陳靜，彭昕

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central venous Catheter，PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置時間久等特點[1]，現(xiàn)已被廣泛應用于臨床，尤其用于腫瘤患者的化療。而靜脈輸液港(Venous Access Port，VAP)作為一種安全的長期血管通路工具，具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少以及對患者損傷小等優(yōu)點[2]，尤其適合頭頸部腫瘤及乳腺癌患者。健康促進行為是指個體自我發(fā)起的，建立在積極趨近行為基礎上的、多維度的持久性行為，其目的是為了維持和提升自身健康水平達到自我實現(xiàn)，最大程度地發(fā)揮潛能以達到最佳健康狀態(tài)[3]。乳腺癌患者預后相對較好，生存期相對延長。良好的健康促進行為可保證化療的順利進行，有利于疾病的恢復，促進乳腺癌患者的身心健康。目前關于VAP與PICC的研究主要以比較兩種置管方式的直接臨床結果為主。本研究對比分析采用VAP與PICC置管患者健康促進行為，旨在為采取針對性措施促進不同靜脈置管方式化療乳腺癌患者的健康行為提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選擇我院2017年10月至2018年6月收治的乳腺癌化療患者。納入標準：①女性乳腺癌患者；②采用深靜脈置管化療的患者；③告知VAP及PICC置管利弊，根據(jù)患者意愿自行選擇VAP或PICC置管并簽署知情同意書及手術同意書；④導管留置時間超過3個月。排除標準：①精神智力障礙、認知功能障礙或意識不清患者；②以往或現(xiàn)有其他惡性腫瘤患者；③合并有其他重大疾病以致于無法配合本研究者；④預計生存期<6個月的患者。最終納入患者413例，VAP組135例，PICC組278例。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1置管后護理隨訪方法 住院期間對兩組患者進行常規(guī)置管后健康教育及護理，建立深靜脈置管的患者檔案，詳細記錄患者置管時間、置管類型、導管刻度、導管尖端位置、患者臂圍、護理次數(shù)、護理狀態(tài)、隨訪護理周期以及患者的聯(lián)系方式。發(fā)放健康手冊，含患者自行護理的注意事項、隨訪護理時間安排及突發(fā)事件的聯(lián)絡方式，并邀請其進入隨訪微信工作群，微信群由培訓合格的3名PICC專科護士負責隨時答疑及后期隨訪工作。PICC組患者需每周到醫(yī)院PICC門診常規(guī)護理1次，VAP組患者需每月到院常規(guī)護理1次。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2評價方法 ①置管并發(fā)癥。統(tǒng)計置管后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率(在此期間拔管者停止觀察)。包括導管異位、局部感染、靜脈炎、輸液不暢、導管堵塞、短管斷裂或破裂、滲漏及血栓形成等，由PICC?？谱o士執(zhí)行統(tǒng)計。輸液時滴速過慢，并經(jīng)過反復調(diào)整輸液管道后，仍無法達到輸液管道的流速標準時，考慮輸液不暢；嚴重時應該通過X線判斷是否存在導管移位；如果出現(xiàn)不滴且沖管推不動時，應考慮導管堵塞或血栓形成，并及時拔管進一步明確；拔管后仔細檢查導管是否完整，以及是否存在導管破裂甚至導管斷裂；穿刺部位出現(xiàn)紅腫伴疼痛判斷時應檢查是否存在藥液滲漏，并考慮局部感染，如果出現(xiàn)沿著導管所在的靜脈走向的條索狀紅線，則考慮為靜脈炎。根據(jù)每次維護的實際情況記錄于患者并發(fā)癥登記手冊，對于非維護期發(fā)生的并發(fā)癥及時記錄，建立并完善患者管道檔案信息，告知患者常見并發(fā)癥的病癥，并囑及時就診。②健康促進方式量表(Health Promotion Lifestyle Profile，HPLP)[4]：該量表主要測量被訪者保持和促進健康的行為。該量表包括自我實現(xiàn)(9個條目)、健康責任感(9個條目)、軀體活動(8個條目)、營養(yǎng)(9個條目)、人際關系(9個條目)、壓力調(diào)節(jié)(8個條目)6個維度。每個條目采用1～4級評分，1分=從不，4分=總是。量表總分52～208分，分值越高，代表健康促進行為越好。本次調(diào)查量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84。研究小組由護士長和5名護理人員組成，護士長對護理人員統(tǒng)一進行量表填寫要求及注意事項培訓。量表采用番茄表單，自行建立網(wǎng)絡版HPLP量表。置管后6個月，在患者來院化療或置管維護時，由研究小組成員統(tǒng)一向患者發(fā)放量表，并對患者進行相同的語言指導，讓患者獨立填寫并提交，閱讀或書寫困難者由小組成員根據(jù)其表述代填。其中VAP組問卷有效回收率為98.5%(133/135)，PICC組為95.7%(266/278)。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用Minitab19.0軟件分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，健康促進因素采用分層回歸。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組置管情況及置管并發(fā)癥比較 VAP組一次置管成功率為94.1%(127/135)，PICC組為91.7%(255/278)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.721，P=0.396)。兩組導管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組患者健康促進行為評分比較 見表3。

2.3乳腺癌患者健康促進行為影響因素的分層回歸分析 為探討不同置管方式對患者健康促進行為的影響，進行分層回歸分析。第1層，以年齡、婚姻狀況等一般資料為自變量，以健康促進行為量表總分為因變量進行回歸分析；第2層，以患者的一般資料和不同置管方式為自變量進行線性回歸分析，自變量賦值方式見表4，回歸分析結果見表5。

表3 兩組患者健康促進行為評分比較 分，

表4 乳腺癌患者健康促進行為影響因素賦值方式

表5 乳腺癌患者健康促進行為影響因素的分層回歸(n=399)

3 討論

3.1VAP組與PICC組并發(fā)癥的比較分析 為了避免反復穿刺靜脈帶給化療患者的痛苦，目前乳腺癌化療最常用的是深靜脈置管技術，其中最常見的兩種就是VAP和PICC。由于VAP操作難度較大，對操作者及操作條件要求較高，需要醫(yī)生在手術室完成，所以在一定程度上限制了VAP的使用；而PICC操作相對簡單，護理人員易掌握，可以在治療室或病房完成。有研究表明VAP的一次置管成功率低于PICC[5]，然而隨著超聲或靜脈顯像儀等穿刺引導設備的應用，大大降低了VAP的穿刺難度。本研究結果表明，VAP組一次置管成功率與PICC組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。一方面，由于VAP導管較短[6]，可以直接置于右心房與上腔靜脈交界處，減少了導管及藥物對血管壁的刺激和損傷[7]，從而使靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降[8]；另一方面，由于PICC導管較長，頻繁的肢體活動會增加導管移位風險，增加對血管內(nèi)皮的損傷，增加了導管血栓的風險，同時由于化療患者嘔吐時，其PICC管道內(nèi)壓力持續(xù)增加，與靜脈回流方向相反，從而產(chǎn)生靜脈血流“旋渦”，長時間易引起PICC輸液不暢，也可增加PICC深靜脈血栓的風險[9]。此外，由于PICC存在外置導管，PICC置管成功后，由于穿刺點皮膚未完全愈合，穿刺點易滲血，導管由于軀體活動、體質(zhì)量變化或者在撕去導管貼膜后進行導管維護時等受外力或自身變化因素影響容易移位，進一步導致PICC導管尖端位置在體內(nèi)的改變，增加患者對留置PICC的焦慮感；而且，部分患者皮膚對導管貼膜材料過敏，當氣溫升高或患者所處環(huán)境溫度升高時PICC處皮膚分泌汗液增多，會使PICC穿刺點感染概率及管道滑脫風險增加。而VAP置管部位在鎖骨下，非治療期間沒有靜脈輸液附屬裝置，導管留置在比較粗的血流速度快的大血管處，故導管發(fā)生移位的概率較PICC低。本研究中，VAP組輸液不暢、導管堵塞及血栓形成的發(fā)生率顯著低于PICC組(P<0.05，P<0.01)，說明VAP在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于PICC。

3.2VAP組與PICC組健康促進行為比較 通過全面評估患者的健康促進行為[10]，對其進行具有針對性的認知教育，一方面，可以幫助患者深入了解乳腺癌相關知識，進而克服不良情緒，提高治療信心；另一方面，可以使患者為了維護或促進健康，達到自我滿足、自我實現(xiàn)而采取主動的健康行為。本研究通過比較不同置管方式患者的健康促進行為發(fā)現(xiàn)，除營養(yǎng)維度外，VAP組其他5個維度及總分顯著高于PICC組(均P<0.01)。首先，由于乳腺癌手術中淋巴結清掃而導致患側淋巴循環(huán)回流障礙是最常見的術后并發(fā)癥之一，所以PICC置管患者一般都會限制其肢體活動，導致患者生活質(zhì)量不高。其次，由于PICC置管一般較長，而乳腺癌術后化療患者的治療周期較長，造成靜脈炎、靜脈血栓以及導管移位等并發(fā)癥的概率大大增加[11]，從而導致患者維護次數(shù)及耗時均增加，加重了患者的心理負擔。再次，由于PICC置管后，PICC外置導管難以隱藏，影響患者穿著及社交，使得患者長期處于擔心狀態(tài)，沒有勇氣繼續(xù)實現(xiàn)自我價值，對自我認可程度低，甚至導致長期脫離工作崗位[12]。相對而言，由于VAP置管的位置不受手術部位的影響，置管長度較短導致并發(fā)癥發(fā)生的概率降低，并且完全包裹在皮下，置管基本處于隱匿狀態(tài)，使得患者在面對人際關系及壓力調(diào)節(jié)上明顯優(yōu)于PICC組[13]。本研究通過對可能影響患者健康促進行為的相關因素進行分層分析，結果顯示，在控制了年齡等一般資料對健康促進行為的影響后，調(diào)整R2由59.0%提升至71.9%，說明置管方式對健康促進行為的影響較大。

綜上所述，醫(yī)護人員在考慮深靜脈置管時，在條件和技術的允許下，應該優(yōu)先考慮VAP置管方式。而對于PICC置管的患者，護理人員應在置管前，通過正確的宣教激發(fā)其自主地去了解與認識PICC導管相關知識，加強其健康責任感。在置管后，通過評估患者心理狀態(tài)，幫助其建立良好的自我價值觀，讓患者理解并正確面對并發(fā)癥的處理，消除患者的恐懼與焦慮感，從而更好地適應工作與生活，保證化療的順利進行，有利于疾病的恢復。