李博，張利，張真真，張倩倩，臧格，唐乃夫，婁小平

危重癥患者的院際轉(zhuǎn)運(yùn)工作已成為大型公立醫(yī)院急診科工作的重要組成部分[1-2]。危重癥患者病情復(fù)雜多變，院際之間長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)路途顛簸、轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)長(zhǎng)、搶救環(huán)境及設(shè)備不足等使危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)增加。因此院際之間危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)不僅是簡(jiǎn)單的運(yùn)輸過(guò)程，更是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、治療和護(hù)送的過(guò)程[3]。為保障院際危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全，同時(shí)緩解急診科人力資源緊張情況，我院選拔并培訓(xùn)了35名轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士，制定轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程，并于2018年10月在急診科增設(shè)院際危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士崗位，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用歷史對(duì)照設(shè)計(jì)，以2017年10月至2018年8月由急診護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)的2 378例患者為實(shí)施前組，以2018年10月至2019年8月由專職轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)的4 503例患者為實(shí)施后組。實(shí)施前后患者一般資料比較，見(jiàn)表1。專職護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：身體健康，適應(yīng)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)工作；年齡≤30歲，持有注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照；臨床工作≥2年或重癥監(jiān)護(hù)病房工作≥1年；具有較強(qiáng)的責(zé)任心，臨床工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，并通過(guò)醫(yī)院各項(xiàng)理論和技能考核；具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力；搶救或緊急情況應(yīng)變能力強(qiáng)，能夠與醫(yī)生良好配合。通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部自愿報(bào)名和資格審查，共選拔35名轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士。男28名，女7名；年齡22～30(26.7±2.2)歲；工作年限1～5(2.16±0.87)年；職稱：主管護(hù)師3名，護(hù)師21名，護(hù)士11名。

1.2方法

1.2.1實(shí)施前組轉(zhuǎn)運(yùn)方法 護(hù)士長(zhǎng)每日安排1名急診護(hù)士備班，負(fù)責(zé)院際危重癥患者的接診任務(wù)，科室護(hù)士除孕產(chǎn)婦外輪流進(jìn)行。當(dāng)醫(yī)生確定接診任務(wù)后，護(hù)士長(zhǎng)電話通知備班護(hù)士1 h內(nèi)到崗，隨醫(yī)生一同前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接診患者。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，醫(yī)生負(fù)責(zé)藥品物品設(shè)備準(zhǔn)備、患者病情評(píng)估及處理等，急診護(hù)士負(fù)責(zé)用藥病情觀察記錄及參與搶救。

1.2.2實(shí)施后組轉(zhuǎn)運(yùn)方法

1.2.2.1崗位設(shè)立 設(shè)立院際危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士。①夜間轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，院際之間的危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)只在白天進(jìn)行。轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士實(shí)行白班工作制(7:30～18:00)，每周工作6 d，輪休1 d。②參與晨交班匯報(bào)前1 d危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)情況，包括患者基本情況、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有無(wú)不良事件等。③負(fù)責(zé)每周、每月、每季度以及年底院際危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)情況匯總及質(zhì)量管理匯報(bào)。④負(fù)責(zé)醫(yī)院的應(yīng)急演練、急救知識(shí)宣教等工作，此外，定期舉辦危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中心臟驟停、導(dǎo)管脫出等情景模擬演練。⑤負(fù)責(zé)危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)車以及搶救室各項(xiàng)儀器設(shè)備的清點(diǎn)、維護(hù)、消毒等工作。⑥無(wú)院際轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)時(shí)，協(xié)助搶救室進(jìn)行危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)工作。⑦危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士隸屬于急診科工作人員，設(shè)立轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士崗位津貼，并制定配套的考核制度。

表1 兩組危重癥患者一般資料比較

注：*包括意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷、藥物鎮(zhèn)靜。#包括中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈通路、鼻胃管、鼻腸管、胃腸造瘺、腦室引流管、頭皮下引流管、胸腹腔引流管、T管、尿管等。

1.2.2.2規(guī)范化培訓(xùn) 35名轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士在從事危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)工作前，須完成重癥醫(yī)學(xué)部共40個(gè)學(xué)時(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)科室包括我院7個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房和急診科，歷時(shí)8個(gè)月。培訓(xùn)內(nèi)容以臨床實(shí)踐為主，綜合護(hù)理查房、疑難病例討論、情景模擬等。轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士須掌握危重癥患者觀察要點(diǎn)、危重癥患者護(hù)理常規(guī)、搶救配合、導(dǎo)管維護(hù)等?？谱o(hù)理以及危重癥患者的院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)等。此外，增設(shè)急診科作為規(guī)范化培訓(xùn)的科室之一，轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士須掌握急診工作特點(diǎn)，參與120出診和院際危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2.3制定院際危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程 根據(jù)《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)》(草案)[4]推薦，參照院內(nèi)危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程，結(jié)合我院院際危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)，制定院際危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程，并上報(bào)醫(yī)院審核，形成科室文件。轉(zhuǎn)運(yùn)制度包括院際危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度總則、病情評(píng)估制度、交接制度,轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程心臟驟停、氣道梗阻、導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案等。制定的院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程如下：①院際轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生通過(guò)電話、微信、視頻等多種途徑對(duì)擬轉(zhuǎn)入我院的危重癥患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估，權(quán)衡轉(zhuǎn)運(yùn)利弊后下達(dá)接診任務(wù)并書寫接診任務(wù)單。②轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士根據(jù)接診任務(wù)單上對(duì)意識(shí)狀態(tài)、攜帶管路、特殊用藥、生命體征等記錄對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估，與醫(yī)生溝通備齊所需儀器設(shè)備、備用藥品等，并逐一核查，確保物品均處于完好備用狀態(tài)。③與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，仔細(xì)查閱患者各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，再次評(píng)估患者病情，妥善固定患者攜帶的各類導(dǎo)管，告知患者或家屬轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，在征得患者或家屬理解同意后履行簽字手續(xù)；與當(dāng)?shù)刈o(hù)士交接，填寫危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，確認(rèn)無(wú)誤后，執(zhí)行雙方簽字。④轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，煩躁患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜或約束。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程每30分鐘記錄1次生命體征，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的突發(fā)狀況根據(jù)應(yīng)急預(yù)案等做相應(yīng)處理。⑤對(duì)清醒患者，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，消除患者緊張恐懼等心理。⑥提前與搶救室或相關(guān)科室溝通，做好接收患者準(zhǔn)備。⑦轉(zhuǎn)運(yùn)后，轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士與病房護(hù)士床旁交接，并逐項(xiàng)核查危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行雙方簽字。⑧轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士返回急診科，消毒轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，補(bǔ)充轉(zhuǎn)運(yùn)物資等。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 比較兩組轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程護(hù)理不良事件發(fā)生情況。護(hù)理不良事件指在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，任何可能增加患者痛苦或造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者診療結(jié)果，并可能引起護(hù)理糾紛的事件[5]。本研究轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的護(hù)理不良事件主要包括氧氣供應(yīng)不足、儀器故障、監(jiān)測(cè)設(shè)備接觸不良、導(dǎo)管滑脫等，護(hù)理不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/轉(zhuǎn)運(yùn)患者總例數(shù)×100%。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析，組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

實(shí)施前組2 378例患者共發(fā)生327例不良事件，實(shí)施后組4 503例患者共發(fā)生252例不良事件，發(fā)生率分別為13.75%和5.60%，χ2=134.287，P=0.000。兩組院際轉(zhuǎn)運(yùn)不同類別不良事件發(fā)生率比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組院際轉(zhuǎn)運(yùn)不同類別不良事件發(fā)生率比較 例(%)

注：某些患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中同時(shí)存在2起及以上不良事件的問(wèn)題。

3 討論

3.1院際危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士崗位設(shè)立的可行性 基層醫(yī)院由于醫(yī)療技術(shù)薄弱，救治能力有限，不能很好地完成危重癥患者救治工作，因此將危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)至具備救治能力的大中型醫(yī)院是其救治工作的一部分，大中型醫(yī)院危重癥患者的院際轉(zhuǎn)運(yùn)工作是急診科現(xiàn)階段及未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間的工作重點(diǎn)之一[6-8]。隨著交通運(yùn)輸條件的便利及信息通訊技術(shù)的飛速發(fā)展，危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)工作越來(lái)越繁重，此外，危重癥患者轉(zhuǎn)診半徑的不斷延伸，遠(yuǎn)距離的轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)逐漸增多，轉(zhuǎn)運(yùn)難度隨之增加，設(shè)立專職從事危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)工作的崗位成為可能。該崗位的設(shè)立不僅從很大程度上緩解了急診科人力資源緊張的壓力，而且經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的專職轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士更能保障危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

3.2院際危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士崗位的設(shè)立降低了轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率 據(jù)報(bào)道，危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率在1.7%～75.7%[9]。本研究中急診科護(hù)士雖具備較嫻熟的急救技能，也定期進(jìn)行危重癥護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，但由于常規(guī)臨床工作及培訓(xùn)較少涉及院際轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)此類危重癥患者的病情觀察及處理能力較缺乏，此外，院際之間長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，存在人員欠缺、外援力量薄弱及患者攜帶管路較多、病情變化較快等實(shí)際情況，這些因素均導(dǎo)致較高的轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率?！吨袊?guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)》(草案)[4]指出 ，重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)必須由接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的且具備重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施，同時(shí)有研究表明，轉(zhuǎn)運(yùn)人員的職稱高低不影響轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率，而專業(yè)培訓(xùn)和豐富的經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蚩焖贉?zhǔn)確評(píng)估病情，把握觀察要點(diǎn)，從而有效防范不良事件的發(fā)生[10-11]。經(jīng)驗(yàn)豐富的轉(zhuǎn)運(yùn)人員即使在病情危重需要進(jìn)行緊急轉(zhuǎn)運(yùn)情況下，仍然能夠在短時(shí)間內(nèi)做好充足的準(zhǔn)備，提供高質(zhì)量的病情監(jiān)測(cè)和護(hù)理[12]。本研究中設(shè)立的院際轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士能夠降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率，提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性主要有以下幾方面的原因：①嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。選拔的轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士均有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)或重癥監(jiān)護(hù)病房工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能。②系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士在從事院際危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前接受8個(gè)月的院內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)，使轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士充分掌握危重癥患者各項(xiàng)護(hù)理操作，相關(guān)理論和技能得到大幅度提升，同時(shí)也培養(yǎng)了較強(qiáng)的應(yīng)變能力。③豐富的危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)。轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士在規(guī)范化培訓(xùn)期間已開(kāi)始參與危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，專職轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士崗位設(shè)立以后，在從事院際危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)間隙負(fù)責(zé)搶救室危重患的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，該種方式使轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士積累了豐富的轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)。④明確的崗位職責(zé)和績(jī)效考核方案，調(diào)動(dòng)了轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士積極性。

3.3合理的院際轉(zhuǎn)運(yùn)制度是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ) 研究報(bào)道，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運(yùn)制度和流程能夠規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全[13-15]。院際轉(zhuǎn)運(yùn)較院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)距離長(zhǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備和人力資源較短缺、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中突發(fā)狀況的發(fā)生率更高，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)更大，更需要制訂科學(xué)完善的院際轉(zhuǎn)運(yùn)制度、應(yīng)急預(yù)案等。本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)外危重癥患者院內(nèi)、院際轉(zhuǎn)運(yùn)指南[4，16-17]制定院際轉(zhuǎn)運(yùn)制度，指導(dǎo)和規(guī)范危重癥患者的院際轉(zhuǎn)運(yùn)工作，并在實(shí)踐中不斷完善。同時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士根據(jù)急診科規(guī)定，定期進(jìn)行各種應(yīng)急預(yù)案的情景模擬演練，熟練掌握各項(xiàng)制度流程，在院際轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中遇突發(fā)情況時(shí)從容應(yīng)對(duì)，有條不紊地進(jìn)行各項(xiàng)應(yīng)急處理，最大程度保障危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

3.4精細(xì)化院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程保障了轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量 有研究表明，院際危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)從來(lái)不是“越快越好”，整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程應(yīng)該是一個(gè)完備的移動(dòng)ICU模式，盡量減少“無(wú)治療期”[18]。本研究梳理院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程，根據(jù)臨床實(shí)際情況對(duì)院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程內(nèi)容細(xì)化，以達(dá)到患者平穩(wěn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的目的。①院際轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士接到轉(zhuǎn)診任務(wù)后，詳細(xì)評(píng)估患者病情及所需儀器設(shè)備，針對(duì)病情較重，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)搶救等意外情況時(shí)，增派1名經(jīng)驗(yàn)豐富、年資較高的轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士協(xié)助進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。②到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，與當(dāng)?shù)刈o(hù)士床旁交接，查閱護(hù)理記錄，對(duì)病情進(jìn)行再次評(píng)估，掌握患者觀察及處理要點(diǎn)，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的病情變化做到胸中有數(shù)。對(duì)使用呼吸機(jī)患者，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)模式，盡量保持相同的模式和參數(shù)，并觀察更換呼吸機(jī)后患者心率、呼吸及氧合變化，必要時(shí)再行動(dòng)脈血?dú)夥治鯷16]。③研究表明，絕大多數(shù)的不良事件發(fā)生在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中[19]，轉(zhuǎn)運(yùn)指南和專家均強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中監(jiān)護(hù)的重要性。轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士和醫(yī)師分別位于患者右側(cè)和頭側(cè)，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士根據(jù)病情觀察要點(diǎn)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)頻率，血壓、心率、呼吸等發(fā)生較大波動(dòng)，立即查找原因，及時(shí)解除并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。車輛行駛過(guò)程中行車速度及路途顛簸會(huì)對(duì)輸液速度造成較大影響，因此，轉(zhuǎn)運(yùn)全程使用輸液泵，最大程度維持患者循環(huán)穩(wěn)定。轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士每30分鐘記錄1次生命體征、微量泵、輸液泵等泵速，隨時(shí)評(píng)估各導(dǎo)管情況。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中如遇搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，強(qiáng)調(diào)“三清一復(fù)核”(聽(tīng)清、問(wèn)清、看清和醫(yī)生復(fù)核)[20]及時(shí)準(zhǔn)確給藥。研究表明，由設(shè)備故障引起的不良事件占轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的7.9%[9]。轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士確保轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中各設(shè)備充電狀態(tài)，固定良好，各接頭、閥門等緊密連接，避免因路途顛簸導(dǎo)致設(shè)備滑脫、接觸不良等問(wèn)題。④到達(dá)相關(guān)科室后轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士與病房護(hù)士逐項(xiàng)核對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，避免錯(cuò)交、漏交現(xiàn)象的發(fā)生，雙方確認(rèn)無(wú)誤后，執(zhí)行雙簽字，由轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士帶回存檔。

4 小結(jié)

設(shè)立轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士崗位，既滿足了基層醫(yī)院危重癥患者救治需求，又降低了轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量，更好地保障危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。轉(zhuǎn)運(yùn)專職護(hù)士應(yīng)具備的核心能力以及根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度合理配備轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士將是未來(lái)不斷深入研究的課題。