汪立

產(chǎn)后抑郁即產(chǎn)婦產(chǎn)褥期出現(xiàn)的以抑郁為主的短暫情感紊亂，主要表現(xiàn)為持續(xù)的情緒低落、自我評(píng)價(jià)降低、對(duì)生活缺乏信心、高度警覺(jué)等[1-2]。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床越來(lái)越重視心理疾病患者因精神-心理障礙而引發(fā)的社會(huì)心理應(yīng)激反應(yīng)的軀體化癥狀。產(chǎn)后抑郁若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以治療，存在性功能障礙、自傷、傷害嬰兒甚至自殺的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母嬰健康和產(chǎn)婦家庭造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[3-4]。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率高達(dá)14.7%[5]。初產(chǎn)婦因首次分娩大多產(chǎn)前緊張焦慮，產(chǎn)程時(shí)間較經(jīng)產(chǎn)婦長(zhǎng)以及產(chǎn)后情緒更加脆弱敏感，導(dǎo)致初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率可能更高。本研究使用Logistic回歸篩選抑郁危險(xiǎn)因素，在危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上建立列線圖預(yù)測(cè)模型，旨在為臨床及早識(shí)別高危產(chǎn)婦和采取相關(guān)預(yù)防措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～12月于我院分娩并進(jìn)行產(chǎn)后隨訪的初產(chǎn)婦為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；初產(chǎn)婦；臨床資料完整；可理解相關(guān)量表內(nèi)容，配合完成量表填寫(xiě)；知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史；有認(rèn)知功能和溝通障礙；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；產(chǎn)前抑郁；合并其他影響心身類(lèi)疾病，如慢性蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、偏頭痛、肌肉酸痛、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、睡眠障礙、惡性腫瘤等。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①人口學(xué)資料及臨床資料。包括年齡、孕次、文化程度、夫妻感情、居住條件、家庭月收入、生育險(xiǎn)、分娩方式、妊娠結(jié)局(以流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、發(fā)育異常等未產(chǎn)生外觀和功能正常子代的妊娠結(jié)果界定為不良，以正常子代結(jié)局界定為正常)、新生兒性別、產(chǎn)后睡眠狀況(以產(chǎn)后每日平均睡眠時(shí)間<6 h界定為不良，≥6 h為正常)和產(chǎn)后親友關(guān)系等。②采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[6]和Zung抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[7]共同評(píng)估所有產(chǎn)婦有無(wú)抑郁障礙。EPDS量表共包括10個(gè)條目，每個(gè)條目的描述分為4級(jí)，按逐條癥狀嚴(yán)重程度從無(wú)到極重分別賦值0～3分，以總分為9分作為篩查產(chǎn)后抑郁癥患者的臨界值，分值越小越好。SDS量表共20個(gè)條目，正向計(jì)分題選項(xiàng)A～D分別賦值1～4分，反向題選項(xiàng)A～D分別賦值4～1分，將各項(xiàng)總分×1.25得標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分，<50分為無(wú)抑郁，≥50分為有抑郁障礙。以產(chǎn)婦同時(shí)符合EPDS和SDS量表中的抑郁標(biāo)準(zhǔn)判定為產(chǎn)后抑郁。

1.2.2調(diào)查方法 于產(chǎn)后第6周進(jìn)行產(chǎn)后診視時(shí)實(shí)施調(diào)查。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，產(chǎn)婦當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)后回收。發(fā)出問(wèn)卷264份，回收有效問(wèn)卷264份，有效回收率100%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。應(yīng)用Logistic回歸模型確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素引入R3.5.3軟件包，應(yīng)用rms程序包建立列線圖預(yù)測(cè)模型。同時(shí)應(yīng)用caret程序包進(jìn)行Bootstrap法做內(nèi)部驗(yàn)證，采用rms程序包計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)。采用ROCR及rms程序包作ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)后抑郁的單因素分析 共納入264例初產(chǎn)婦，年齡18～40(26.7±2.8)歲。檢出產(chǎn)后抑郁49例(18.56%)，未發(fā)生抑郁215例(81.44%)。不同年齡、家庭月收入、生育險(xiǎn)、分娩方式及新生兒性別的初產(chǎn)婦抑郁發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而不同孕次、文化程度、夫妻感情、居住條件、妊娠結(jié)局、產(chǎn)后睡眠狀況和產(chǎn)后親友關(guān)系的初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生抑郁情況為因變量(無(wú)=0，有=1)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3預(yù)測(cè)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立 本研究基于孕次≥3次、文化程度低、夫妻感情不和睦、居住條件不滿意、妊娠結(jié)局不良、產(chǎn)后睡眠不良及產(chǎn)后親友關(guān)系不融洽這7項(xiàng)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的列線圖模型，見(jiàn)圖1。并對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證，H-L偏差度檢測(cè)結(jié)果(χ2=5.148，P=0.479)顯示預(yù)測(cè)值同實(shí)測(cè)值無(wú)顯著差異，趨勢(shì)基本一致。同時(shí)使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法對(duì)該列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，C-index指數(shù)越接近于1說(shuō)明列線圖的預(yù)測(cè)能力越準(zhǔn)確，本研究為0.815(95%CI0.781～0.849)，說(shuō)明此次列線圖模型具有良好的預(yù)測(cè)能力、精準(zhǔn)度和區(qū)分度。

3 討論

據(jù)報(bào)道，產(chǎn)后抑郁癥每年影響近60萬(wàn)美國(guó)婦女，且發(fā)病率有持續(xù)上升趨勢(shì)[8]，臨床癥狀主要包括樂(lè)趣喪失、興趣缺乏和情緒低落等，患者時(shí)常會(huì)感到悲觀、無(wú)助和絕望[9]。產(chǎn)后抑郁會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦生活能力和質(zhì)量嚴(yán)重下降，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，甚至?xí)霈F(xiàn)家庭破裂、自傷、自殺等社會(huì)不良現(xiàn)象[10]。同時(shí)，產(chǎn)后抑郁還可能導(dǎo)致母嬰連接出現(xiàn)障礙，產(chǎn)婦忽視嬰兒的交流信號(hào)或?qū)雰航】蹈叨染X(jué)會(huì)導(dǎo)致新生兒緊張疲憊，動(dòng)作發(fā)展不良。后期，幼兒由于身心發(fā)育受到嚴(yán)重的負(fù)面影響，更容易出現(xiàn)行為障礙、認(rèn)知能力低下，社會(huì)適應(yīng)能力低[11-12]。因此，產(chǎn)后抑郁已逐漸成為產(chǎn)科研究關(guān)注的焦點(diǎn)。

表1 初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的單因素分析 例

表2 初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

產(chǎn)后抑郁的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，一般認(rèn)為是多方面的，以產(chǎn)后神經(jīng)內(nèi)分泌變化和社會(huì)心理因素為主：①初產(chǎn)婦在妊娠和分娩過(guò)程中內(nèi)分泌環(huán)境急劇變化。妊娠期間產(chǎn)婦的雌激素和孕激素長(zhǎng)期保持較高水平，分娩后激素突然撤退，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦性腺機(jī)能和下丘腦功能產(chǎn)生負(fù)面影響，易引發(fā)產(chǎn)后抑郁[13]。②社會(huì)心理因素主要包括缺乏良好的社會(huì)支持系統(tǒng)、缺乏孕期健康教育、負(fù)性生活事件、人格脆弱或神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)等，尤其是缺乏經(jīng)驗(yàn)的初產(chǎn)婦，不適應(yīng)分娩疼痛留下的心理陰影和角色轉(zhuǎn)換帶來(lái)的壓力，易產(chǎn)生較大的情緒波動(dòng)，長(zhǎng)期陷入壓抑、焦慮、緊張的不良情緒，從而更易誘發(fā)抑郁癥[14]。

圖1 預(yù)測(cè)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型

本次研究中初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率為18.56%。認(rèn)識(shí)產(chǎn)后抑郁的高危因素是制定和實(shí)施相關(guān)防治措施的基礎(chǔ)。據(jù)報(bào)道，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素較多[15]，本次研究通過(guò)單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明：孕次≥3次、文化程度低、夫妻感情不和睦、居住條件不滿意、妊娠結(jié)局不良、產(chǎn)后睡眠不良及產(chǎn)后親友關(guān)系不融洽是初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。孕次≥3次的初產(chǎn)婦一般經(jīng)歷過(guò)子宮頸擴(kuò)張，導(dǎo)致其潛伏期和第一產(chǎn)程的時(shí)間較子宮頸擴(kuò)張極慢的單孕次初產(chǎn)婦明顯縮短，由于產(chǎn)程過(guò)快，產(chǎn)婦往往因思想準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致對(duì)分娩缺乏自信，異常緊張。同時(shí)，多孕次產(chǎn)婦因存在自然或人工流產(chǎn)史，產(chǎn)后會(huì)更加珍視新生兒，但往往又由于缺乏經(jīng)驗(yàn)擔(dān)心自身無(wú)法照顧好嬰兒，對(duì)嬰兒的健康過(guò)分焦慮，導(dǎo)致情緒高度警覺(jué)、心理壓力過(guò)大而產(chǎn)生自責(zé)和自卑感[16]。文化程度較低的產(chǎn)婦對(duì)初次分娩和育兒認(rèn)知水平不足，交流圈和信息面較窄，遇到問(wèn)題時(shí)容易產(chǎn)生高度緊張、焦慮自卑的情緒，且難以從其他渠道重拾信心，更易誘發(fā)抑郁。而文化程度較高的產(chǎn)婦善于從網(wǎng)絡(luò)、書(shū)籍和他人經(jīng)驗(yàn)中汲取大量有益的信息，對(duì)分娩和育兒有一定的心理準(zhǔn)備，同時(shí)良好的信息支撐有助于產(chǎn)婦緩沖和排解壓力。分娩和育兒是家庭成員的共同責(zé)任，丈夫及親友對(duì)產(chǎn)婦在精神和物質(zhì)方面的支持對(duì)產(chǎn)婦保持身心健康至關(guān)重要，夫妻不和或親友相處不融洽等負(fù)性生活事件是產(chǎn)后抑郁癥的促發(fā)因素，與有關(guān)研究報(bào)道一致[17]。不良妊娠結(jié)局和失眠會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生自責(zé)、愧疚、苦惱等負(fù)面情緒，也是產(chǎn)后發(fā)生抑郁癥的高危因素，與Chung等[18]報(bào)道一致。

列線圖是一種在多因素回歸分析基礎(chǔ)上同時(shí)將多個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)整合后再使用帶有刻度的線段繪制在同一平面上的圖形[19]。本研究將篩選出的7項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行整合建立可視化的列線圖模型，經(jīng)驗(yàn)證C-index指數(shù)為0.815(95%CI0.781～0.849)，C-index指數(shù)>0.70代表預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度可被接受。校準(zhǔn)曲線顯示產(chǎn)后發(fā)生抑郁癥的預(yù)測(cè)值同實(shí)際值之間無(wú)顯著差異，說(shuō)明該列線圖預(yù)測(cè)操作系統(tǒng)具有良好的準(zhǔn)確性。根據(jù)本次列線圖，臨床可將各自變量線段端點(diǎn)向頂部的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)線段做垂直線，得到對(duì)應(yīng)的分值，如孕次≥3次為100分，文化程度中學(xué)以上為0分，再將產(chǎn)婦各變量的評(píng)分值相加得出總分，在下方的總分線段上找出對(duì)應(yīng)的值并向下再做垂直線，即得到初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)概率值。臨床人員應(yīng)對(duì)合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦予以高度重視，對(duì)高危產(chǎn)婦加強(qiáng)孕期保健，于產(chǎn)前進(jìn)行健康宣教以緩解其緊張恐懼的情緒。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行切實(shí)可行的心理護(hù)理，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，以積極樂(lè)觀的心態(tài)感染她們。同時(shí)對(duì)抑郁產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)體化心理疏導(dǎo)，可采取轉(zhuǎn)移療法減輕其不良情緒，并采取家庭干預(yù)的方式以保障產(chǎn)婦獲得足夠的社會(huì)支持。

綜上所述，孕次≥3次、文化程度低、夫妻感情不和睦、居住條件不滿意、妊娠結(jié)局不良、產(chǎn)后睡眠不良及產(chǎn)后親友關(guān)系不融洽是初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者建立的列線圖預(yù)測(cè)模型可有效預(yù)測(cè)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，有利于臨床人員甄別高危人群和制定相關(guān)防治措施，從而最大限度地降低初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生抑郁的概率。本研究不足之處在于產(chǎn)婦均來(lái)自單中心，為避免潛在的選擇偏差過(guò)大尚需要多中心、前瞻性研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)此次樣本量有限，納入模型的危險(xiǎn)因素較少，故需要納入更大的樣本量及更多公認(rèn)的影響因子以改進(jìn)模型的預(yù)測(cè)效能。