王紅巖,遲英,張美蘭,韋錫娟,仇麗,王姣,劉玉琳

輕度認(rèn)知功能障礙是2型糖尿病常見的并發(fā)癥之一，是介于癡呆與正常衰老之間的中間狀態(tài)[1]?；颊咴诠ぷ骱蜕钪袝忻黠@的記憶力障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。輕度認(rèn)知功能障礙是阿爾茨海默氏癥的早期階段，每年有5%～25%的輕度認(rèn)知功能損害患者最終發(fā)展為阿爾茨海默氏癥[2-3]，給患者家屬及社會帶來很大的負(fù)擔(dān)。隨著糖尿病病程的進(jìn)展，患者易出現(xiàn)近記憶力減退、思維能力低下、運(yùn)動協(xié)調(diào)性下降和情緒障礙[4]，并且隨著病程發(fā)展，認(rèn)知功能障礙愈加明顯，最終發(fā)展為癡呆[5]。通過早期臨床護(hù)理干預(yù)，可提高此類患者治療依從性及認(rèn)知水平，有助于血糖控制[6-7]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，我科以往的認(rèn)知功能訓(xùn)練未能整合血糖相關(guān)知識，并且由于缺乏趣味性，患者對認(rèn)知功能訓(xùn)練依從性不高。鑒于此，我科開發(fā)一套游戲護(hù)理認(rèn)知干預(yù)模式，并應(yīng)用于2型糖尿病伴認(rèn)知功能障礙患者，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2017年1～ 10月在我院內(nèi)分泌科住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例2型糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②符合美國糖尿病協(xié)會制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)；③年齡>64歲；④病程5年以上；⑤無糖尿病血管并發(fā)癥及重要臟器損害；⑥無精神障礙、癲癇，未服用精神類藥物；有一定的溝通和理解能力，能獨(dú)立完成或輔助完成問卷填寫；⑦可在家自我監(jiān)測血糖。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性智能障礙，在確診2型糖尿病之前已存在認(rèn)知功能障礙；②有腦血管疾病史，包括缺血和出血性腦血管病，神經(jīng)系統(tǒng)查體有偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)功能障礙體征；③抑郁癥。將2017年1～5月收治的30例納入對照組，2017年6～10月收治的30例納入干預(yù)組，兩組一般資料比較，見表1。所有患者和(或)家屬簽署研究知情同意書。研究過程中對照組與干預(yù)組均無脫落，全部完成研究。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1對照組 給予常規(guī)內(nèi)科系統(tǒng)治療，嚴(yán)格監(jiān)測血糖、血壓、血脂等，同時積極預(yù)防低血糖的發(fā)生?；颊呷朐旱?周內(nèi)進(jìn)行健康教育，主要包括：①識別及控制危險因素。幫助輕度認(rèn)知功能障礙患者識別與認(rèn)知功能障礙相關(guān)的危險因素，如人口學(xué)因素(老齡、性別、低教育水平)、不良的生活習(xí)慣(高脂飲食、偏食、運(yùn)動及腦力活動少)等。②保持健康的生活方式。指導(dǎo)患者放松情緒，減少應(yīng)激；作息規(guī)律；適當(dāng)體育鍛煉，如散步、慢跑、打太極拳等有氧運(yùn)動。③出院前進(jìn)行針對性健康教育，并發(fā)放《糖尿病輕度認(rèn)知功能障礙患者健康管理手冊》。④心理與社會支持。向患者家屬強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性，多鼓勵患者與他人交流，諸如病友、鄰里、朋友，鼓勵家屬帶動患者參加各項(xiàng)休閑活動。⑤定期檢查隨訪。出院后每周對患者進(jìn)行電話隨訪1次，持續(xù)到出院后3個月。及時與患者及其家屬溝通，對患者遇到的問題及時解決，定期復(fù)診。

1.2.2干預(yù)組

在對照組基礎(chǔ)上給予護(hù)理認(rèn)知干預(yù)，具體如下。

1.2.2.1組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 由內(nèi)分泌科醫(yī)生1名、?？谱o(hù)士5名、康復(fù)師1名、治療師2名組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)。內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者病情把控；康復(fù)師負(fù)責(zé)護(hù)士認(rèn)知功能訓(xùn)練培訓(xùn)，康復(fù)師結(jié)合本研究進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)培訓(xùn)，考核合格者被本課題組納入；2名治療師開展小組認(rèn)知活動；5名專科護(hù)士負(fù)責(zé)道具的設(shè)計(jì)制作、患者評估及實(shí)施干預(yù)。

1.2.2.2風(fēng)險評估 專科護(hù)士在患者入院時對其進(jìn)行認(rèn)知評估，評估工具為簡易認(rèn)知量表(根據(jù)教育水平、年齡等因素調(diào)整分界值)、工具性生活能力及回憶測試，若患者存在認(rèn)知損傷，即啟動干預(yù)程序。

1.2.2.3基于游戲的認(rèn)知干預(yù)

研究者根據(jù)認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容編制認(rèn)知訓(xùn)練資料。將研究對象分為5組,每組6例，由研究者在病區(qū)對研究對象進(jìn)行訓(xùn)練。時間為周一到周五15:00～16:00，1次/d，每次60～90 min，共12次?；颊叱鲈汉?，要求每周至少進(jìn)行4次訓(xùn)練(1次/d)，每次30 min，由研究者與家屬共同督促，要求對訓(xùn)練情況進(jìn)行記錄。

1.2.2.3.1血糖跳棋游戲 科內(nèi)高年資護(hù)士依據(jù)老年輕度認(rèn)知功能障礙患者容易遺忘知識點(diǎn)的特點(diǎn)，將低血糖相關(guān)知識設(shè)置成跳棋游戲，游戲道具為一張彩色卡片和骰子，卡片有起點(diǎn)和終點(diǎn)，每一步是適合糖尿病患者食用的食物圖片(如苦瓜、胡蘿卜、茄子、玉米等)，中間穿插相關(guān)知識點(diǎn)(包括低血糖癥狀、處理及原因)測試題。游戲方法：游戲由2～4人進(jìn)行，其中一人為護(hù)士或接受過培訓(xùn)的照顧者,發(fā)給每個游戲者1張彩圖和一個骰子，患者自起點(diǎn)開始游戲，根據(jù)擲骰子所得的數(shù)字前行相應(yīng)的步數(shù)，游戲中有知識問題，通過回答問題的正確與否前行，先到達(dá)終點(diǎn)者為勝，勝者給予1朵小紅花獎勵；小紅花累計(jì)達(dá)10個，給予1個小獎品(如筆記本)的獎勵，每天游戲10～15 min。

艾迪追尋自我和生命意義的希望被安斯全盤否定。彌留之際，艾迪想象著自己的葬禮——她對安斯的最終懲罰。艾迪對自己葬禮的這種感知的敘述，向讀者展現(xiàn)了其背后的勢——個人主義。

1.2.2.3.2圖片再認(rèn)與回憶 主要訓(xùn)練患者的記憶力和注意力。給患者分發(fā)一定數(shù)量的圖片，讓其在規(guī)定的時間內(nèi)盡可能記住所有的圖片，并在規(guī)定的時間之后立即回憶剛才記過的圖片，然后間隔其他訓(xùn)練項(xiàng)目之后再讓患者對圖片進(jìn)行自由回憶，不能自由回憶出的圖片由訓(xùn)練者給予一定的提示。以2種類別的10 張圖片為基礎(chǔ)進(jìn)行訓(xùn)練，隨著訓(xùn)練次數(shù)的增加，每次增加 1 種圖片類別以提高訓(xùn)練難度，圖片數(shù)量不變。對每增加1種圖片類別調(diào)高難度者獎勵1朵小紅花，每天游戲10～15 min。

1.2.2.3.3配對詞組聯(lián)想記憶 主要訓(xùn)練患者的記憶力、注意力和抽象思維。向患者呈現(xiàn)一定數(shù)量的配對詞組，如“農(nóng)民-土地”，讓其進(jìn)行記憶，每對詞組出示時間2～3 s。當(dāng)訓(xùn)練者說出配對詞組中的其中一個詞語時如“農(nóng)民”，則要求研究對象說出配對詞組中的另一詞語如“土地”。以 20 對詞組為基礎(chǔ)進(jìn)行訓(xùn)練，隨著訓(xùn)練次數(shù)的增加，每次增加 10 對詞組以提高訓(xùn)練難度，最高訓(xùn)練難度為 50 對詞組。對每增加10對詞組調(diào)高難度者獎勵1朵小紅花。

1.2.2.3.4撲克分類與排序 主要訓(xùn)練患者的注意力和加工速度。給患者各分發(fā)一副撲克牌(去除“大王”和“小王”)，要求患者將撲克牌按照“紅桃、方塊、黑桃、梅花”4種類別進(jìn)行分類，并將各種類別的撲克牌依次按照從 2 到 A 的順序進(jìn)行排列，速度越快越好。每天游戲10～15 min。

1.2.2.3.5反反反游戲 主要訓(xùn)練患者的注意力、執(zhí)行能力和抑制優(yōu)勢反應(yīng)的能力。所有患者排成一行，由訓(xùn)練者統(tǒng)一喊口令，要求患者做出與口令相反的動作，如訓(xùn)練者說“向左轉(zhuǎn)”，則患者就要“向右轉(zhuǎn)”。具體口令及對應(yīng)動作如下：A.身體向左轉(zhuǎn)vs身體向右轉(zhuǎn)；B.向前走一步vs向后退一步；C.向左跨一步vs向右跨一步；D.摸右耳朵vs摸左耳朵；E.蒙右眼睛vs蒙左眼睛；F.舉右手vs舉左手；G.抬頭vs低頭；H.拍右腿vs拍左腿。每天游戲10～15 min

1.2.2.3.6記訓(xùn)練日記 主要訓(xùn)練老年人的記憶力、注意力,同時便于研究者隨時跟進(jìn)訓(xùn)練情況。為兼顧不同文化程度的老年人,研究者設(shè)計(jì)了簡單易懂的表格,要求受試者每天(周末除外)用“√”或“×”記錄訓(xùn)練情況,同時鼓勵會寫字的老年人記錄訓(xùn)練體會。

1.2.4督促管理 實(shí)施責(zé)任制管理，每名研究人員負(fù)責(zé)1個小組。每月舉辦1次大型有獎交流活動，研究者組織并參與患者的集體練習(xí)，了解并督促患者的訓(xùn)練情況，發(fā)揮家屬的督促作用，共持續(xù)3個月。

1.3評價方法 研究者于患者入組時和出院后3個月復(fù)診時收集相關(guān)資料。采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法，由研究者介紹調(diào)查目的和意義，告知填寫注意事項(xiàng)，對于不能自行完成者由研究者協(xié)助，但不能暗示或引導(dǎo)患者，回收問卷后及時核對有無漏填及填寫不清的項(xiàng)目。①認(rèn)知功能狀況。以蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)作為評價工具，受教育年限≥12年者得分<26分，及受教育年限<12年者得分<25分為認(rèn)知功能異常。 ②日常生活能力。以日常生活能力量表(ADL)作為評價工具，總分>20分表示有功能障礙，<20分表示功能基本正常。③低血糖認(rèn)知狀況。問卷參考相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，包括糖尿病低血糖辨別、低血糖表現(xiàn)、處理、預(yù)防等,總分100分。④干預(yù)前后血糖控制情況。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提取空腹血糖 (FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白 (HbAlc)數(shù)據(jù)。⑤患者護(hù)理滿意度。問卷內(nèi)容從患者對護(hù)理服務(wù)態(tài)度、心理感受、對自我認(rèn)識和需要滿足度等方面進(jìn)行評價，共20條目，條目計(jì)分：非常滿意5分，滿意3分，一般2分，不滿意1分?？偡?00分，得分≥90分為滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件錄入數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計(jì)描述、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能、ADL、低血糖認(rèn)知評分比較 見表2。

2.2兩組干預(yù)前后血糖控制效果比較 見表3。

表2 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能、ADL、低血糖認(rèn)知評分比較 分，

組別例數(shù)FPG(mmol/L) 干預(yù)前干預(yù)后tP2hPG(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后tPHbAlc(%)干預(yù)前干預(yù)后tP對照組307.35±1.177.06±0.981.0400.1519.59±1.488.98±1.361.6620.0517.28±0.897.11±0.690.8260.205干預(yù)組307.38±1.276.61±0.692.9180.0029.65±1.628.05±1.183.5520.0017.31±0.856.63±0.493.7960.001t0.0952.0560.1492.8290.1333.106P0.4620.0220.4400.0060.4470.001

2.3兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較 例(%)

注：χ2=4.320，P=0.038。

3 討論

3.1基于游戲的護(hù)理認(rèn)知干預(yù)可有效改善患者認(rèn)知水平 糖尿病作為一種系統(tǒng)性疾病可以引起多種組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能改變，其中糖尿病對認(rèn)知功能的影響已受到廣泛關(guān)注[8]。認(rèn)知功能障礙是多種原因?qū)е碌牟煌潭鹊恼J(rèn)知功能損害，是一組后天獲得的在記憶力、定向力、計(jì)算力等多個認(rèn)知域發(fā)生障礙的綜合征。認(rèn)知功能障礙前期階段為輕度認(rèn)知功能障礙，其主要表現(xiàn)是記憶障礙，整體認(rèn)知功能與常人無異，日常生活能力等均無異常[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期的護(hù)理認(rèn)知干預(yù)可有效改善2型糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知水平，延緩和降低阿爾茨海默氏癥的發(fā)生，是防治老年慢性疾病加重和進(jìn)展的重要手段。本研究對患者進(jìn)行護(hù)理認(rèn)知干預(yù)主要是訓(xùn)練患者記憶力、注意力和抽象思維、加工速度、執(zhí)行能力和抑制優(yōu)勢反應(yīng)的能力，讓患者記訓(xùn)練日記訓(xùn)練老年人記憶力、注意力,使患者提高訓(xùn)練的成就感，增加繼續(xù)訓(xùn)練的信心，同時便于研究者隨時跟進(jìn)訓(xùn)練情況。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組MoCA評分、ADL評分、低血糖認(rèn)知評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

3.2基于游戲的護(hù)理認(rèn)知干預(yù)利于患者血糖自我管理 血糖濃度的相對恒定對于控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。高血糖所致的損害是慢性的、長期的，而低血糖所致的事件是急性的，甚至是致命性打擊[10]。臨床上對糖尿病患者進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制是以潛在的低血糖發(fā)生風(fēng)險為代價的。降糖治療過程中低血糖事件的發(fā)生并不少見，長期反復(fù)嚴(yán)重的低血糖發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害(約5%)，引起患者性格變異、精神失常[11-12]，導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，最終發(fā)展為癡呆，嚴(yán)重低血糖甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。因此，加強(qiáng)低血糖自我管理教育及對輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對預(yù)防發(fā)病及改善患者狀況至關(guān)重要[13-14]。本次研究實(shí)施的干預(yù)措施趣味性強(qiáng)，且每個環(huán)節(jié)均與糖尿病知識相關(guān)，使患者在娛樂的同時即掌握了糖尿病相關(guān)知識又進(jìn)行了認(rèn)知功能的訓(xùn)練。血糖跳棋游戲使患者掌握了糖尿病低血糖的主要癥狀、發(fā)生原因、處理措施、糖尿病飲食。干預(yù)后，干預(yù)組低血糖認(rèn)知評分、低血糖發(fā)生率、FPG、2hPG、HbAlc水平顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。

3.3基于游戲的護(hù)理認(rèn)知干預(yù)可提高患者滿意度 臨床采用的護(hù)理認(rèn)知干預(yù)形式趣味性較低，本研究基于游戲的護(hù)理認(rèn)知干預(yù)豐富了護(hù)理健康教育形式，護(hù)理人員在參與游戲的過程中完成了對患者健康教育與認(rèn)知干預(yù)，由于游戲具有趣味性，且有獎勵機(jī)制，患者參與熱情較高，即使出院后也能繼續(xù)在家訓(xùn)練，血糖控制效果好，認(rèn)知功能改善，因此護(hù)理滿意度較對照組顯著提高(P<0.05)。

綜上所述，護(hù)理認(rèn)知干預(yù)可有效改善2型糖病伴輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知水平，從而有效控制血糖、提升護(hù)理滿意度。此次研究有一定的局限性，如干預(yù)時間較短，并且未對患者治療依從性進(jìn)行評估，有患者提出血糖跳棋游戲治療道具文字較多，視力不佳的患者有些吃力，今后將進(jìn)一步改進(jìn)。