賀芳，劉會，曹蕾，張喆，溫秀蘭，李玲玉

我國每年出生約150萬早產(chǎn)兒，占全球早產(chǎn)兒總數(shù)的十分之一以上[1]。早產(chǎn)兒住院期間遭受各種疼痛刺激，包括動靜脈穿刺、腰椎穿刺、插尿管、插胃管以及氣管插管等。據(jù)文獻(xiàn)報道，住院期間，每例早產(chǎn)兒平均遭受100次疼痛操作[2]。胎兒在孕30周時感覺神經(jīng)(包含疼痛神經(jīng))就已經(jīng)開始發(fā)育，而其皮膚痛覺受體的密度與成年人非常相似，神經(jīng)纖維通路之間的接合點也已經(jīng)非常完整，不論是足月兒還是早產(chǎn)兒，出生后就具備了感受疼痛的能力[3]。疼痛導(dǎo)致早產(chǎn)兒代謝增加、灌注減少、呼吸和免疫改變、耗氧量增加等近期不良影響。還會對發(fā)育中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，引發(fā)一系列遠(yuǎn)期不良影響，包括發(fā)育遲緩、情感紊亂以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久損傷等[3-4]。目前醫(yī)學(xué)界已達(dá)成共識，對早產(chǎn)兒的疼痛應(yīng)該給予處理，其中非營養(yǎng)性吸吮和口服25%葡萄糖水是目前應(yīng)用最廣泛的非藥物鎮(zhèn)痛方法[3]。目前對于這2種方法鎮(zhèn)痛效果的研究局限于疼痛評估量表得分的比較，缺乏客觀性研究。由于新生兒無法報告疼痛，近年來在評估疼痛反應(yīng)的嚴(yán)重程度以及確定各種藥物和非藥物干預(yù)措施的鎮(zhèn)痛效果方面，使用生物標(biāo)志物作為疼痛反應(yīng)的替代品成為熱點[5]。本研究對早產(chǎn)兒足跟釆血時用非營養(yǎng)性吸吮、口服25%葡萄糖及兩者聯(lián)合方式進(jìn)行干預(yù)，旨在比較不同干預(yù)方法對早產(chǎn)兒穿刺采血時的疼痛、唾液兒茶酚胺和皮質(zhì)醇濃度的影響，探討減輕早產(chǎn)兒足跟釆血疼痛刺激的有效方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選擇2019年11月26日至12月25日入住廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≤36+6周；出生1～28 d；1 min、5 min、10 min Apgar評分>6分；因診療需要足跟采血；父母知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦室周圍白質(zhì)化，肺動脈高壓活躍期和使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物者，新生兒缺血缺氧性腦病，嚴(yán)重感染已經(jīng)在用升壓藥，母親產(chǎn)前使用阿片類藥物。共納入30例早產(chǎn)兒，男16例，女14例；順產(chǎn)10例，剖宮產(chǎn)20例；出生體質(zhì)量1 545～2 510 g；胎齡31+6～36周；日齡1～3 d。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，家長簽署知情同意書，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒使用N-of-1[6]方式進(jìn)行試驗設(shè)計，30例早產(chǎn)兒連續(xù)4 d，每天1次進(jìn)行醫(yī)療所需足跟釆血，每次隨機抽取1種鎮(zhèn)痛方式。在足跟采血前2 min分別采取以下干預(yù)措施：A法為安慰奶嘴吸吮(非營養(yǎng)性吸吮)，B法為口服25%葡萄糖水(用5 mL注射器將25%葡萄糖水0.5 mL/kg注入舌尖)，C法為安慰奶嘴+口服25%葡萄糖水(用5 mL注射器將25%葡萄糖水0.5 mL/kg注入安慰奶嘴內(nèi))，D法為口服滅菌注射用水(用5 mL注射器將滅菌注射用水0.5 mL/kg注入舌尖)。固定1名采血護士對所有研究對象進(jìn)行采血操作。

1.2.2評價方法 比較四種方法足跟采血前20 min，采血時，采血后5 min、10 min、20 min疼痛評分、兒茶酚胺和皮質(zhì)醇濃度。操作全過程由另1名護士用錄像錄制患兒面部表情、肢體動作和心電監(jiān)護儀數(shù)據(jù)。由固定的疼痛評估護士(不明確分組情況)通過觀看錄像用修訂版早產(chǎn)兒疼痛量表(Premature Infant Pain Profile-Revised，PIPP-R)[7]進(jìn)行疼痛評分。PIPP-R用于評估早產(chǎn)兒急性疼痛，為多維疼痛評估工具，包括7個條目，其中行為3項(面部動作：皺眉、擠眼、鼻唇溝加深)，生理2項(心率和氧飽和度)，情境2項(胎齡和行為狀態(tài))，每個條目0～3分，總分21分，可行性和實用性較好[7-8]。2018年，PIPP-R由Huang等[9]翻譯成中文，并進(jìn)行了信效度驗證。分?jǐn)?shù)越高，疼痛強度越高。另由專人在疼痛刺激前20 min，疼痛刺激時，疼痛刺激后5 min、10 min、20 min用咽拭子取早產(chǎn)兒唾液皮質(zhì)醇和兒茶酚胺。采樣方法：用一次性采樣拭子在患兒口腔頰黏膜(口腔內(nèi)兩側(cè)臉頰)上輕壓并轉(zhuǎn)動拭子3～5圈，將拭子放入采樣管立即送檢。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，對符合偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(P25，P75)描述。組間比較采用FriedmanM秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1足跟采血前后四種干預(yù)方法疼痛得分比較 見表1。

2.2足跟采血前后四種干預(yù)方法唾液兒茶酚胺濃度比較 見表2。

2.3足跟采血前后四種干預(yù)方法唾液皮質(zhì)醇濃度比較 見表3。

表1 足跟采血前后四種干預(yù)方法疼痛得分比較 分，M(P25，P75)

表2 足跟采血前后四種干預(yù)方法唾液兒茶酚胺濃度比較 ng/mL，M(P25，P75)

表3 足跟采血前后四種干預(yù)方法唾液皮質(zhì)醇濃度比較 pg/mL，M(P25，P75)

3 討論

3.13種干預(yù)方法均能有效降低早產(chǎn)兒足跟采血時疼痛 非營養(yǎng)性吸吮是指在嬰兒口中放置安慰奶嘴以增加其吸吮動作，可通過刺激口腔觸覺受體提高疼痛閾值，促進(jìn)5-羥色胺的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。有報道指出，當(dāng)吸吮頻率達(dá)到30次/min，非營養(yǎng)性吸吮即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。非營養(yǎng)性吸吮簡便易行，無不良反應(yīng)。口服葡萄糖水是國外應(yīng)用最廣泛的非藥物鎮(zhèn)痛法之一，其機制可能是通過甜味覺刺激內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，在口服后2 min鎮(zhèn)痛效果最強，常用濃度為20%～30%[10]。研究顯示，非營養(yǎng)性吸吮[11]、口服葡萄糖水[12]均能能夠明顯緩解患兒靜脈穿刺時疼痛，非營養(yǎng)性吸吮似乎比口服葡萄糖更有效[13-14]。一項Meta分析結(jié)果顯示，≥2種不同鎮(zhèn)痛措施的組合比單獨使用1種鎮(zhèn)痛措施效果更好[15]。Mekkaoui等[16]將125例28～41周靜脈采血新生兒分為五組，分別為非營養(yǎng)性吸吮、口服30%葡萄糖水2 mL、非營養(yǎng)性吸吮+30%葡萄糖水2 mL、非營養(yǎng)性吸吮+30%葡萄糖水2 mL+配方奶2 mL、配方奶組2 mL，結(jié)果表明≥2種干預(yù)措施組比單獨干預(yù)措施組疼痛得分更低。

與以上研究相比，本研究在足跟采血疼痛刺激時，非營養(yǎng)性吸吮組、非營養(yǎng)性吸吮+25%葡萄糖水組疼痛得分中位數(shù)均為6.00分，25%葡萄糖水組疼痛得分中位數(shù)為6.50分，滅菌注射用水組疼痛得分中位數(shù)為8.00分，表明非營養(yǎng)性吸吮、25%葡萄糖或者2者聯(lián)合的干預(yù)方式均能緩解早產(chǎn)兒足跟采血疼痛，非營養(yǎng)性吸吮可能比25%葡萄糖水鎮(zhèn)痛效果更好，非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合25%葡萄糖水的干預(yù)效果并不優(yōu)于單獨的干預(yù)方案，可能與樣本量少有關(guān)。

3.23種干預(yù)方法對早產(chǎn)兒足跟采血刺激前、中、后唾液兒茶酚胺和皮質(zhì)醇濃度無顯著影響 由于嬰兒無法報告疼痛，因此在評估疼痛反應(yīng)的嚴(yán)重程度以及確定各種藥物和非藥物干預(yù)措施的鎮(zhèn)痛效果方面，使用生物標(biāo)志物作為疼痛反應(yīng)的替代品很重要[5]。新生兒具有良好的內(nèi)分泌系統(tǒng)，在受到疼痛刺激時(尤其是手術(shù)后)可釋放兒茶酚胺和皮質(zhì)醇，從而產(chǎn)生各種生理生化改變[5，17]。兒茶酚胺包括去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺，可從唾液中檢出[18]。新生兒唾液皮質(zhì)醇水平與血漿皮質(zhì)醇水平呈線性相關(guān)，可作為血漿皮質(zhì)醇的替代指標(biāo)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然非營養(yǎng)性吸吮、25%葡萄糖水，或者兩者結(jié)合的干預(yù)方式能有效降低早產(chǎn)兒足跟采血時的疼痛得分，但與唾液兒茶酚胺濃度無相關(guān)性，與有關(guān)研究結(jié)果相似[20-21]。說明足跟采血疼痛刺激可能并不影響早產(chǎn)兒兒茶酚胺分泌水平，也可能與疼痛刺激后20 min內(nèi)兒茶酚胺分泌尚未到達(dá)峰值有關(guān)。

4 小結(jié)

非營養(yǎng)性吸吮、口服25%葡萄糖水或兩者結(jié)合的方式均能降低早產(chǎn)兒足跟采血時疼痛，但對唾液皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的分泌無顯著影響。本研究的不足之處在于為單中心NICU的干預(yù)性研究，且僅測量了早產(chǎn)兒足跟采血一種疼痛刺激，對其他疼痛刺激未進(jìn)行測量。研究對象胎齡較大，未對胎齡≤32周的早產(chǎn)兒進(jìn)行研究。今后將進(jìn)行多中心、小胎齡的早產(chǎn)兒疼痛干預(yù)研究。