汪立

產后抑郁即產婦產褥期出現(xiàn)的以抑郁為主的短暫情感紊亂，主要表現(xiàn)為持續(xù)的情緒低落、自我評價降低、對生活缺乏信心、高度警覺等[1-2]。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變，臨床越來越重視心理疾病患者因精神-心理障礙而引發(fā)的社會心理應激反應的軀體化癥狀。產后抑郁若未及時發(fā)現(xiàn)并予以治療，存在性功能障礙、自傷、傷害嬰兒甚至自殺的風險，對母嬰健康和產婦家庭造成嚴重的負面影響[3-4]。據報道，國內產后抑郁癥發(fā)生率高達14.7%[5]。初產婦因首次分娩大多產前緊張焦慮，產程時間較經產婦長以及產后情緒更加脆弱敏感，導致初產婦產后抑郁發(fā)生率可能更高。本研究使用Logistic回歸篩選抑郁危險因素，在危險因素基礎上建立列線圖預測模型，旨在為臨床及早識別高危產婦和采取相關預防措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～12月于我院分娩并進行產后隨訪的初產婦為對象。納入標準：年齡≥18歲；初產婦；臨床資料完整；可理解相關量表內容，配合完成量表填寫；知情同意并簽署知情同意書。排除標準：有精神病史；有認知功能和溝通障礙；嚴重心、肺、肝、腎功能不全；產前抑郁；合并其他影響心身類疾病，如慢性蕁麻疹、神經性皮炎、甲狀腺功能亢進、偏頭痛、肌肉酸痛、類風濕關節(jié)炎、睡眠障礙、惡性腫瘤等。本次研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①人口學資料及臨床資料。包括年齡、孕次、文化程度、夫妻感情、居住條件、家庭月收入、生育險、分娩方式、妊娠結局(以流產、死胎、死產、宮內生長遲緩、發(fā)育異常等未產生外觀和功能正常子代的妊娠結果界定為不良，以正常子代結局界定為正常)、新生兒性別、產后睡眠狀況(以產后每日平均睡眠時間<6 h界定為不良，≥6 h為正常)和產后親友關系等。②采用愛丁堡產后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[6]和Zung抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[7]共同評估所有產婦有無抑郁障礙。EPDS量表共包括10個條目，每個條目的描述分為4級，按逐條癥狀嚴重程度從無到極重分別賦值0～3分，以總分為9分作為篩查產后抑郁癥患者的臨界值，分值越小越好。SDS量表共20個條目，正向計分題選項A～D分別賦值1～4分，反向題選項A～D分別賦值4～1分，將各項總分×1.25得標準分，標準分分界值為50分，<50分為無抑郁，≥50分為有抑郁障礙。以產婦同時符合EPDS和SDS量表中的抑郁標準判定為產后抑郁。

1.2.2調查方法 于產后第6周進行產后診視時實施調查。采用統(tǒng)一指導語，產婦當場填寫后回收。發(fā)出問卷264份，回收有效問卷264份，有效回收率100%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。應用Logistic回歸模型確定獨立危險因素，將篩選出的獨立危險因素引入R3.5.3軟件包，應用rms程序包建立列線圖預測模型。同時應用caret程序包進行Bootstrap法做內部驗證，采用rms程序包計算一致性指數(C-index)。采用ROCR及rms程序包作ROC曲線。

2 結果

2.1產后抑郁的單因素分析 共納入264例初產婦，年齡18～40(26.7±2.8)歲。檢出產后抑郁49例(18.56%)，未發(fā)生抑郁215例(81.44%)。不同年齡、家庭月收入、生育險、分娩方式及新生兒性別的初產婦抑郁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而不同孕次、文化程度、夫妻感情、居住條件、妊娠結局、產后睡眠狀況和產后親友關系的初產婦產后抑郁發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表1。

2.2初產婦產后抑郁的多因素Logistic回歸分析結果 以初產婦產后發(fā)生抑郁情況為因變量(無=0，有=1)，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的7個項目為自變量進行多元Logistic回歸分析。結果見表2。

2.3預測初產婦產后抑郁的列線圖風險模型的建立 本研究基于孕次≥3次、文化程度低、夫妻感情不和睦、居住條件不滿意、妊娠結局不良、產后睡眠不良及產后親友關系不融洽這7項初產婦產后抑郁的獨立危險因素，建立預測初產婦產后抑郁的列線圖模型，見圖1。并對該模型進行驗證，H-L偏差度檢測結果(χ2=5.148，P=0.479)顯示預測值同實測值無顯著差異，趨勢基本一致。同時使用Bootstrap內部驗證法對該列線圖模型進行驗證，C-index指數越接近于1說明列線圖的預測能力越準確，本研究為0.815(95%CI0.781～0.849)，說明此次列線圖模型具有良好的預測能力、精準度和區(qū)分度。

3 討論

據報道，產后抑郁癥每年影響近60萬美國婦女，且發(fā)病率有持續(xù)上升趨勢[8]，臨床癥狀主要包括樂趣喪失、興趣缺乏和情緒低落等，患者時常會感到悲觀、無助和絕望[9]。產后抑郁會導致產婦生活能力和質量嚴重下降，家庭經濟負擔加重，甚至會出現(xiàn)家庭破裂、自傷、自殺等社會不良現(xiàn)象[10]。同時，產后抑郁還可能導致母嬰連接出現(xiàn)障礙，產婦忽視嬰兒的交流信號或對嬰兒健康高度警覺會導致新生兒緊張疲憊，動作發(fā)展不良。后期，幼兒由于身心發(fā)育受到嚴重的負面影響，更容易出現(xiàn)行為障礙、認知能力低下，社會適應能力低[11-12]。因此，產后抑郁已逐漸成為產科研究關注的焦點。

表1 初產婦產后抑郁的單因素分析 例

表2 初產婦產后抑郁的多因素Logistic回歸分析結果

產后抑郁的發(fā)病機制較復雜，一般認為是多方面的，以產后神經內分泌變化和社會心理因素為主：①初產婦在妊娠和分娩過程中內分泌環(huán)境急劇變化。妊娠期間產婦的雌激素和孕激素長期保持較高水平，分娩后激素突然撤退，會對產婦性腺機能和下丘腦功能產生負面影響，易引發(fā)產后抑郁[13]。②社會心理因素主要包括缺乏良好的社會支持系統(tǒng)、缺乏孕期健康教育、負性生活事件、人格脆弱或神經質特點等，尤其是缺乏經驗的初產婦，不適應分娩疼痛留下的心理陰影和角色轉換帶來的壓力，易產生較大的情緒波動，長期陷入壓抑、焦慮、緊張的不良情緒，從而更易誘發(fā)抑郁癥[14]。

圖1 預測初產婦產后抑郁的列線圖風險模型

本次研究中初產婦產后抑郁癥發(fā)生率為18.56%。認識產后抑郁的高危因素是制定和實施相關防治措施的基礎。據報道，產婦發(fā)生產后抑郁的危險因素較多[15]，本次研究通過單因素和多因素Logistic回歸分析結果表明：孕次≥3次、文化程度低、夫妻感情不和睦、居住條件不滿意、妊娠結局不良、產后睡眠不良及產后親友關系不融洽是初產婦產后發(fā)生抑郁的獨立危險因素。孕次≥3次的初產婦一般經歷過子宮頸擴張，導致其潛伏期和第一產程的時間較子宮頸擴張極慢的單孕次初產婦明顯縮短，由于產程過快，產婦往往因思想準備不充分導致對分娩缺乏自信，異常緊張。同時，多孕次產婦因存在自然或人工流產史，產后會更加珍視新生兒，但往往又由于缺乏經驗擔心自身無法照顧好嬰兒，對嬰兒的健康過分焦慮，導致情緒高度警覺、心理壓力過大而產生自責和自卑感[16]。文化程度較低的產婦對初次分娩和育兒認知水平不足，交流圈和信息面較窄，遇到問題時容易產生高度緊張、焦慮自卑的情緒，且難以從其他渠道重拾信心，更易誘發(fā)抑郁。而文化程度較高的產婦善于從網絡、書籍和他人經驗中汲取大量有益的信息，對分娩和育兒有一定的心理準備，同時良好的信息支撐有助于產婦緩沖和排解壓力。分娩和育兒是家庭成員的共同責任，丈夫及親友對產婦在精神和物質方面的支持對產婦保持身心健康至關重要，夫妻不和或親友相處不融洽等負性生活事件是產后抑郁癥的促發(fā)因素，與有關研究報道一致[17]。不良妊娠結局和失眠會導致產婦產生自責、愧疚、苦惱等負面情緒，也是產后發(fā)生抑郁癥的高危因素，與Chung等[18]報道一致。

列線圖是一種在多因素回歸分析基礎上同時將多個預測指標整合后再使用帶有刻度的線段繪制在同一平面上的圖形[19]。本研究將篩選出的7項獨立危險因素進行整合建立可視化的列線圖模型，經驗證C-index指數為0.815(95%CI0.781～0.849)，C-index指數>0.70代表預測模型的區(qū)分度可被接受。校準曲線顯示產后發(fā)生抑郁癥的預測值同實際值之間無顯著差異，說明該列線圖預測操作系統(tǒng)具有良好的準確性。根據本次列線圖，臨床可將各自變量線段端點向頂部的評分標準線段做垂直線，得到對應的分值，如孕次≥3次為100分，文化程度中學以上為0分，再將產婦各變量的評分值相加得出總分，在下方的總分線段上找出對應的值并向下再做垂直線，即得到初產婦產后抑郁的風險概率值。臨床人員應對合并多項危險因素的產婦予以高度重視，對高危產婦加強孕期保健，于產前進行健康宣教以緩解其緊張恐懼的情緒。護理人員應對產婦進行切實可行的心理護理，耐心傾聽其訴說，指導母乳喂養(yǎng)，以積極樂觀的心態(tài)感染她們。同時對抑郁產婦進行個體化心理疏導，可采取轉移療法減輕其不良情緒，并采取家庭干預的方式以保障產婦獲得足夠的社會支持。

綜上所述，孕次≥3次、文化程度低、夫妻感情不和睦、居住條件不滿意、妊娠結局不良、產后睡眠不良及產后親友關系不融洽是初產婦產后抑郁的獨立危險因素。筆者建立的列線圖預測模型可有效預測初產婦產后抑郁的發(fā)生，有利于臨床人員甄別高危人群和制定相關防治措施，從而最大限度地降低初產婦產后發(fā)生抑郁的概率。本研究不足之處在于產婦均來自單中心，為避免潛在的選擇偏差過大尚需要多中心、前瞻性研究予以進一步驗證。同時此次樣本量有限，納入模型的危險因素較少，故需要納入更大的樣本量及更多公認的影響因子以改進模型的預測效能。