寧余音，劉芮，黃沂，周艷瓊，農玉梅，劉春燕，陸俊辰

老年人命門火衰，陽虛而陰寒內盛，糟粕固澀，不得下行而便秘。研究顯示，60歲以上的老年人便秘發(fā)生率高達22%[1]。而老年人便秘病程長，病情纏綿難愈，可嚴重影響其生理功能、精神心理狀態(tài)及生活質量[2]，甚至可導致心腦血管疾病、誘發(fā)結直腸癌。然而，現(xiàn)代醫(yī)學對慢性便秘缺乏有效的治療手段，一般以對癥治療為主，其療效并不理想，且容易產生依賴，復發(fā)率較高、不良反應較多[3]，甚至可導致瀉藥依賴、結腸黑變病及水電解質平衡失調。為此，本課題組深入研究壯醫(yī)對老年便秘的用穴用藥組方規(guī)律及其原理，挖掘壯醫(yī)用穴用藥經驗，總結出壯醫(yī)治療老年疾病以溫陽補虛為主，以臍環(huán)穴作為治療便秘的特定穴。據此，自擬了溫陽益氣膏貼敷壯醫(yī)臍環(huán)穴以改善老年便秘(陽虛秘)癥狀及生活質量，這一方法經多名壯醫(yī)知名專家審核后進行隨機對照研究，研究方法及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①樣本量計算。本研究選取Wexner便秘評分作為關鍵指標計算樣本量，計算方法參考文獻[4]，采用兩樣本均數(shù)比較的樣本量計算公式：n=2×(μα+μβ)2×(σ/δ)2，檢驗水準α=0.05，β=0.10， 查表μ0.05(雙側)=1.960，μ0.10=1.282，其中δ為容許誤差，是兩總體均數(shù)差的絕對值；σ為總體方差，可用標準差估算。本研究預試驗對照組和干預組各11例，Wexner便秘評分均數(shù)分別為13.95分和11.01分，δ=13.95分-11.01分=2.94分，σ=3.36，代入公式可得n1=n2=29例，考慮20%的容許失訪率，計算得到每組樣本量至少為35例，總樣本量至少70例。②分組。根據計算得出的最小樣本量，應用SPSS18.0軟件的隨機數(shù)字生成器產生一個病例編號、隨機數(shù)字號、組別一一對應的隨機數(shù)字表。③病例招募及入組。病例納入標準：符合功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準[5]；年齡60～80歲；中醫(yī)證型均為陽虛秘，診斷標準參照《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[6]。排除標準：腸道腫瘤；腸易激綜合征(IBS)及因腫瘤、炎性反應及代謝性疾病、藥物引起的便秘；腸麻痹、不全性腸梗阻、腹腔結核及發(fā)熱患者；有精神病史、語言表達不清、溝通障礙者；臍部皮膚破損及嚴重心、肺、肝、腎功能不全者。 研究對象為2017年6月至2019年9月從門診招募的60～80歲慢性便秘(陽虛秘)患者，病例篩選方法：研究護士負責初篩，評價記錄人口學、診斷治療病史等基本資料，初篩合格者轉交?？漆t(yī)生診斷。 符合入選標準的患者按來院順序排序編號。根據編號對應的隨機數(shù)字入組，干預組和對照組各40例，共脫落3例,干預組脫落2例(1例外出旅游，1例老伴病重回鄉(xiāng)下),對照組脫落1例(外出旅游),總脫落率為3.75%。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。納入病例均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組均接受常規(guī)飲食、運動及生活起居指導。在此基礎上，分別接受不同的貼敷治療。

1.2.1.1貼敷藥制作 ①干預組貼敷藥：選擇壯醫(yī)常用的溫陽益氣藥，經壯醫(yī)針灸學派創(chuàng)始人黃瑾明教授組方后，取附子、吳茱萸、肉桂、黃芪、大黃、枳實各100 g，打成細粉，用塑料袋密封包裝備用。使用時以現(xiàn)榨生姜原汁及少量蜂蜜將藥粉調和成軟面團狀。取1根可調節(jié)帶扣的皮帶，寬約0.5 cm，圍成圓圈，調至直徑為患者四橫指寬度(手指同身寸3寸)圓圈模型扣好后放置于治療盤，填入藥團做成圓形藥餅，從中心去除直徑1寸圓形藥餅得到藥圈(重量約4 g)；②對照組大黃貼敷：取大黃粉以現(xiàn)榨生姜的原汁及少量蜂蜜將藥粉調和成軟面團狀做成丸型(約4 g)。貼敷藥做好后放在不銹鋼碗內，不銹鋼碗置于另一內盛開水的容器以加熱貼敷藥備用。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.2操作方法 ①干預組貼敷定穴:選擇壯醫(yī)治療便秘特定穴位臍環(huán)穴(包括臍內、外環(huán)穴)。臍內環(huán)穴定位,以臍窩外側緣旁開0.5寸作一圓環(huán)，環(huán)線上均是穴位；臍外環(huán)穴，以臍窩外側緣旁開1.5寸作一圓環(huán)，環(huán)線上均是穴位。貼藥：采用壯醫(yī)穴位貼敷藥圈貼敷，將藥圈圓心對準臍窩，藥圈恰好貼正臍內環(huán)和臍外環(huán)穴，然后用3L傷口敷料粘貼(江西3L醫(yī)用制品集團股份有限公司生產)。②對照組。采用大黃藥丸貼敷神闕穴(臍窩)，并用相同的3L傷口敷料粘貼。

1.2.1.3貼敷時間 兩組患者貼敷均在每日8：00～9：00執(zhí)行，貼敷后均用熱水袋熱敷腹部貼敷區(qū)10 min(強化藥物對穴位的刺激)，每日1次，每次貼敷時間為12 h，兩組均連續(xù)貼敷2周。

1.2.2質量控制 本課題由治療組和評價組護士及研究生實施試驗操作及資料收集，治療組(2名主管護師)和評價組(1名在讀護理研究生)經統(tǒng)一培訓及考核合格后實施相關內容。兩組患者均每天到醫(yī)院門診中醫(yī)綜合治療室免費貼敷，貼敷操作由護士執(zhí)行。為控制試驗過程的交叉及沾染，對照組設在南面5樓治療室貼敷，而干預組設在西面3樓治療室貼敷，2名主管護師在兩組之間輪流交替，以保證兩組同質。兩組患者護理指導均由護理研究生采用同一協(xié)定健康教育內容進行指導，并由研究生查看兩組患者貼敷情況，發(fā)現(xiàn)未貼敷者即電話通知患者完成治療。

1.2.3依從性監(jiān)測與控制 制作日記登記卡給患者以監(jiān)測相關內容的實施，日記登記卡以表格式制作，縱欄為日期，橫欄為項目，項目包括飲食量、飲水量、蔬菜量、水果量、運動項目及時間；以及排便次數(shù)、糞便性狀、有否排便不盡感、排便時間、排便頻率、腹脹等。 除記錄數(shù)量外其他項目均以“√”形式記錄。研究生負責監(jiān)測日記填寫情況，從中了解患者是否掌握健康教育內容，對飲食、運動、排便習慣落實較好的患者給予表揚、鼓勵。如未掌握再進行指導，對缺項項目及時詢問患者并及時補漏；對不能填寫者由研究生詢問完成。

1.2.4評價方法 由1名在讀護理研究生經統(tǒng)一培訓后采用統(tǒng)一指導語在患者充分理解的基礎上進行評價及收集調查資料，當場核對補漏，保證資料完整真實，對不能填寫自評量表者由研究生詢問完成。評價者非操作者，對病例分組不知情。①便秘療效。采用Wexner便秘評分系統(tǒng)，包括排便頻率、排便費勁、排便未盡感、疼痛程度、排便時間、協(xié)助排便類型、排便不成功的次數(shù)、便秘病程8項參數(shù)評分[7],每項參數(shù)根據不同程度或頻率采用5分法評分(0～4分，但協(xié)助排便類型評分為0～2分),總分為0～30分，得分越高說明便秘癥狀越嚴重。②生活質量，采用便秘患者生活質量自評量表(PAC-QOL)評價。PAC-QOL是反映過去2周內便秘對患者日常生活的影響。該量表由28個條目組成[8]，包括軀體不適(條目1～4)、心理社會不適應(條目5～12)、擔心焦慮(條目13～23)、滿意度(條目24～28)4個維度，由患者回顧2周排便情況進行自評，各條目采用5級評分，各種不適按程度從“完全沒有”到“總是”分別賦予0～4分，其中條目18、25～28為反向條目，各維度得分為該維度所有條目的平均分，總分為所有條目的平均分，得分越高代表生活質量越低。該量表中文版Cronbach′s α為0.93，重測信度為0.84[9]。

2 結果

2.1不良反應情況 兩組患者自試驗開始到結束均未發(fā)生腹瀉、腹痛、貼敷部位皮膚破損、感染等不良反應。

2.2兩組貼敷前后Wexner便秘評分、PAC-QOL評分比較 見表2。

3 討論

3.1壯醫(yī)臍環(huán)穴貼敷治療老年性便秘的理論依據 老年人便秘以陽虛秘為多[10]。壯醫(yī)認為“毒虛致百病”，虛是疾病發(fā)生的內在因素[11]。老年人陽氣虧虛，谷道阻滯不暢，通降傳導失常，而致大便秘結不通[12]。中醫(yī)也認為老年慢性便秘多屬虛證， 多因命門火衰，陰寒凝結，陽氣衰弱，氣化不利，腑氣不通而致[13]。本研究針對老年陽虛秘的特點采用溫陽益氣瀉下攻積的藥物貼敷壯醫(yī)治療便秘特定穴位臍環(huán)穴。臍環(huán)穴包括臍內環(huán)和臍外環(huán)穴，分別在臍窩外側緣旁開0.5寸和1.5寸的圓環(huán)線，環(huán)線上均是穴位，穴位多，覆蓋面大，包含整個臍周，臍部連通谷道，連接咪隆(脾)、咪胴(胃)[14]。中醫(yī)也認為臍部位于九宮5區(qū)處，與坤土(脾胃)相應，主中央樞軸[15]，是調理脾胃經氣的重要部位。李美康等[16]研究發(fā)現(xiàn)，針刺臍環(huán)穴能降低陽虛體質者的陽虛質亞量表轉化分，說明臍環(huán)穴是提升陽氣的要穴。因此，在臍環(huán)穴貼敷可激發(fā)經氣，溫補腎陽，壯旺命門之火，蒸化津液，溫煦腸道，并鼓動氣血循行，推動腑氣通降，糟粕傳化得以順暢。本研究所選擇的藥物對皮膚無刺激，采用穴位貼敷不需要經過胃腸道，可避免藥物對胃腸道的刺激及全身的不良反應影響，更重要的是藥物外用避免了胃腸道及肝腸循環(huán)的分解破壞過程，從而保證藥物療效又避免了不良反應。兩組從試驗開始到結束均未發(fā)生腹瀉、腹痛、貼敷部位皮膚破損、感染等不良反應，安全性高，特別適合用于老年人。

表2 兩組貼敷前后Wexner便秘評分、PAC-QOL評分比較 分，

注：2組貼敷前比較，均P>0.05。t1為組內貼敷前后比較，t2為2組貼敷后比較，*P<0.05,**P<0.01。

3.2溫陽益氣膏貼敷臍環(huán)穴對改善老年患者便秘癥狀效果更好 老年便秘特點是大便次數(shù)減少、大便干結、排便困難、大便失禁等癥狀，比一般人更為嚴重[17]，非常痛苦，嚴重影響了老年人的生活質量。因此，要改善便秘老年人的生活質量，必須要減輕或消除這些影響因素。大黃膏貼敷神闕穴是傳統(tǒng)治療便秘的經典方法， 本研究對照組采用大黃膏貼敷神闕穴后的Wexner便秘評分也比貼敷前降低(P<0.01)，與相關研究結果一致[17-18]。但是，從兩組研究結果看，干預組采用溫陽益氣膏貼敷壯醫(yī)臍環(huán)穴后Wexner便秘評分顯著低于對照組(P<0.01)，說明干預組便秘癥狀改善優(yōu)于對照組。本研究采用的溫陽益氣貼敷膏中附子、吳茱萸、肉桂為辛溫藥，附子溫脾暖腎，提清陽下陷，降濁陰逆上，善止脹滿；肉桂溫陽通絡、暖血驅寒；吳茱萸溫中破凝，辛開苦降，升清降濁；黃芪清虛和暢，益氣通阻；大黃瀉下攻積、潤下軟堅、蕩滌腸胃；枳實可下氣除滿消積。綜觀諸藥功效，既可溫補腎陽，助長陽氣，增強津液蒸化，以潤腸通便，又能瀉下消積，這攻補兼施的治療方法無疑迎合了老年“陽虛而陰結”的便秘病理特點。與對照組相比：從穴位看，干預組穴位多，壯醫(yī)臍環(huán)穴的臍內環(huán)和臍外環(huán)圓圈上都是密布的穴位點，連續(xù)不斷，各穴點均是壯醫(yī)三道兩路(谷道、水道、氣道、龍路、火路)在人體體表交叉網絡結點或氣血匯聚之處。從中醫(yī)的角度看，干預組貼敷范圍覆蓋臍部任脈及足少陰腎經多個穴位，并且它是一個區(qū)域，而不是一個點。貼敷藥做成薄圈面積增大，藥物吸收更多。而對照組采用大黃貼敷神闕穴(臍窩)，貼敷穴位少(只有臍窩)，臍窩又是臍帶殘端愈合后的瘢痕，瘢痕組織血管稀少，質地堅韌。從吸收角度看，瘢痕組織吸收藥物能力差；此外，大黃為苦寒下瀉藥，無溫補陽虛藥物，對于“陽虛而陰結”的老年人無以溫陽補氣。因此，溫陽益氣膏貼敷臍環(huán)穴對改善便秘癥狀效果更好。

3.3溫陽益氣膏貼敷壯醫(yī)臍環(huán)穴能更好地改善老年患者的生活質量 有研究發(fā)現(xiàn)，便秘患者中焦慮、抑郁狀態(tài)的比例明顯比正常組增高[19]，加上便秘所致的腹脹、不適，使患者生活質量受到影響 。采用溫陽益氣膏貼敷壯醫(yī)臍環(huán)穴能有效改善老年便秘患者的便秘癥狀，使患者身體舒適，減輕負性情緒，而心理狀態(tài)的改善可以減輕便秘癥狀，形成良性循環(huán)，從而提高患者滿意度及其生活質量。表2結果表明，兩組身體不適、心理社會不適應、擔心焦慮、滿意度4個維度積分均較治療前降低，且干預組貼敷2周后得分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明溫陽益氣膏貼敷壯醫(yī)臍環(huán)穴更有助于提高患者的生活質量。

3.4本研究的局限性 第一，由于研究經費有限，本研究未進行多中心大樣本雙盲試驗，尚未完全控制由受試者和研究者主觀因素造成的偏倚。 第二，盡管取藥出于統(tǒng)一標準的2名主管護師之手，本研究所用貼敷膏藥尚未能嚴格定量，可能使藥物劑量在個體間存在一定的差異。因此，本研究結果仍需開展多中心、大樣本、標準化的隨機對照實驗進一步證實。