趙舜珍，王沛如，鐘天豪，陳秀梅，童弋凌

非小細胞肺癌(NSCLC)是肺癌的最常見病理類型，近年來，隨著人們健康體檢的意識提高以及高分辨率CT的普及，越來越多的早期非小細胞肺癌被發(fā)現(xiàn)[1]。胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)是在切除肺癌的同時最大面積地保留健康肺組織的一種手術(shù)方式，它能保留更多的肺功能，有利于患者盡早恢復(fù)[2-3]。 在多數(shù)的臨床醫(yī)療單位，全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)常規(guī)留置導(dǎo)尿管，但留置導(dǎo)尿管常常會引起患者在全麻蘇醒期躁動，有研究表明在各種不良刺激所致的全麻蘇醒期躁動中，導(dǎo)尿管刺激占33.77%[4]。且留置導(dǎo)尿管常常會導(dǎo)致尿潴留和膀胱刺激征，而這些癥狀也是引發(fā)患者、家屬和護士之間矛盾的主要原因[5]之一。但目前缺乏全麻胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)不留置導(dǎo)尿管的實驗研究。我科對比研究了全麻胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)不留置導(dǎo)尿管的可行性，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年4月至2019年3月我院肺外科收治的早期非小細胞肺癌并行全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)患者182例。納入標準：①擇期手術(shù)，無手術(shù)禁忌證且行肺楔形切除手術(shù)；②無泌尿系統(tǒng)感染或泌尿系器質(zhì)性病變；③合作，能主動表達自我感受，無交流溝通障礙；④年齡18～85歲。排除標準：術(shù)中轉(zhuǎn)肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各91例。對照組年齡34～78歲，觀察組33～80歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組均給予肺部手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護理[6]，術(shù)前1 d 22:00 后禁食；術(shù)前2 h禁飲；術(shù)后6 h可以少量飲水;術(shù)前送手術(shù)室前均排小便，以排空膀胱。觀察組不留置導(dǎo)尿管；對照組按常規(guī)誘導(dǎo)麻醉后留置導(dǎo)尿管，術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑24～48 h 拔除尿管。兩組在全麻下行胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)[7]?；夭》亢?，責(zé)任護士對觀察組患者進行宣教：①鼓勵患者自行排尿；②協(xié)助患者床邊或去衛(wèi)生間排尿； ③若有尿意，排尿困難，進行誘導(dǎo)(熱敷等)并與家屬溝通取得良好的配合；④必要時則導(dǎo)尿。對照組按術(shù)后常規(guī)護理。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2評價方法 由1名?？谱o士(對分組不知情)負責(zé)收集以下資料。①麻醉蘇醒期躁動例數(shù)，參考躁動分級評分標準[8]：安靜、合作、無躁動為 1分；焦慮、激動但可配合為2分；輕度躁動、哭鬧為3分；嚴重躁動、定向力障礙、不能合作為4分?！?分認為無躁動，≥3分認為有躁動。②患者恢復(fù)原有排尿型態(tài)的時間(即為術(shù)后首次自行排尿的時間，觀察組計時的時間起點為患者返病房時。對照組計時的時間起點為患者拔出尿管時。③術(shù)后患者尿潴留發(fā)生例數(shù)。④術(shù)后患者膀胱刺激征(尿頻、尿急、尿痛)發(fā)生例數(shù)。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后各項指標比較，見表2。

表2 兩組術(shù)后各項指標比較

3 討論

3.1全麻胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)不留置導(dǎo)尿管的依據(jù) 全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)以往留置導(dǎo)尿管的目的，一是為了方便術(shù)中尿量監(jiān)測，用于液體補充的主要指征之一，隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的日趨成熟，手術(shù)時間越來越短，液體丟失的越來越少。本研究中手術(shù)患者的出血量平均不超過50 mL，幾乎不需要輸血，術(shù)中液體的應(yīng)用也顯著減少，使患者的尿量不容易超出膀胱的存儲量。有研究表明，手術(shù)時間120 min左右，術(shù)中液體量<1 500 mL，則胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)中尿量約500 mL[9]，這為我們提出不留置尿管的設(shè)想奠定了一定的基礎(chǔ)。其次，常規(guī)留置導(dǎo)尿管的原因之一是預(yù)防術(shù)后尿潴留，然而，術(shù)后尿潴留的發(fā)生與患者是否合并前列腺增生、使用的麻醉方式、麻醉藥物以及患者的精神因素、術(shù)后疼痛等各種因素相關(guān)[10]。本研究中兩組尿潴留發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)不留置導(dǎo)尿管是可行的。

3.2不留置導(dǎo)尿管對排尿型態(tài)恢復(fù)的影響 成人一般膀胱內(nèi)尿量達100～150 mL時，開始有膀胱充盈的感覺，尿量達150～250 mL時開始有尿意，尿量達250～450 mL時則引起排尿活動，這時的尿量是膀胱所能耐受而無不適之感的最大容量[11]。當(dāng)膀胱內(nèi)尿量達到一定程度(400 mL)，膀胱內(nèi)壓升高至15 cm H2O以上時，膀胱被動擴張，刺激膀胱壁內(nèi)牽張感受器，大腦皮質(zhì)向下發(fā)放沖動，引起膀胱壁收縮，同時，內(nèi)外括約肌舒張，將儲存于膀胱內(nèi)的尿液排出[12]。而術(shù)后由于患者留置有開放導(dǎo)尿管，有尿液隨時自動流出，膀胱將經(jīng)過一段時間的空虛狀態(tài)，當(dāng)術(shù)后第2天患者病情穩(wěn)定可以拔除尿管后，需要較長時間才能達到排尿的充盈程度，無法及早建立這種有效的排尿反射，從而導(dǎo)致第1次排尿時間延長。隨著外科快速康復(fù)理念的推廣和實施，觀察組患者大部分于術(shù)后6 h左右麻醉解除，神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，只要護士耐心給予指導(dǎo)和解釋，少量飲水，患者完全能夠自解小便。必要時，協(xié)助患者下床在床邊進行排尿。由表2可見，觀察組患者術(shù)后第1次排尿時間以術(shù)后5～6 h居多，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而且不留置導(dǎo)尿管尿道刺激征發(fā)生率顯著降低，減輕了患者的痛苦。

3.3排尿?qū)πg(shù)后蘇醒期躁動的影響 患者由于對手術(shù)室環(huán)境陌生，心理緊張，并且是全麻狀態(tài)下接受留置導(dǎo)尿，傳導(dǎo)溫痛覺的感覺神經(jīng)纖維在全麻后被阻斷，致患者對導(dǎo)尿的過程無不適感及疼痛感[13]， 當(dāng)麻醉作用過后，大腦皮層恢復(fù)記憶，患者對尿管的不適應(yīng)，表現(xiàn)為易躁動，尿路刺激感明顯。對照組術(shù)后13.19%患者發(fā)生躁動，而觀察組躁動發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05) 。說明不留置導(dǎo)尿管有利于提高患者舒適度，有利于患者康復(fù)。

綜上所述，全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)不留置導(dǎo)尿管沒有增加患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率，不僅有利于患者盡快恢復(fù)，還能顯著降低患者麻醉蘇醒期躁動和膀胱刺激征發(fā)生率，減輕患者的痛苦。