章花，黃靜，石雨，陳威

國家衛(wèi)生計(jì)生委法制司指出，臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，不斷滿足患者的護(hù)理服務(wù)需求[1]。護(hù)士在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)對相應(yīng)的患者按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行巡視，是分級護(hù)理管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是確保護(hù)理安全、提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[2]?，F(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理的核心是全程閉環(huán)式管理[3]。在近幾年分級護(hù)理的改革中，各級醫(yī)院積極參與并取得了一定的成效，但是缺乏智能監(jiān)管，部分醫(yī)院仍存在著分級護(hù)理制度實(shí)施不完善、服務(wù)內(nèi)容不到位、管理措施不規(guī)范等問題[4]?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》明確提出要加強(qiáng)護(hù)理信息化建設(shè)，借助大數(shù)據(jù)，進(jìn)行信息分析，針對特定的需求對信息進(jìn)行深度分析和加工，提供有用的信息和情報(bào)[5]，積極探索創(chuàng)新優(yōu)化護(hù)理流程和護(hù)理服務(wù)形式，強(qiáng)化移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備等護(hù)理應(yīng)用信息體系[6]。鑒于此，武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院于2018年12月完成基于信息分析技術(shù)的分級巡視三階梯模塊構(gòu)建，并于2019年1月上線使用。利用信息分析技術(shù)針對分級護(hù)理中執(zhí)行-反饋-分析三階梯進(jìn)行全流程管理，為臨床分級巡視工作開展提供客觀資料，同時(shí)，對護(hù)理管理者決策提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院為三級甲等綜合性醫(yī)院，設(shè)置有35個(gè)病區(qū)，開放床位1 280張。護(hù)士579人，男4人，女575人；年齡20～52(29.21±3.61)歲。學(xué)歷：碩士2人，本科201人，大專365人，中專11人。職稱：護(hù)士247人，護(hù)師219人，主管護(hù)師101人，副主任護(hù)師12人。

1.2實(shí)施方法

1.2.1成立研究小組 成立護(hù)理巡視閉環(huán)管理信息系統(tǒng)研究小組。小組成員共10人，其中護(hù)理部主任1人，護(hù)理系教授2人，科護(hù)士長3人，醫(yī)務(wù)部主任1人，信息轉(zhuǎn)化部主任1人，信息部成員2人。根據(jù)《分級護(hù)理》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[7]，通過文獻(xiàn)檢索、頭腦風(fēng)暴的方式對巡視中所涉及到的環(huán)節(jié)逐一展開，對分級護(hù)理巡視執(zhí)行內(nèi)容及過程、巡視問題反饋內(nèi)容及過程、巡視數(shù)據(jù)分析內(nèi)容及管理過程3個(gè)層面的管控進(jìn)行探討，初步確定各層面實(shí)施及管理的內(nèi)容。

1.2.2系統(tǒng)模塊構(gòu)建 在醫(yī)療信息系統(tǒng)(HIS)的基礎(chǔ)上，以醫(yī)療移動(dòng)護(hù)理(PDA)為終端數(shù)據(jù)平臺(tái)構(gòu)建護(hù)理巡視閉環(huán)管理系統(tǒng)[8]。系統(tǒng)模塊初步構(gòu)建包括患者巡視執(zhí)行模塊、巡視反饋模塊、巡視信息統(tǒng)計(jì)分析模塊三大模塊。各模塊數(shù)據(jù)共享、遞進(jìn)，形成關(guān)聯(lián)的網(wǎng)絡(luò)體系，見圖1。

圖1 分級巡視閉環(huán)管理模塊

1.2.3模塊內(nèi)容及主要功能

1.2.3.1巡視執(zhí)行模塊 護(hù)士手持PDA，選擇工作班次，選擇分管患者，點(diǎn)擊巡視，系統(tǒng)根據(jù)分級護(hù)理醫(yī)囑自動(dòng)生成巡視時(shí)間及巡視患者列表(同時(shí)自動(dòng)顯示患者風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)，危重等存在高危風(fēng)險(xiǎn)的信息，以不同的符號(hào)表示)。巡視患者列表包括巡視項(xiàng)目、處理項(xiàng)目、安全項(xiàng)目、其他項(xiàng)目，點(diǎn)擊每個(gè)項(xiàng)目呈現(xiàn)的下拉框均有詳細(xì)內(nèi)容列表。其中巡視項(xiàng)目包括輸液、氧療、監(jiān)護(hù)、皮膚、管路等。處理項(xiàng)目包括每項(xiàng)巡視項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)問題后，點(diǎn)擊問題已處理、繼續(xù)觀察、通知醫(yī)生等相對應(yīng)的解決方法。安全項(xiàng)目包括留院情況、自殺風(fēng)險(xiǎn)、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)、患者情緒變化等。其他項(xiàng)目包括特殊用藥、檢查等，該項(xiàng)目自行輸入。護(hù)土巡視前用PDA掃描患者腕帶/床位卡，在巡視相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)點(diǎn)擊已巡視的項(xiàng)目。巡視發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)進(jìn)行處理，對處理結(jié)果，點(diǎn)擊已處理或繼續(xù)觀察等子項(xiàng)目。巡視發(fā)現(xiàn)患者有安全隱患時(shí)，在安全項(xiàng)目欄里選擇相應(yīng)項(xiàng)目點(diǎn)擊，并按照不良事件制度流程進(jìn)行處理，同步關(guān)聯(lián)不良事件上報(bào)系統(tǒng)。同時(shí)，巡視中存在問題，需要記錄護(hù)理病歷的，點(diǎn)擊記錄，自動(dòng)跳轉(zhuǎn)至護(hù)理記錄表單，同步進(jìn)行護(hù)理記錄。通過巡視執(zhí)行模塊的使用，形成科學(xué)、詳細(xì)的巡視過程記錄，責(zé)任護(hù)士交班前通過查看記錄，自查工作完成情況，完成第一階梯的自我質(zhì)量及安全管理。

1.2.3.2巡視反饋模塊 借助移動(dòng)護(hù)理PDA巡視過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，形成巡視問題處置報(bào)表，責(zé)任護(hù)士點(diǎn)擊提交，信息同步反饋至護(hù)士工作站、醫(yī)生工作站。當(dāng)班醫(yī)生查看后，在醫(yī)生工作站記錄欄內(nèi)點(diǎn)擊已閱讀并知曉，進(jìn)行確認(rèn)簽名。責(zé)任護(hù)士與下一班護(hù)士進(jìn)行交接時(shí)，共同閱讀巡視問題處置報(bào)表，對暫未處理完成的問題提交繼續(xù)關(guān)注。通過巡視反饋模塊的使用，形成巡視問題管理的閉環(huán)，防止問題遺漏，完成第二階梯的信息及時(shí)反饋，交接，確保質(zhì)量及安全管理的連續(xù)性。

1.2.3.3信息統(tǒng)計(jì)分析模塊 巡視數(shù)據(jù)在系統(tǒng)中存儲(chǔ)，系統(tǒng)根據(jù)后臺(tái)設(shè)置的不同管控需求，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)據(jù)分組等智能分析技術(shù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢和回溯查詢，列出統(tǒng)計(jì)報(bào)表。如分級護(hù)理巡視執(zhí)行統(tǒng)計(jì)表，處理不同類型護(hù)理問題數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表，巡視中發(fā)現(xiàn)安全事件上報(bào)數(shù)據(jù)報(bào)表，班、天、月、季巡視工作報(bào)表等，并自動(dòng)生成各種質(zhì)量數(shù)據(jù)分析圖。保障分級護(hù)理制度有效實(shí)施，幫助管理者提高管理決策能力。對系統(tǒng)預(yù)警的異常指標(biāo)，護(hù)士長每季度對巡視護(hù)理中存在的質(zhì)量及安全問題進(jìn)行分析，對重點(diǎn)問題或多發(fā)問題必須進(jìn)行項(xiàng)目改善，護(hù)理部對各科提出的改善項(xiàng)目進(jìn)行督查，追蹤改善效果。完成第三階梯的護(hù)理管理者對巡視全流程管理。

1.3評價(jià)方法 ①護(hù)理質(zhì)量評價(jià)。從基礎(chǔ)護(hù)理、危重護(hù)理等6個(gè)方面進(jìn)行考核，每個(gè)方面各100分。護(hù)理部質(zhì)量管理小組分成不同項(xiàng)目小組，每4人一組，每月按照標(biāo)準(zhǔn)對各病區(qū)實(shí)施三級督查。督查過程中，現(xiàn)場運(yùn)用iPad進(jìn)行終端數(shù)據(jù)收集，收集數(shù)據(jù)同步傳輸至護(hù)理管理信息系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)出每月、每季、每年質(zhì)量檢查數(shù)據(jù)。評價(jià)實(shí)施前(2018年1～12月)與實(shí)施后(2019年1～12月)護(hù)理質(zhì)量考核情況，取35個(gè)病區(qū)1年的護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)均分。②護(hù)理安全事件。不良事件的上報(bào)管理參照原衛(wèi)生部醫(yī)政司建立的《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)》上報(bào)平臺(tái)。借鑒醫(yī)療不良事件SH9分類法，強(qiáng)調(diào)Ⅲ、Ⅳ級隱患事件的上報(bào)工作[9]，由醫(yī)院質(zhì)量管理部統(tǒng)一管理，其中護(hù)理不良事件上報(bào)種類包括醫(yī)療處置事件、墜床跌倒事件、管路事件、藥物事件、公共設(shè)施事件、燙燒傷事件、手術(shù)事件、約束事件、非上列異常事件等。將各部門各級人員上報(bào)的安全事件進(jìn)行初審，對界定為護(hù)理方面的安全事件，提交護(hù)理部進(jìn)行處理及追蹤管理。護(hù)理部統(tǒng)計(jì)實(shí)施前后護(hù)理不良事件發(fā)生率和護(hù)理安全隱患事件上報(bào)率，并進(jìn)行比較。③醫(yī)護(hù)患三方滿意度。結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)編制醫(yī)生、護(hù)士及住院患者分級巡視滿意度評價(jià)表，包括病情觀察、安全管理、有效溝通3個(gè)維度10個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級評分法，1分表示“非常不滿意”，5分表示“非常滿意”，分?jǐn)?shù)越高表明醫(yī)、護(hù)、患對分級巡視閉環(huán)管理系統(tǒng)滿意度越高。該調(diào)查表Cronbach′s α系數(shù)為0.838，分半信度為0.867。調(diào)查患者住院期間就醫(yī)體驗(yàn)、醫(yī)生對護(hù)理質(zhì)量與安全工作及護(hù)士對自身護(hù)理質(zhì)量與安全工作執(zhí)行的滿意度。實(shí)施前后由護(hù)理部滿意度調(diào)查小組成員至病區(qū)進(jìn)行調(diào)查，為確保測試的正確性，填表前說明調(diào)查的目的和意義，并進(jìn)行有效解釋。調(diào)查采用便利抽樣的方法，干預(yù)前后分別發(fā)放至患者各260份，護(hù)士各130份，醫(yī)生各130份，有效回收率均為100%。④護(hù)理工作環(huán)境測評。采用護(hù)理工作環(huán)境測評量表[10]，共5個(gè)維度，包含31個(gè)條目和1個(gè)總體評價(jià)，每個(gè)條目有4個(gè)選項(xiàng)，“完全不同意”計(jì)1分，“完全同意”計(jì)4分。總分范圍31～124分，得分越高代表護(hù)理工作環(huán)境越好[11]。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91。護(hù)理工作環(huán)境測評量表隨同護(hù)士滿意度問卷發(fā)放和回收。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.1雙向平行錄入建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量考核比較 見表1。

表1 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量考核比較 分，

2.2實(shí)施前后不良事件發(fā)生率與安全隱患事件上報(bào)率比較 見表2。

表2 實(shí)施前后不良事件發(fā)生率與安全隱患事件上報(bào)率比較 例(%)

2.3實(shí)施前后醫(yī)護(hù)患三方護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)患三方護(hù)理滿意度比較

2.4實(shí)施前后護(hù)理工作環(huán)境測評結(jié)果比較 見表4。

表4 實(shí)施前后護(hù)理工作環(huán)境測評比較 分，

3 討論

3.1基于信息分析技術(shù)的分級巡視三階梯的閉環(huán)管理可提升護(hù)理質(zhì)量 熊曉菊等[12]通過完善預(yù)防管路滑脫閉環(huán)管理工作流程，利用信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測，降低了院內(nèi)管路滑脫的發(fā)生率。本研究中，通過信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)巡視-反饋-分析三階梯質(zhì)量控制，第一階梯“巡視”，在這個(gè)過程中，護(hù)士可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，如管道脫落，及時(shí)采取措施以保證患者的安全，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；第二階梯“反饋”，巡視中發(fā)現(xiàn)問題，通過信息分析技術(shù)，護(hù)士長的工作平臺(tái)上即時(shí)呈現(xiàn)存在的問題，有利于進(jìn)行問題把控和針對性改善，進(jìn)而規(guī)范各病區(qū)護(hù)理管理，對隱患問題及時(shí)整改；第三階梯“分析”，針對巡視和反饋出的問題通過會(huì)議討論的形式對其進(jìn)行根因分析，提出改善方法，并將其固化成巡視閉環(huán)系統(tǒng)的必要成分，形成有效的護(hù)理不良事件的閉環(huán)管理，提升護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理部通過三級質(zhì)量督查顯示，使用巡視閉環(huán)系統(tǒng)管理后，基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、危重患者護(hù)理、護(hù)理文件書寫質(zhì)量等較實(shí)施前顯著提高(均P<0.01)。

3.2基于信息分析技術(shù)的分級巡視三階梯的閉環(huán)管理有助于提升護(hù)理安全管理意識(shí)及效率 Reason[13]的護(hù)理差錯(cuò)管理理論認(rèn)為，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤，即使最好機(jī)構(gòu)內(nèi)最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯(cuò)誤。有研究報(bào)道，護(hù)士個(gè)人因素導(dǎo)致不良事件比例為32%[14]。本研究顯示，使用智能巡視系統(tǒng)管理后護(hù)理不良事件的發(fā)生率降低，護(hù)理安全隱患事件發(fā)現(xiàn)率提高(均P<0.01)。巡視閉環(huán)管理系統(tǒng)的構(gòu)建，通過系統(tǒng)自動(dòng)提示護(hù)士按時(shí)、按項(xiàng)目、按流程進(jìn)行巡視，可以培養(yǎng)護(hù)士安全行為習(xí)慣，巡視中實(shí)時(shí)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)預(yù)警，提高對安全隱患事件的預(yù)見性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患事件，采取有效護(hù)理措施，減少患者發(fā)生不良事件的概率。同時(shí)，采集到的數(shù)據(jù)可直接利用信息技術(shù)進(jìn)行后臺(tái)分析，自動(dòng)生成影響因子，形成智能分析決策[15]，為護(hù)理管理者對安全事件管理提供決策依據(jù)，使護(hù)理安全事件分析更高效、便捷。

3.3基于信息分析技術(shù)的分級巡視三階梯閉環(huán)管理可提升護(hù)患滿意度 本研究顯示，分級巡視閉環(huán)管理系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用，提升了護(hù)患滿意度。護(hù)士使用PDA按操作流程準(zhǔn)確執(zhí)行巡視時(shí)間、內(nèi)容、處置、反饋，工作有計(jì)劃、有條理。同時(shí)，在巡視過程中，對發(fā)現(xiàn)問題及解決問題情況，通過點(diǎn)擊巡視反饋模塊，及時(shí)反饋給管床醫(yī)生，并同時(shí)進(jìn)行面對面溝通確認(rèn)點(diǎn)擊簽名，加強(qiáng)了護(hù)士和醫(yī)生的溝通與合作，起到了共贏的效果，提升了醫(yī)生對護(hù)士工作滿意度。床旁準(zhǔn)確高效地完成對患者護(hù)理和治療工作，“解放護(hù)士雙手，把更多的時(shí)間交給患者”，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力與患者溝通，從而提高患者的滿意度[16]。但醫(yī)生對護(hù)理質(zhì)量與安全工作的滿意度提升不明顯，可能與實(shí)施前滿意度亦較高有關(guān)。

3.4基于信息分析技術(shù)的分級巡視三階梯閉環(huán)管理可改善工作環(huán)境 護(hù)理質(zhì)量和安全環(huán)境是護(hù)理工作環(huán)境的重要組成部分[17]。近幾年，護(hù)理工作環(huán)境在護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)、保障患者安全、提升患者滿意度中的作用日益引起醫(yī)院管理者的重視[18-20]。本研究中，使用巡視閉環(huán)系統(tǒng)后護(hù)理安全環(huán)境顯著提升。一方面，護(hù)士通過智能的巡視方式，對每例患者病情清楚，觀察重點(diǎn)明確，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，減少不良事件發(fā)生，保障患者及護(hù)士執(zhí)業(yè)的安全；同時(shí)，通過巡視反饋模塊，盡快完成護(hù)理工作及保證本班未完成的工作及時(shí)交接，提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步改善了護(hù)理安全環(huán)境。另一方面，護(hù)理管理人員通過巡視信息統(tǒng)計(jì)分析模塊，對護(hù)理巡視不到位的原因進(jìn)行分析，有利于科學(xué)排班和彈性調(diào)配，以問題為導(dǎo)向的護(hù)士能力培養(yǎng)，流程環(huán)節(jié)問題項(xiàng)目改進(jìn)等，從而改善護(hù)理安全環(huán)境。

4 小結(jié)

本研究將分級巡視的管理要素和信息分析技術(shù)有機(jī)融合，構(gòu)建分級巡視閉環(huán)管理系統(tǒng)，使得分級巡視護(hù)理有證可循，實(shí)行全流程閉環(huán)管理，改善護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境。但是本研究仍存在不足之處，如操作步驟需進(jìn)一步簡化、夜間掃碼巡視對患者休息的影響、與其他系統(tǒng)的互聯(lián)互通等，均需進(jìn)一步改進(jìn)和完善。