趙雯倩，李璐璐，張蒙悅，白雪，李小妹

乳腺癌的發(fā)病率和病死率在女性腫瘤患者中均居首位[1]，嚴(yán)重影響了女性身心健康。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者，尤其是處于化療期的患者存在諸多心理問(wèn)題，其中心理痛苦尤為嚴(yán)重[2]。有研究報(bào)告，相較于其他癌癥患者，乳腺癌患者的心理痛苦檢出率明顯較高，在70%左右[3]，嚴(yán)重影響了乳腺癌患者的治療和康復(fù)。新一代認(rèn)知行為療法[4-7]指出，造成心理痛苦的原因由內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境兩部分構(gòu)成，其內(nèi)環(huán)境中心理環(huán)境的典型病理模型為心理僵化，包括經(jīng)驗(yàn)性回避、認(rèn)知融合、價(jià)值不清等心理狀態(tài)。經(jīng)驗(yàn)性回避[8]是指人們?cè)噲D控制或者改變自身內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)(如想法、情緒、軀體感覺(jué)、記憶或自動(dòng)行為等)，在腦海中出現(xiàn)的形式、頻率或者對(duì)情境的敏感性。而認(rèn)知融合是指人們的行為受語(yǔ)言法則和思維內(nèi)容過(guò)度控制的傾向[9]。認(rèn)知融合和經(jīng)驗(yàn)性回避具有“相互推演”的相關(guān)關(guān)系，即二者相互作用，加重患者的負(fù)性心理情緒，導(dǎo)致與個(gè)人價(jià)值觀或者目標(biāo)不一致的行動(dòng)，使患者無(wú)法全身心地關(guān)注自己當(dāng)下的體驗(yàn)，缺乏對(duì)自身體驗(yàn)的客觀感知，即正念覺(jué)知[10]水平下降。提示控制外部環(huán)境以及生理因素對(duì)患者心理狀態(tài)的影響之外，還應(yīng)關(guān)注患者心理僵化狀態(tài)對(duì)其心理痛苦的作用。但目前國(guó)內(nèi)鮮有針對(duì)乳腺癌患者的心理僵化相關(guān)的研究，本研究通過(guò)納入經(jīng)驗(yàn)性回避、認(rèn)知融合以及正念覺(jué)知等心理僵化相關(guān)心理學(xué)指標(biāo)，對(duì)乳腺癌患者展開(kāi)調(diào)查，旨在了解術(shù)后化療期乳腺癌患者的心理痛苦現(xiàn)狀及內(nèi)在影響因素，為干預(yù)性研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料。自行設(shè)計(jì)，包括患者年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、子女狀況、就業(yè)狀況、宗教信仰、醫(yī)保方式等。②心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer，DT)。用于評(píng)價(jià)患者過(guò)去1周內(nèi)的心理痛苦水平，是一個(gè)標(biāo)有0～10分11個(gè)刻度的視覺(jué)模擬直尺式單一條目量表，0表示無(wú)痛苦，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10表示極度痛苦，分?jǐn)?shù)越高表示心理痛苦程度越重。NCCN推薦≥4分表示有臨床意義的心理痛苦[13]。有學(xué)者[14]指出在中國(guó)人群中，DT得分分界點(diǎn)為4分時(shí)，敏感度(0.87)和特異性(0.72)最佳。③中文版接納與行動(dòng)問(wèn)卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ)。由Hayes等[15]編制，張婍等[16]漢化及調(diào)試。該量表共7個(gè)條目，采用1(從未)～7(總是)點(diǎn)計(jì)分，將7條目得分相加，分?jǐn)?shù)越高，經(jīng)驗(yàn)性回避程度越高，漢化后內(nèi)部一致性為0.80。④中文版認(rèn)知融合問(wèn)卷(Cognitive Fusion Questionnaire，CFQ)[17]。共9個(gè)條目，每個(gè)條目采用7點(diǎn)計(jì)分：1=從未，7=總是。得分越高，認(rèn)知融合程度越高。該量表在漢化及調(diào)試過(guò)程中內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.92，2周重測(cè)信度為0.67。⑤正念注意覺(jué)知量表(Mindfulness Attention Awareness Scale，MAAS)[18]。共15個(gè)條目，每個(gè)條目采用6點(diǎn)計(jì)分：1=幾乎總是，6=幾乎從不；得分越高，正念覺(jué)知程度越高。該量表在漢化及調(diào)試過(guò)程中內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.93，驗(yàn)證性因素分析的結(jié)果表明所有項(xiàng)目的區(qū)分度都大于0.3，具有良好的區(qū)分效度[19]。上述量表已征得原作者及中文版作者的同意，在本研究中使用上述量表。

1.2.2調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的3名護(hù)理研究生進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前充分知情同意，解釋本次調(diào)查的目的、意義。征得患者同意后，采用匿名的方式填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)不同患者疑問(wèn)的解答保持研究人員間的一致。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并收回，并及時(shí)檢查問(wèn)卷質(zhì)量，每份問(wèn)卷耗時(shí)約30 min。本研究共發(fā)放204份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷204份，有效回收率為100%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、方差分析、Spearman相關(guān)性分析及多元線性逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 患者年齡20～65(48.00±9.72)歲。學(xué)歷：小學(xué)以下21例，初中60例，高中/中專49例，大專47例，本科以上27例?；橐鰻顩r：未婚5例，已婚199例。197例有子女。月收入：<5 000元161例，5 000～7 000元38例，>7 000元5例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：城市居民醫(yī)保31例，新農(nóng)合85例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保84例，自費(fèi)4例。腫瘤分期：0期1例，Ⅰ期73例，Ⅱa期44例，Ⅱb期40例，Ⅲa期26例，Ⅲc期20例。手術(shù)方式：改良根治術(shù)74例，單純切除術(shù)83例，保乳手術(shù)24例，局部切除術(shù)23例。腋窩有轉(zhuǎn)移97例，無(wú)轉(zhuǎn)移107例。

2.2術(shù)后化療期乳腺癌患者心理痛苦現(xiàn)狀 204例術(shù)后化療期乳腺癌患者心理痛苦得分0～7(4.80±1.04)分，陽(yáng)性198例，檢出率97.1%。引起患者心理痛苦的因素中，按照出現(xiàn)頻率由高到低排序，排名前十的問(wèn)題見(jiàn)表1。其中的擔(dān)憂、緊張、睡眠問(wèn)題、悲傷屬于情緒問(wèn)題。

表1 術(shù)后化療期乳腺癌患者心理痛苦相關(guān)問(wèn)題出現(xiàn)頻率(n=204)

2.3術(shù)后化療期乳腺癌患者經(jīng)驗(yàn)性回避、認(rèn)知融合及正念覺(jué)知水平 經(jīng)驗(yàn)性回避(31.49±4.69)分，認(rèn)知融合(40.50±5.26)分，正念覺(jué)知(51.49±7.63)分。

2.4術(shù)后化療期乳腺癌患者心理痛苦的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，僅不同婚姻狀況(t=3.756，P=0.017)的患者心理痛苦得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者的心理痛苦與經(jīng)驗(yàn)性回避、認(rèn)知融合與呈正相關(guān)(r=0.183、0.177，均P<0.05)，與正念覺(jué)知呈負(fù)相關(guān)(r=-0.175，P<0.05)。以患者心理痛苦評(píng)分為因變量，以婚姻狀況(未婚=0，已婚=1)、經(jīng)驗(yàn)性回避、認(rèn)知融合、正念覺(jué)知為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 心理痛苦評(píng)分的多元線性回歸分析結(jié)果(n=204)

3 討論

3.1乳腺癌患者心理痛苦水平較高 本研究中，乳腺癌患者的心理痛苦水平檢出率為97.1%，得分為(4.80±1.04)分。顯著高于既往研究對(duì)整體癌癥人群(63.5%，4.65±2.45)[20]，以及其他癌癥人群，如肺癌(47.8%，中位數(shù)為4)[21]、結(jié)直腸癌(50.4%，4.13±2.45)[22]等的心理痛苦檢出率。同時(shí)也高于其他類似研究的結(jié)果，如首次化療的乳腺癌患者(72.63%，4.92±2.23)[3]和術(shù)后初期的乳腺癌患者(74.1%，4.47±1.41)[23]?？赡苁怯捎谌橄侔┗颊呷巳号曰颊哒冀^大多數(shù)，有學(xué)者認(rèn)為女性癌癥患者的情感更加脆弱，在強(qiáng)烈的危及生命的不良事件如癌癥的刺激下較男性更容易產(chǎn)生心理痛苦[24]。同時(shí)，乳腺癌的手術(shù)方式多為乳腺腺體整體切除，極大地?fù)p害了女性患者的身體功能，尤其是乳房作為女性的第二性征，乳房缺失對(duì)女性患者的心理打擊不亞于肢體殘缺。乳腺癌術(shù)后患者普遍存在與體像有關(guān)的心理障礙，極大地影響了女性患者的心理健康。且本研究納入的研究對(duì)象均處于化療期，化療不良反應(yīng)等生理問(wèn)題較術(shù)后初期及初次化療的患者多且嚴(yán)重，或加重了其心理痛苦程度。

本研究結(jié)果顯示，患者描述與心理痛苦有關(guān)的頻率最高的十類問(wèn)題為：擔(dān)憂、緊張、睡眠問(wèn)題、悲傷、便秘、疼痛、疲乏、惡心、進(jìn)食、頭暈。其中擔(dān)憂、緊張、睡眠問(wèn)題、悲傷屬于情緒問(wèn)題。由此可見(jiàn)，除了化療相關(guān)不良反應(yīng)引起的軀體癥狀容易造成乳腺癌患者的心理痛苦之外，不良的負(fù)性心理情緒體驗(yàn)是引起乳腺癌患者心理痛苦的最主要原因。如何幫助患者應(yīng)對(duì)和降低這些負(fù)性心理情緒或可成為未來(lái)研究關(guān)注的重點(diǎn)。

3.2乳腺癌患者心理痛苦的影響因素

3.2.1婚姻狀況 單因素分析及多元線性回歸分析結(jié)果顯示，已婚的乳腺癌患者心理痛苦水平相對(duì)較高，提示女性的社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，其患癌后所面臨的來(lái)自家庭和社會(huì)的壓力也可能是造成其心理痛苦較高的原因。因此，為患者提供足夠的社會(huì)家庭支持或有利于降低乳腺癌患者心理痛苦水平。

3.2.2經(jīng)驗(yàn)性回避 本次結(jié)果顯示，術(shù)后化療期乳腺癌患者經(jīng)驗(yàn)性回避水平與心理痛苦水平呈正相關(guān)。既往研究結(jié)果顯示，患癌后，患者多采取回避的方式應(yīng)對(duì)疾病[25-26]。經(jīng)驗(yàn)性回避水平高的患者表現(xiàn)為對(duì)疾病治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等相關(guān)內(nèi)容采取回避甚至忽視的態(tài)度，以避免疾病對(duì)自身心理的影響。然而研究證明回避行為不僅無(wú)法降低不良負(fù)性情緒的影響，反而會(huì)通過(guò)負(fù)強(qiáng)調(diào)的作用，加重患者的心理問(wèn)題[27-28]，即經(jīng)驗(yàn)性回避水平的增高會(huì)加重心理痛苦程度，與本研究結(jié)果類似。

3.2.3認(rèn)知融合 認(rèn)知融合水平越高的乳腺癌患者，心理痛苦水平越高。這可能與患者的錯(cuò)誤認(rèn)知有關(guān)。認(rèn)知融合水平高的患者表現(xiàn)為受自身知識(shí)水平和認(rèn)知思維定式的影響，將一些特有的專業(yè)名詞和概念與一些具體的意象形成相對(duì)固化的內(nèi)在聯(lián)系，如癌癥患者常常將“癌癥”等同于“死亡”，同時(shí)伴有焦慮、絕望等負(fù)面情緒?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知往往會(huì)由于主觀意識(shí)的影響而產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知，從而加重其心理負(fù)擔(dān)。因此，通過(guò)正規(guī)的疾病相關(guān)知識(shí)講座的活動(dòng)，可以糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，降低認(rèn)知誤區(qū)對(duì)患者心理痛苦的影響。

3.2.4正念覺(jué)知 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者的正念覺(jué)知水平與心理痛苦水平呈負(fù)相關(guān)。正念覺(jué)知水平低的患者缺乏對(duì)自身體驗(yàn)的客觀覺(jué)知能力，往往會(huì)夸大或忽略自身的實(shí)際情況。如化療患者過(guò)分關(guān)注和夸大化療后疼痛的問(wèn)題，而忽視化療后白細(xì)胞水平下降的問(wèn)題，從而采取與疾病康復(fù)和預(yù)防不相關(guān)的無(wú)效行動(dòng)，如過(guò)分依賴鎮(zhèn)痛藥物，拒絕注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子等藥物，導(dǎo)致不良反應(yīng)加重，進(jìn)而加重心理痛苦水平。提示護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者采取積極應(yīng)對(duì)，使患者盡快適應(yīng)患癌后的生活，積極進(jìn)行生活、治療以及康復(fù)的相關(guān)行為，降低其心理痛苦水平。但多因素分析正念覺(jué)知未進(jìn)入回歸方程，有待進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

乳腺癌作為女性腫瘤中發(fā)病率和病死率均較高的癌癥之一，嚴(yán)重威脅女性患者的身心健康。癌癥本身的強(qiáng)烈情感刺激以及化療期間的身心負(fù)擔(dān)更加加重了乳腺癌患者的不良情緒體驗(yàn)和心理痛苦。術(shù)后化療期的乳腺癌患者的心理痛苦與經(jīng)驗(yàn)性回避、認(rèn)知融合、正念覺(jué)知以及婚姻狀況相關(guān)，幫助患者消除其不良心理情緒反應(yīng)，降低患者的經(jīng)驗(yàn)性回避和認(rèn)知融合水平，積極提高患者的睡眠質(zhì)量和正念覺(jué)知意識(shí)都將有利于緩解患者的心理痛苦。本研究的局限性：本研究的研究對(duì)象均為術(shù)后化療期的患者，化療期間的不良反應(yīng)可能對(duì)其心理痛苦的影響較大，對(duì)本研究的結(jié)果產(chǎn)生影響;其次，本研究中還有一些因素未涉及，如患者的性格特性、心理彈性等，有待進(jìn)一步研究。