不斷被研究者詬病[11]。而瞬時(shí)自我報(bào)告要求人們實(shí)時(shí)(或接近實(shí)時(shí))描述他們的想法、感受或行為，其可在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中完成[12]，更多的是在當(dāng)前環(huán)境中進(jìn)行。在早期的動(dòng)態(tài)評(píng)估自我報(bào)告研究中，多借助個(gè)人數(shù)字助理(Personal Digital Assistant，PDA)和交互式語(yǔ)音響應(yīng)(Interactive Voice Response,IVR)系統(tǒng)[13]。盡管這兩種技術(shù)都是可用的，現(xiàn)如今，互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)技術(shù)的進(jìn)步使高效的數(shù)據(jù)采集通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)所實(shí)現(xiàn)，并由此促進(jìn)了生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估(Ecological Momentary Assessment，EMA)的快速發(fā)展[14-15]。

2.2觀察法 觀察法通過(guò)借助電子錄音、光傳感、全球定位系統(tǒng)(GPS)等提供了評(píng)估周?chē)曇簟⒀哉Z(yǔ)、活動(dòng)、位置等的方法，不依賴(lài)于個(gè)體的自我報(bào)告。最為典型的是聲學(xué)觀察法，如Mehl等[16]指導(dǎo)患者佩戴可移動(dòng)電子激活錄音機(jī)(Electronically Activated Recorder，EAR)，通過(guò)定期對(duì)參與者當(dāng)前所處的自然環(huán)境中的聲音(包括對(duì)話(huà))進(jìn)行不明顯取樣，來(lái)維持其生態(tài)有效性，這既可以記錄參與者在其真實(shí)自然環(huán)境中的行為，又可以進(jìn)行深入的縱向評(píng)估[17]，進(jìn)而有利于針對(duì)性地避免不良環(huán)境刺激?？偟膩?lái)說(shuō)，觀察法可保持評(píng)估相對(duì)不顯眼，參與者不易受到反應(yīng)性影響。鑒于觀察法涉及到參與者的隱私、設(shè)備必須按照指示佩戴、數(shù)據(jù)提取轉(zhuǎn)錄要求較高等特點(diǎn)，今后使用該方法應(yīng)該注意：獲得參與者知情同意以促進(jìn)和維持依從性；設(shè)備應(yīng)盡可能操作簡(jiǎn)潔并便于攜帶；對(duì)研究者或數(shù)據(jù)分析者定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)強(qiáng)化培訓(xùn)。

2.3生物生理行為監(jiān)測(cè)法 生物行為監(jiān)測(cè)通過(guò)24 h的持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)這些過(guò)程的客觀測(cè)量。隨著與智能手機(jī)關(guān)聯(lián)的傳感器技術(shù)的進(jìn)步及可用于跟蹤和觀察行為的設(shè)備不斷增加，動(dòng)態(tài)評(píng)估的監(jiān)測(cè)法不斷受到患者和研究者的青睞。有研究佐證通過(guò)隨身佩戴體動(dòng)記錄儀(Actigraphy)或3D加速度計(jì)(Three-axis Accelerometers)可量化身體活動(dòng)水平，除此之外，還可根據(jù)身體位置和運(yùn)動(dòng)(如行走、跑步、躺下)推斷活動(dòng)類(lèi)型[18]。可見(jiàn)，如果研究人員對(duì)功能的行為或生理方面感興趣，那么使用持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)日常生活中這些過(guò)程的客觀測(cè)量就具有極大吸引力[19]。考慮到監(jiān)測(cè)設(shè)備的費(fèi)用、大量數(shù)據(jù)管理和數(shù)據(jù)分析的復(fù)雜性，此評(píng)估方法的動(dòng)態(tài)評(píng)估生理研究持續(xù)時(shí)間通常為24～48 h為宜?？偟膩?lái)說(shuō)，動(dòng)態(tài)評(píng)估方法使用靈活，通過(guò)梳理，動(dòng)態(tài)評(píng)估方法研究示意圖，見(jiàn)圖1。

3 動(dòng)態(tài)評(píng)估方法在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用

癥狀管理一直是腫瘤護(hù)理領(lǐng)域廣為關(guān)注的問(wèn)題，及時(shí)、有效的癥狀評(píng)估是癥狀得以高效管理的必要前提條件。然而，目前大多數(shù)癌癥患者的癥狀評(píng)估仍使用傳統(tǒng)的問(wèn)卷調(diào)查式、基于臨床環(huán)境的評(píng)估，而不是在患者發(fā)生癥狀時(shí)的真實(shí)環(huán)境中，這種基于回憶收集的數(shù)據(jù)其及時(shí)性和有效性有待考證。國(guó)外腫瘤領(lǐng)域的研究人員早就認(rèn)識(shí)到動(dòng)態(tài)評(píng)估實(shí)時(shí)捕捉癥狀及癥狀體驗(yàn)的潛力[20]，較大程度上突破了當(dāng)前癌癥癥狀評(píng)估的研究瓶頸。相關(guān)的動(dòng)態(tài)評(píng)估研究中既可以單獨(dú)采用自我報(bào)告法，以實(shí)時(shí)自我報(bào)告常見(jiàn)，EMA最為典型[5，21]，此外還可與觀察法或監(jiān)測(cè)法聯(lián)合使用[22-23]。與評(píng)估方法相對(duì)應(yīng)，數(shù)據(jù)抽樣采集策略也非

常靈活，包括：隨機(jī)抽樣和非隨機(jī)抽樣。多重抽樣策略的存在可能會(huì)引發(fā)這樣一些問(wèn)題：什么時(shí)候應(yīng)該使用哪種抽樣策略？出于什么原因？目前的共識(shí)是：研究人員應(yīng)該根據(jù)研究目的、目標(biāo)事件的性質(zhì)、發(fā)生頻率以及專(zhuān)業(yè)知識(shí)判斷來(lái)選擇最佳抽樣策略(單一或聯(lián)合使用)。

圖1 動(dòng)態(tài)評(píng)估方法研究示意圖

3.1單一使用非隨機(jī)抽樣 癥狀管理不但是腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，同時(shí)也是患者在日常生活中密切關(guān)注的問(wèn)題，實(shí)時(shí)的自我報(bào)告是真實(shí)反映患者癥狀體驗(yàn)的重要方法。基于生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估的動(dòng)態(tài)評(píng)估研究中，通常是在固定的時(shí)間點(diǎn)(非隨機(jī))指導(dǎo)患者進(jìn)行自我報(bào)告。如Paterson等[21]指導(dǎo)12名前列腺癌幸存者，每天固定的時(shí)間(即8:00、14:00和20:00)即時(shí)報(bào)告目前的癥狀及選擇的自我管理策略，持續(xù)31 d。結(jié)果顯示隨著時(shí)間的推移，自我管理策略在生活質(zhì)量領(lǐng)域，特別是泌尿、腸道和性功能障礙方面有所不同，與其他癥狀相比，許多男性經(jīng)歷了性功能障礙，但沒(méi)有進(jìn)行任何自我管理。EMA提供了前列腺癌幸存者應(yīng)對(duì)和減輕癥狀策略的動(dòng)態(tài)評(píng)估，為找到患者個(gè)體最有效的自我管理策略，以減輕癥狀困擾提供了依據(jù)。有研究佐證了疲勞患者的認(rèn)知行為模式與患者的癥狀體驗(yàn)有關(guān)，癥狀體驗(yàn)反過(guò)來(lái)驅(qū)動(dòng)著患者的活動(dòng)管理模式[24]。美國(guó)學(xué)者Ratcliff等[25]指導(dǎo)乳腺癌患者在化療前和化療周期中每日3次(上午、下午和晚上)評(píng)估癥狀和情緒，結(jié)果顯示化療前睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致化療期間疲勞和消極情緒更為嚴(yán)重。該結(jié)論提示，對(duì)化療患者的睡眠質(zhì)量須予以重視，尤其需要關(guān)注化療前睡眠障礙人群，及早對(duì)癥狀進(jìn)行綜合管理。

癥狀及癥狀體驗(yàn)具有不穩(wěn)定性、在日常生活中自然表露的特點(diǎn)，從這個(gè)角度來(lái)看，今后越來(lái)越多的腫瘤護(hù)理研究將受益于動(dòng)態(tài)評(píng)估方法。Zick等[26]在研究中，指導(dǎo)乳腺癌患者佩戴Actiwatch監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)的發(fā)生和程度，同時(shí)每天預(yù)定的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)在Actiwatch上輸入疲乏嚴(yán)重程度評(píng)分，這種方法改進(jìn)了以往基于回憶的癥狀報(bào)告，減少少報(bào)或只報(bào)高峰值狀態(tài)，真實(shí)反映患者的癥狀體驗(yàn)。類(lèi)似研究中，Hacker等[22]指導(dǎo)患者在非慣用手上佩戴腕動(dòng)儀，持續(xù)7 d監(jiān)測(cè)身體活動(dòng)，同時(shí)每天5次(醒來(lái)時(shí)、10:00、14:00、18:00和就寢前)，在預(yù)設(shè)時(shí)間(10:00、14:00、18:00)通過(guò)鬧鈴提醒受試者直接在腕動(dòng)儀的主觀事件標(biāo)記中實(shí)時(shí)評(píng)估疲勞，結(jié)果表明疲勞驅(qū)動(dòng)了隨后的身體活動(dòng)，但二者不具有雙向關(guān)系，而這些結(jié)果并未在傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷中體現(xiàn)。EMA每天的評(píng)估次數(shù)和天數(shù)在不同的研究中有較大的差異，有必要在參與者的負(fù)擔(dān)和收集的數(shù)據(jù)數(shù)量和質(zhì)量之間找到平衡[5，27]。考慮到EMA產(chǎn)生的密集數(shù)據(jù)，在質(zhì)量控制上難以對(duì)大樣本的重復(fù)數(shù)據(jù)進(jìn)行一一核實(shí)，有研究者指出，相關(guān)研究的樣本量在100以?xún)?nèi)為宜[5，28]。

3.2聯(lián)合使用 為了減少評(píng)估反應(yīng)性，可借助可穿戴設(shè)備，或在相對(duì)固定，但患者不知情的前提下，隨機(jī)發(fā)送信號(hào)提示參與者完成評(píng)估。如Small等[29]利用EMA隨機(jī)采集了乳腺癌患者日常生活中的認(rèn)知能力測(cè)試(包括處理速度、執(zhí)行功能和記憶力)，同時(shí)指導(dǎo)患者完成疲勞和抑郁情緒的評(píng)分，使用多層次模型分析了人與人之間(個(gè)體間)和個(gè)體隨時(shí)間變化(個(gè)體內(nèi))認(rèn)知能力的差異程度，并探討了認(rèn)知表現(xiàn)是否與疲勞和抑郁情緒的評(píng)級(jí)相關(guān)。結(jié)果顯示，當(dāng)患者認(rèn)為自己比平均水平更疲勞時(shí)，處理速度反應(yīng)會(huì)更慢，而抑郁情緒的等級(jí)與認(rèn)知能力無(wú)關(guān)，這也為識(shí)別認(rèn)知能力較差，易覺(jué)疲勞的患者進(jìn)行早期干預(yù)提供參考。很多研究認(rèn)為[30-31]，癌癥患者在夫妻日常自然環(huán)境中癌癥相關(guān)情緒表露與更好的心理和身體健康，復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)減少有關(guān)。Robbins等[23]指導(dǎo)56名乳腺癌患者及其配偶在周末佩戴電子激活錄音器(EAR)，隨機(jī)記錄50秒的環(huán)境聲音，目的是觀察這些夫婦在自然環(huán)境中的癌癥對(duì)話(huà)；同時(shí)在每周五和下個(gè)星期的周一采集自我報(bào)告的心理調(diào)整措施問(wèn)卷。使用多層次建模分析不同類(lèi)型的癌癥對(duì)話(huà)與心理調(diào)整變化之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在夫婦應(yīng)對(duì)癌癥的自然情境中，以情感或信息方式討論癌癥的配偶預(yù)示著患者具有更好的適應(yīng)能力。EAR隨機(jī)抽樣結(jié)合自我報(bào)告，可以幫助更真實(shí)、更全面地理解溝通過(guò)程在應(yīng)對(duì)癌癥中所起的作用。聯(lián)合使用抽樣策略能夠?qū)崿F(xiàn)在敏感情境中以較高的依從性和相對(duì)較低的冒犯性完成動(dòng)態(tài)評(píng)估。此外，不難看出，動(dòng)態(tài)評(píng)估研究往往伴隨著龐大的數(shù)據(jù)量。為了反映目標(biāo)變量的變化趨勢(shì)，研究者可以采用直觀的折線圖展示各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的均值或頻數(shù)，也可采用散點(diǎn)圖反映目標(biāo)事件在不同時(shí)間段的分布密度。一般線性回歸和多重線性回歸都是發(fā)生在單一層面，而動(dòng)態(tài)評(píng)估數(shù)據(jù)的不同之處在于具有重復(fù)測(cè)量、嵌套性、時(shí)序性等特征，分層技術(shù)的出現(xiàn)解決了困擾已久的生態(tài)數(shù)據(jù)處理難題[22，32]。

4 小結(jié)及展望

癌癥患者的癥狀作為一個(gè)長(zhǎng)期存在、但間斷性發(fā)生的目標(biāo)事件，亟需得到實(shí)時(shí)且高效的評(píng)估和管理。動(dòng)態(tài)評(píng)估研究融合生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估、自然觀察法及生物生理行為監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)可以產(chǎn)生異常豐富的描述性數(shù)據(jù)，它將有助于理解癥狀、體驗(yàn)之間的變化規(guī)律和因果關(guān)系，在繁忙的腫瘤實(shí)踐中開(kāi)展精準(zhǔn)癥狀護(hù)理、提高護(hù)理質(zhì)量和效率，減輕工作量?？偟膩?lái)說(shuō)，動(dòng)態(tài)評(píng)估評(píng)估方法和抽樣策略非常靈活，在移動(dòng)醫(yī)療的時(shí)代背景下，智能手機(jī)已經(jīng)成為動(dòng)態(tài)評(píng)估的中心樞紐，此外，便捷、低成本的可穿戴設(shè)備也日益普及，為癌癥患者癥狀的動(dòng)態(tài)評(píng)估提供了強(qiáng)有力的工具支持，動(dòng)態(tài)評(píng)估在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的潛力將進(jìn)一步擴(kuò)大。

基于動(dòng)態(tài)評(píng)估方法的癌癥癥狀評(píng)估研究，可切實(shí)提高癌癥患者的生命質(zhì)量，結(jié)合文獻(xiàn)研究，動(dòng)態(tài)評(píng)估強(qiáng)調(diào)當(dāng)前環(huán)境(例如，他們?cè)谀睦?、他們?cè)谧鍪裁础⒑驼l(shuí)在一起)與癥狀的交互作用，今后關(guān)于探討環(huán)境管理專(zhuān)家之間的德?tīng)柗蒲芯坑兄诮⒐沧R(shí)，更好地理解患者當(dāng)前不同環(huán)境對(duì)行為、癥狀、體驗(yàn)等的影響，并在研究設(shè)計(jì)中產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)化。動(dòng)態(tài)評(píng)估在腫瘤護(hù)理應(yīng)用中存在以下難點(diǎn)：①?lài)?guó)內(nèi)針對(duì)癌癥患者癥狀動(dòng)態(tài)評(píng)估平臺(tái)不足。國(guó)外已針對(duì)不同癌癥類(lèi)型的患者開(kāi)發(fā)不同評(píng)估平臺(tái)，然而國(guó)內(nèi)仍處于起步階段，吳靜等[28]的綜述是護(hù)理領(lǐng)域最早提到動(dòng)態(tài)評(píng)估的論文，隨后尚子妺等[33]針對(duì)乳腺癌患者癥狀特點(diǎn)，構(gòu)建了適合我國(guó)國(guó)情的生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估平臺(tái)，但因其是單病種、小樣本的初步應(yīng)用，限制了該平臺(tái)的推廣，是否適用于其他癌癥類(lèi)型的癥狀動(dòng)態(tài)評(píng)估有待進(jìn)一步研究。②服務(wù)對(duì)象受限。智能手機(jī)使用者以年輕人與中年人為主，而老年癌癥患者、兒童或信息素養(yǎng)較低者仍是動(dòng)態(tài)評(píng)估服務(wù)的盲點(diǎn)。③依從性較低。由于要求個(gè)體在日常生活中頻繁記錄或自我報(bào)告。在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)多次報(bào)告，可能會(huì)造成一定的負(fù)擔(dān)。基于此，今后建議借助國(guó)內(nèi)外成功的經(jīng)驗(yàn)，借力于移動(dòng)醫(yī)療并結(jié)合癥狀管理理論開(kāi)發(fā)符合我國(guó)國(guó)情的癌癥癥狀動(dòng)態(tài)評(píng)估平臺(tái)。與此同時(shí)，還應(yīng)在平臺(tái)中添加音頻、視頻、易理解圖片、動(dòng)畫(huà)元素，充分利用可穿戴設(shè)備等，以照顧不同年齡、信息素養(yǎng)層次的患者。此外，可予以患者一定的激勵(lì)或鼓勵(lì)支持其照護(hù)者參與，以吸引和保留更多的患者。